Nietrzymanie gazów i stolca jest to mimowolne wypróżnianie się w nieodpowiednim miejscu i czasie. Szacuje się, że problem dotyka ok. 2-7 % populacji.  Dotyczy on przede wszystkim kobiet, co wynika z różnic w budowie anatomicznej miednicy między kobietami, a mężczyznami oraz z występowania uszkodzeń okołoporodowych, które stanowią najczęstszą przyczynę nietrzymania gazów i stolca. Jest to bardzo wstydliwe i krępujące zaburzenie, wpływające w dużej mierze na jakość życia dotkniętych nim osób.  Wiele z nich unika rozmowy na ten temat. Nietrzymanie gazów i stolca może doprowadzić do wystąpienia podrażnień, zakażeń okolicy odbytu oraz istotnych zaburzeń psychologicznych. 

Mechanizm trzymania stolca

Jedną z podstawowych czynności fizjologicznych stanowi defekacja czyli wydalanie.  Kontrolowana jest przez układ nerwowo-hormonalny, którego wynikiem działania jest praca mięśni zwieraczy odbytu. Dzięki występowaniu tego układu możliwy jest akt wydalania w odpowiednim czasie oraz miejscu. Struktury anatomiczne odpowiedzialne za trzymanie stolca i gazów obejmują odbytnice, kanał odbytu oraz mięśnie dna miednicy. Odbytnica to końcowy odcinek jelita grubego. Odbytnica zamknięta jest przez trwałe działanie mięśnia zwieracza wewnętrznego odbytu, którego funkcja wspierana jest przez skurcze mięśnia zwieracza zewnętrznego. W wyniku utrzymywania niższego ciśnienia w kanale odbytu zapewnia ona utrzymywanie stolca.

Warunkami trzymania i oddawania stolca są: prawidłowe stosunki anatomiczne (kąt Parksa, położenie mięśni), prawidłowe czucie w odbytnicy i odbycie, zdolność do magazynowania stolca przez  długi czas, koordynacja czynności odbytnicy oraz mięśni zwieraczy, prawidłowe napięcie mięśnia łonowo-odbytniczego, prawidłowe ukrwienie tkanek, sprawność nerwów obwodowych i ośrodkowych mechanizmów sterowania czynnością mięśni dna miednicy. 

W skład mięśni zwieraczy odbytu wchodzą: mięsień zwieracz zewnętrzny, mięsień zwieracz wewnętrzny, a także mięsień łonowo-odbytniczy. Mięsień zwieracz wewnętrzny odpowiedzialny jest w głównej mierze za trzymanie gazów i stolca płynnego, natomiast pozostałe dwa mięśnie za utrzymanie stolca stałego. Mięsień zwieracz zewnętrzny jest mięśniem zależnym od woli człowieka, w 80% odpowiada za wytwarzanie ciśnienia skurczowego w kanale odbytu.  Mięsień zwieracz wewnętrzny jest  mięśniem niezależnym od woli człowieka, który pozostaje w ciągłym napięciu. Napięcie to odpowiada za ciśnienie spoczynkowe w kanale odbytu.  Zadaniem  mięśnia zwieracza wewnętrznego jest zamknięcie kanału odbytu w sytuacjach, gdy nie odczuwamy parcia. Rozkurcza się kiedy odbytnica jest rozciągana przez stolec. Mięsień łonowo-odbytniczy jest najważniejszym mięśniem, który odpowiada za prawidłowe trzymanie gazów i stolca. Jego czynność zależna jest od woli człowieka. To jego uszkodzenie ma większy wpływ na nietrzymanie gazów i stolca niż uszkodzenie mięśnia zwieracza odbytu.

W trakcie takich czynności jak kaszel, parcie, wysiłek – wzrost ciśnienia wewnątrzbrzusznego uruchamia działanie mięśnia dźwigacza. Wyhamowuje  on działanie wzrostu ciśnienia w jamie brzucha na ściany odbytnicy. Równocześnie inne grupy mięśniowe powodują przemieszczenie odbytnicy w kierunku spojenia łonowego. Jeżeli aparat więzadłowo-mięśniowy dna miednicy jest sprawny dochodzi do zagięcia odbytnicy, co blokuje napór mas kałowych na zwieracze odbytu. I właśnie ta reakcja, a nie zaciskanie zwieraczy, jest głównym mechanizmem trzymania stolca i gazów. Aktywność skurczowa zwieraczy w spoczynku jest minimalna i rośnie tylko chwilowo: kiedy wzrasta ilość gazów, ciśnienie śródbrzuszne  ub kiedy odczuwamy parcie na stolec. W przypadku niewydolnych mechanizmów podporowych oraz przy zaburzeniach działania mięśnia łonowo- odbytniczego, niewielki wzrost ciśnienia w jamie brzusznej wymusza aktywność zwieraczy. Ich wzmożone działanie z czasem prowadzi do wyczerpania i osłabienia mechanizmów zwieraczowych. Niezwykle ważne jest również prawidłowe działanie układu nerwowego, który współdziała z układem mięśniowym. Skurcz zwieracza zewnętrznego odbytu jest uzależniony od działania nerwu sromowego, który zapewnia jego aktywną kontrolę. Problem nietrzymania stolca oraz gazów pojawia się, gdy dochodzi do uszkodzenia lub osłabienia mięśni zwieraczy odbytu, osłabienia aktywności perystaltycznej odbytnicy, częściowego jej odnerwienia, braku koordynacji mięśni dna miednicy oraz trudności z relaksacją zwieraczy. 

