Co to jest elektrostymulacja mięśni?

Elektrostymulacja mięśni to jeden z zabiegów z zakresu szeroko pojętej fizykoterapii. Jest to sposób na pobudzenie do pracy mięśni szkieletowych, które na skutek różnych sytuacji zostały całkowicie lub częściowo odnerwione lub są jedynie osłabione. Wysyłanie impulsów elektrycznych z aparatu do elektrod (ułożonych na mięśniu) powoduje wywołanie skurczu. Elektrostymulacja mięśni znajduje swoje zastosowanie w wielu jednostkach chorobowych. Potencjalnymi pacjentami będą osoby, które nie potrafią świadomie wywołać skurczu danego mięśnia lub jest on bardzo słaby.

Celem elektrostymulacji mięśni jest:

•  Poprawa ukrwienia mięśnia poddanego zabiegowi
•  Poprawa reakcji nerwowo-mięśniowej
•  Regeneracja mięśnia na skutek powtarzalnych bodźców elektrycznych
•  Wzmacnianie mięśni bez dodatkowych obciążeń na inne układy
•  Poprawa świadomości pacjenta w zakresie lokalizacji mięśni

Terapia przy użyciu elektrostymulacji to często jedyne wyjście dla pacjentów, którzy samodzielnie nie są w stanie wygenerować odpowiedniego skurczu. Z drugiej jednak strony ta metoda fizykoterapeutyczna nie może być wyłącznym środkiem terapeutycznym do poprawy funkcjonowania pacjenta. Regularne wykonywanie elektrostymulacji mięśni w gabinecie rehabilitacji czy w domu (przy pomocy podręcznych elektrostymulatorów) prowadzi sukcesywnie do wzmocnienia danego obszaru. Po kilku tygodniach czy miesiącach osłabione wcześniej mięśnie będą mogły same wygenerować efektywny skurcz. Dlatego też kolejnym etapem terapii powinno być wprowadzenie ćwiczeń czynnych lub izometrycznych, które w lepszym stopniu wykorzystują nowe możliwości mięśni.

Wykorzystanie elektrostymulacji w terapii dna miednicy

Elektrostymulacja mięśni z powodzeniem wykorzystywana jest w terapii dysfunkcji dna miednicy. Istotną rolą tej metody fizykoterapeutycznej będzie poprawa świadomości pacjentki w aspekcie lokalizacji mięśni dna miednicy. Dużym problemem znacznego odsetka kobiet jest nieumiejętność właściwego „odnalezienia” swojego dna miednicy. Nieprawidłowe skurcze nigdy nie będą prowadziły do efektywnych ćwiczeń, a co za tym idzie do oczekiwanej poprawy jakości i komfortu życia w przypadku takich schorzeń jak nietrzymanie moczu czy obniżenie narządów miednicy mniejszej. Do przeprowadzenia elektrostymulacji mięśni dna miednicy koniecznym warunkiem jest zachowanie choćby częściowego unerwienia tego obszaru. Elektrostymulacja może odbywać się w sposób przezpochwowy, przezodbytniczy czy przezskórny.

W terapii dna miednicy przy pomocy metod elektrostymulacji wykorzystuje się prądy TENS, prądy interferencyjne czy inne impulsy stymulacyjne. Specyfika dna miednicy, a dokładniej mówiąc podział na włókna mięśniowe typu I i włókna mięśniowe typu II sugeruje, aby wykorzystywać różne częstotliwości impulsów w zależności od wyznaczonego celu. W przypadku skoncentrowanego działania na włókna wolnokurczliwe (typ I) zwykle zalecana jest częstotliwość w zakresie 10-25 Hz. Jeśli celem jest zwiększenie siły włókien szybkokurczliwych (typ II) to impulsy powinny być w zakresie częstotliwości 35-50 Hz. Jak widać zakresy są obszerne, dlatego indywidualne podejście do każdej pacjentki będzie kluczową kwestią. Natężenie prądu terapeutycznego dobiera się do subiektywnych odczuć osoby (ostrożnie należy postępować w przypadku zdiagnozowanych zaburzeń czucia powierzchownego!). Przy prądach interferencyjnych możliwe są inne kombinacje ustawienia aparatu, ponieważ pracuje się powierzchownie, a nie doodbytniczo czy dopochwowo.

Warto wspomnieć również o tzw. przezskórnej elektrostymulacji nerwu strzałkowego. Choć nie jest to elektrostymulacja mięśni, o jakiej w powyższym rozdziale jest mowa, to jest to równie skuteczny sposób na poprawę funkcji dna miednicy. Impulsy stymulacyjne oddziałują na segmenty S2-S4 rdzenia kręgowego, czyli na nerw sromowy. Unerwia on całe dno miednicy czuciowo, ale także ruchowo. Co to oznacza? Mięśnie dna miednicy mogą generować skurcze, za które odpowiada właśnie nerw sromowy. Jego pobudzenie podczas przezskórnej elektrostymulacji nerwu strzałkowego wpływa na poprawę tej drogi nerwowej. Zabieg polega na wysyłaniu impulsów stymulacyjnych przez specjalną igłę wkłutą w okolicy kostki przyśrodkowej w stawie skokowym.  

Elektromiografia powierzchniowa jako przydatne narzędzie

Elektromiografia to badanie diagnostyczne, którego celem jest ocena pracy mięśnia. Głównie wykorzystuje się tzw. elektromiografię powierzchowną, która jest metodą nieinwazyjną, a elektrody aplikowane są na skórę, do odbytu czy do pochwy. W przypadku elektromiografii elementarnej stosuje się igły bipolarne w celu odczytania sygnałów z mięśnia. Jest to jednak metoda inwazyjna i bolesna, dlatego rzadziej spotykana na co dzień.

Powierzchowna elektromiografia (sEMG) jest bez wątpienia metodą obiektywną i powtarzalną. Odczyt danych zebranych z elektrod widoczny jest na wyświetlaczu urządzenia.

Jakie informacje można uzyskać przy pomocy elektromiografii powierzchownej?

• Ocena spoczynkowej czynności mięśnia
• Ocena możliwość wygenerowania skurczu
• Umiejętność rozluźnienia po skurczu
• Utrzymanie skurczu i jego powtarzalność
• Szybkość reakcji na zadany skurcz czy rozkurcz

Jak widać elektromiografia powierzchowna (sEMG) dostarcza informacji, które są niemożliwe do odczytania przy pomocy badania manualnego. Oczywiście ta metoda diagnostyczna nie wypiera tradycyjnych metod, jakimi są badanie szczegółowe czy wywiad medyczny. Jest wyłącznie ich uzupełnieniem! Elektromiografia może być jednak z powodzeniem wykorzystywana jako dopełnienie wizyty konsultacyjnej czy kontrola wyników realizowanej terapii po pewnym czasie.

Biofeedback – biologiczne sprzężenie zwrotne

Biofeedback to metoda terapeutyczna wykorzystywana w fizjoterapii od wielu lat. Biologiczne sprzężenie zwrotne polega na zwizualizowaniu wykonywanych czynności. Jest to możliwość zobaczenia na ekranie aparatury czy na ekranie podłączonego komputera zobrazowanej czynności wybranych mięśni. Jest to bardzo efektywna metoda fizjoterapeutyczna, ponieważ włącza ona świadomość i wolną wolę pacjenta do efektywnej pracy mięśni. Wizualizacja pomaga pacjentowi „zobaczyć” wykonywaną czynność, a nie tylko ją poczuć. Jest to przydatne narzędzie terapeutyczne w przypadku pracy z mięśniami osłabionymi czy w sytuacji, kiedy pacjent ma bardzo małą świadomość swojego ciała.

Wykorzystanie metody biofeedback jest coraz bardziej znane w terapii mięśni dna miednicy. Świadomość prawidłowego skurczu i relaksacji dna miednicy jest kluczowa podczas treningu. Informacja zwrotna odczytywana na ekranie pozwala pacjentce modyfikować siłę skurczu czy nawet wygenerować go w inny, bardziej prawidłowy sposób. Metoda biofeedback może być z powodzeniem wykorzystywana do reedukacji mięśni dna miednicy zarówno przez dojście dopochwowe, jak i doodbytnicze (w zależności od istniejącej dysfunkcji).

Obecnie największe zastosowanie ma połączenie metody biofeedback z wspomnianą wcześniej elektromiografią (EMG). Wysokiej jakości aparaty EMG-biofeedback pozwalają na efektywną pracę zarówno w gabinecie rehabilitacji, jak i w zaciszu domowym. Możliwość podłączenia urządzenia do komputera czy wysyłanie danych za pomocą bluetooth to już obowiązkowy parametr aparatur. Tworzenie i prowadzenie bazy danych przez fizjoterapeutę pozwala monitorować wyniki i ewentualnie zmieniać program ćwiczeń na ich podstawie. Przenośne domowe urządzenia do EMG-biofeedback umożliwiają pacjentce wykonywanie codziennych ćwiczeń w domu.