Nietrzymanie gazów i stolca

Nietrzymanie gazów i stolca  zostało zdefiniowane jako utrata zależnej od woli kontroli nad gazami oraz defekacją, co prowadzi do oddawania płynnego lub stałego stolca i gazów w nieodpowiednim miejscu i czasie. Objawy mogą mieć różne nasilenie – od mimowolnej, nagłej ucieczki gazów (w czasie wysiłku, kaszlu, kichania, śmiechu), brudzenia bielizny do całkowitego niekontrolowania nietrzymania zarówno stolca, jak i gazów. Jest to bardzo wstydliwy i krępujący problem. Co ważne w ogromny sposób wpływa na jakość życia pacjenta (poczucie własnej wartości, zakłopotanie, wstyd, depresja, stany lękowe, potrzeba organizowania życia wokół łatwego dostępu do łazienki, unikanie przyjemnych zajęć). Schorzenie to może prowadzić do poważnych skutków psychologicznych oraz społecznych (izolacji społecznej, ograniczanie kontaktów towarzyskich). Może również być przyczyną wystąpienia podrażnień okolic odbytu powodując zakażenia skóry oraz powstawaniu przewlekłych trudno gojących się ran.

Nietrzymanie stolca dotyczy ok. 2 – 7 % populacji. Dysfunkcja ta obejmuje zarówno mężczyzn, jak i kobiety. Jednak zdecydowanie częściej występuje u kobiet, co wynika z różnic w budowie anatomicznej miednicy oraz z występowania uszkodzeń okołoporodowych. Uszkodzenia okołoporodowe stanowią najczęstszą przyczynę nietrzymania stolca i gazów. Niestety często są akceptowane przez młode kobiety jako naturalne osłabienie krocza po porodzie. Kobiety nie zdają sobie sprawy z problemu, wstydzą się go i nie informują lekarzy o jego występowaniu. Nasilenie dolegliwości zwiększa się wraz z wiekiem, poprzez postępujące procesy starzenia się (zaburzenia hormonalne, pogorszone ukrwienie, degeneracja tkanki łącznej i struktur nerwowych).Schorzenie występuje niejednokrotnie u starszych kobiet, u których w czasach młodości doszło do uszkodzeń okołoporodowych i dopiero po latach pojawiają się objawy, gdy dochodzi do osłabienia mięśni zwieraczy i mięśni dna miednicy. Często nietrzymanie gazów i stolca nie ogranicza się tylko do zaburzeń funkcji zwieraczy, ale towarzyszą mu również dolegliwości związane z sąsiednimi strukturami dna miednicy np. nietrzymanie moczu lub obniżenie statyki narządów miednicy. 

Nietrzymanie gazów i stolca – przyczyny

Jako przyczyny nietrzymania gazów i stolca można wymienić wszelkie stany, które prowadzą do osłabienia mięśni zwieraczy odbytu lub do uszkodzenia nerwów, które są odpowiedzialne za proces defekacji. Rzadko kiedy nietrzymanie stolca i gazów zależy tylko i wyłącznie od jednej przyczyny. Łączy się na to występowanie równocześnie kilku z nich.

Do przyczyn nietrzymania stolca  i gazów zaliczamy: 

• Wiek – najczęściej dotyczy osób starszych
• Płeć żeńska – kobiety są częściej dotknięte nietrzymaniem stolca ze względu na występowanie u nich urazów okołoporodowych oraz osłabieniem mięśni dna miednicy, związane jest to również z różnicą w budowie miednicy, krótszym kanałem odbytu oraz wpływem hormonów
• Uraz okołoporodowy:
  – uszkodzenie zwieraczy odbytu w następstwie porodu drogami natury,
  – porody zabiegowe – próżnociąg, kleszcze
  – makrosomia płodu
  – przedłużający się poród zwłaszcza II okres porodu
  – nacięcie krocza
  – pękniecie krocza
  – ułożenie odgięciowe płodu
  – znieczulenie zewnątrzoponowe
  – indukcja porodu 