Założenia EMG-biofeedback mięśni dna miednicy

Szerokie zastosowanie EMG-biofeedback wpływa na coraz większą popularność tych urządzeń. Obiektywne metody pomiaru napięcia mięśniowego wpływają na zwiększenie świadomość podczas ćwiczeń dna miednicy. Obszerne spektrum możliwości aparatur EMG-biofeedback pozwala na poprawę zarówno siły, wytrzymałości, szybkości, jak i zdolności do relaksacji mięśni dna miednicy. Bardzo dobra skuteczność regularnych treningów z wykorzystaniem biofeedback została potwierdzona w badaniach naukowych.

Aby terapia dna miednicy przy pomocy EMG-biofeedback była efektywna, należy pamiętać o kilku istotnych szczegółach. Przede wszystkim ważna jest komfortowa pozycja pacjentki podczas pracy z biofeedback. Nieprawidłowe ułożenie miednicy czy kręgosłupa może doprowadzać do napinania innych partii mięśniowych na skutek pojawiającego się i coraz większego dyskomfortu pacjentki. W metodzie EMG-biofeedback wykorzystuje się ekran monitora, na którym przedstawiona jest wizualizacja ćwiczeń czy też pracuje się bezpośrednio z poręcznym urządzeniem przenośnym. W tej kwestii istotne jest, by zarówno monitor, jak i aparat były w pobliżu pacjentki tak, by mogła ona spokojnie go dostrzec.

Pierwsze próby pracy z dnem miednicy mogą generować wiele dodatkowych napięć innych grup mięśniowych. Dlatego też zawsze powinno korzystać się z tzw. elektrod referencyjnych, które to kontrolują napięcie przykładowo na mm. pośladkowych czy mm. przywodzicielach. Ta możliwość jest kolejną zaletą zastosowania EMG-biofeedback w praktyce fizjoterapeutycznej. Jeśli już mowa o elektrodach, to warto zadbać o to, by były one dobrej jakości, a skóra pacjentki była właściwie przygotowana do ich aplikacji.  

Zalety oraz wady korzystania z EMG-biofeedback dna miednicy

Wykorzystanie urządzeń EMG-biofeedback do codziennej pracy z dnem miednicy pomaga zobiektywizować uzyskane wyniki ćwiczeń oraz poprawić świadomość własnego ciała pacjentki. Wizualizacja napięcia czy procesu relaksacji pozwala pacjentce wykonać poprawnie zalecane ćwiczenia. Zobrazowanie efektów na ekranie komputera czy aparatury wpływa na motywację i lepsze dążenie do założonego sobie celu terapii. Korzystanie z EMG-biofeedback to także pomoc dla fizjoterapeuty uroginekologicznego, który to uzyskuje mierzalne i powtarzalne wyniki badania czy prowadzonych ćwiczeń z pacjentką.

EMG-biofeedback nie można oceniać jedynie w samych superlatywach. Urządzenie elektroniczne nie może w pełni zastąpić manualnego badania szczegółowego przeprowadzonego przez doświadczonego fizjoterapeutę uroginekologicznego. Terapia z wykorzystaniem EMG-biofeedback powinna być również poprzedzona wywiadem medycznym i diagnozą. Elektrody w aparacie do EMG-biofeedback zbierają sygnały z mięśni do nich przyległych. Nie zawsze jednak na podstawie uzyskanych wyników można być pewnym, że napięcie mięśniowe było dobrej jakości. W przypadku dna miednicy częstym problemem jest nierównomierna praca między prawą, a lewą stroną krocza. W takiej sytuacji najlepszym rozwiązaniem będzie wstępna ocena manualna napięcia wykonana przez doświadczonego fizjoterapeutę uroginekologicznego.

Rodzaje elektrod do EMS i EMG dna miednicy

W celach elektrostymulacji i elektromiografii mięśni dna miednicy wykorzystuje się trzy rodzaje elektrod. Różnią się one nie tylko kształtem, ale także zastosowaniem. Najnowsze urządzenia do EMG-biofeedback i elektrostymulacji wyposażone są w wysokiej jakości elektrody, które zaprojektowane są tak, by w jak najlepszym stopniu odbierać i wysłać sygnały. Z uwagi na to nowoczesne elektrody są wielorazowego użytku, co jest nie tylko ekologicznym, ale także praktycznym rozwiązaniem. Biorąc pod uwagę specyfikę pracy z mięśniami dna miednicy, elektrody są do użytku indywidualnego. Każda pacjentka przynosi na terapię swoją elektrodę czy też używa przenośnym elektrostymulatorów do użytku własnego wyłącznie.

Pierwszym z przykładów elektrody do elektrostymulacji i elektromiografii mięśni dna miednicy jest model dopochwowy. Jak sama jego nazwa wskazuje, elektroda aplikowana jest do przedsionka pochwy niczym tampon higieniczny. Jeśli pacjentka czuje się skrępowana sytuacją, może zaaplikować elektrodę w toalecie, a w gabinecie będzie widoczny wyłącznie sam kabel instalacyjny znajdujący się poza bielizną. Wysokiej jakości elektrody dopochwowe wyposażone są w specjalny wskaźnik, który to sugeruje prawidłowy skurcz (poprzez odchylenie wskaźnika). Powierzchnia elektrody zaprojektowana jest w taki sposób, aby zmaksymalizować kontakt czujników ze ściankami pochwy.     

Kolejnym rodzajem elektrody będzie model doodbytniczy. Choć charakteryzuje się on inną budową niż wersja dopochwowa, to schemat działania będzie podobny. Jej zadaniem jest zbieranie informacji o napięciu spoczynkowym i skurczu m. zwieracza odbytu czy w przypadku elektrostymulacji wysyłanie impulsów elektrycznych. Elektrody doodbytnicze wykorzystuje się w przypadku nietrzymania stolca, ale także przy nietrzymaniu moczu u mężczyzn.

Ostatnim przykładem elektrod wykorzystywanych w terapii mięśni dna miednicy za pomocą elektrostymulacji i EMG-biofeedback będą modele samoprzylepne powierzchniowe. Występują one w kształcie kwadratu, co ułatwia ich dokładną aplikację. Ich wykorzystanie jest inne w odróżnieniu od elektrod dopochwowych i elektrod doodbytniczych. Elektrody samoprzylepne znajdują zastosowanie w przypadku monitorowania napięcia na innych partiach mięśniowych jak mm. przywodziciele, mm. pośladkowe czy mm. proste brzucha. Podczas terapii mięśni dna miednicy zalecane jest, aby pozostałe grupy mięśniowe nie pracowały. Elektrody samoprzylepne są również wielokrotnego użytku.

Podsumowanie

Elektrostymulacja mięśni dna miednicy czy nerwu strzałkowego i EMG-biofeedback to narzędzia terapeutyczne/diagnostyczne wykorzystywane w terapii dysfunkcji dna miednicy jak przykładowo nietrzymanie moczu, nietrzymanie stolca czy inne zaburzenia uroginekologicznej. Elektrostymulacja jest skuteczną metodą do pracy nawet z częściowo odnerwionymi mięśniami, których wzmocnienie wyłącznie przy pomocy ćwiczeń mogłoby być nieskuteczne. Natomiast EMG-biofeedback jest narzędziem, które oparte jest na bezpośrednim uczestnictwie pacjentki w procesie terapii. Wykorzystanie metody biofeedback może znacząco poprawić efekty treningu dna miednicy zwłaszcza u kobiet, które same nie są w stanie wygenerować prawidłowo skurczu czy wywołać relaksację mięśni dna miednicy.

Bibliografia

1. Żanna Fiodorenko-Dumas, Małgorzata Paprocka-Borowicz. Postępowanie fizjoterapeutyczne w nietrzymaniu moczu. Medycyna Ogólna i Nauki o Zdrowiu, 2014, Tom 20, Nr 1, 12–16
2. Adrianna Maria Borowicz, Katarzyna Wieczorowska-Tobis. Metody fizjoterapeutyczne w leczeniu nietrzymania moczu. Gerontol. Pol. 2010; 18, 3: 114–119
3. Weber-Rajek Magdalena, Bułatowicz Irena, Radzimińska Agnieszka, Strojek Katarzyna, Goch Aleksander, Zukow Walery. Ocena skuteczności metod fizykalnych w leczeniu nietrzymania moczu u kobiet – przegląd badań. Journal of Education, Health and Sport 2015; 5(3): 11-34
4. P. Szymanowski, A. Wójcik, W. K. Szepieniec, M. Jóźwik. Kompleksowe leczenie schorzeń uroginekologicznych. Rehabilitacja w ginekologii 3/2014
5. D. Chmielewska, K. Kwaśna, M. Piecha, T. Halski, J. Taradaj, J. Kubacki, V. Skrzypulec-Plinta. Wybrane metody zachowawczego leczenia wysiłkowego nietrzymania moczu – aktualne poglądy. Część 1. Przegląd Menopauzalny 2012; 4: 264–268
6. J. Namysł, K. Garstka-Namysł. Zastosowanie powierzchniowej elektromiografii w codziennej pracy specjalisty rehabilitacji. Praktyczna Fizjoterapia 2014: 51