• Siedzący tryb życia
• Otyłość
• Zmiany funkcjonowania organizmu spowodowane procesami starzenia się
• Przewlekła obturacyjna choroba płuc
• Palenie papierosów
• Współistnienie nietrzymania moczu i wypadania narządów miednicy mniejszej
• Zabiegi proktologiczne – wycięcie hemoroidów, wycięcie przetoki
• Dźwiganie ciężkich przedmiotów
• Nieprawidłowe funkcjonowanie  mięśni zwieraczy odbytu – ich uszkodzenie, atrofia mięśni
• Osłabienie mięśnia łonowo-odbytniczego 
• Zespół jelita drażliwego, zespół Leśniowskiego-Crohna- choroby związane z częstymi biegunkami 
• Przewlekłe zaparciami, przetrzymywanie stolca
• Zmiany neurologiczne-  uszkodzenie układu nerwowego spowodowane urazem, nowotworem lub neuropatią, zaburzenia czucia w obrębie odbytu
• Nowotwory – rak odbytnicy, macicy u kobiet
• Cukrzyca
• Stwardnienie rozsiane
• Wady rozwojowe
• Dysfunkcja mięśni dna miednicy
• Urazy mechaniczne odbytu
• Zaburzenia intelektualne

Nietrzymanie gazów i stolca – diagnostyka i leczenie

Celem diagnostyki jest przede wszystkim wykrycie przyczyn występowania dysfunkcji i wdrożeniu odpowiedniego leczenia. Rozpoznanie zaburzeń występowania nietrzymania gazów i stolca opiera  się na zebraniu szczegółowego wywiadu i wykonaniu szeregu różnych badań takich jak: badanie proktologiczne (badanie per rectum, które pozwala wstępnie określić napięcie zwieracza odbytu), badaniach czynnościowych i obrazowych. 

Leczenie nietrzymania gazów i stolca zależy w dużej mierze od przyczyn jakie zostały zdiagnozowane. Jest często wymagające i musi być dostosowane do indywidualnych potrzeb pacjenta. W zależności od przyczyny terapia polega na wprowadzeniu leczenia zachowawczego, od którego zawsze rozpoczyna się leczenie oraz leczenia chirurgicznego. 

Do leczenia zachowawczego zaliczamy: 

• zmianę diety,
• edukację dotyczącą czynności dnia codziennego , zmianę nawyków toaletowych,
• fizjoterapię (obejmującą ćwiczenia mięśni dna miednicy-  ćwiczenia rozluźniające lub wzmacniające, ćwiczenia poprawiające funkcje mięśni zwieraczy, biofeedback, mobilizację blizny po nacięciu lub pęknięciu krocza, elektrostymulację zwieraczy odbytu, zabiegi poprawiające ukrwienie, techniki terapii manualnej), 
• leki przeciwbiegunkowe,
• leczenie stanów zapalnych skóry okolicy odbytu.

Leczenie chirurgiczne zwykle wykonywane jest, gdy dochodzi do uszkodzenia zwieraczy. Najczęściej wymagają one korekty operacyjnej czyli plastyki zwieracza odbytu, a w skrajnych przypadkach konieczna jest operacja wytworzenia zwieraczy zastępczych lub wszczepienia zwieracza sztucznego. 

Nietrzymanie gazów i stolca – profilaktyka 

Aby zapobiegać nietrzymaniu gazów i stolca niezwykle ważna jest profilaktyka. Zaliczamy do niej:

• Edukację czynności dnia codziennego, w tym: dźwiganie, prawidłowe nawyki toaletowe,
• Zapobieganie zaparciom, biegunkom oraz wstrzymywaniu stolca – odpowiednia dieta,
• Utrzymanie prawidłowego funkcjonowania i sprawności mięśni dna miednicy,
• Prawidłowe prowadzenie porodu oraz prawidłowe postepowanie w porodach przedłużających się,
• Zdrowy tryb życia,
• Zapobieganie otyłości i nałogom.

Bibliografia

1. Duława J. Vademecum medycyny wewnętrznej.  PZWL Wydawnictwo Lekarskie, Warszawa: 2015 
2. Mazur – Biały A., Kołomańska-Bogucka D., Opławski M. Physiotherapy for Prevention and Treatment of Fecal Incontinence in Women—Systematic Review of Methods. Journal of Clinical Medicine 2020, 9, 3255
3. Kołodziejczak M., Kosim A., Sudoł-Szopińska I. Przyczyny, diagnostyka i leczenie poporodowych uszkodzeń zwieraczy odbytu. Ginekologia po Dyplomie 2013;15 (2): 59-65
4. Kim H. W., Shim J., Seo Y., Lee Ch. What Is Fecal Incontinence That Urologists Need to Know? Int Neurourol J. 2021 Mar; 25(1): 23–33. 
5. Ruiz N. S.  Kaiser A. Fecal incontinence – Challenges and solutions. World J Gastroenterol. 2017 Jan 7; 23(1): 11–24.