Rozejście spojenia łonowego – informacje ogólne

Rozejście spojenia łonowego to teoretycznie zwiększenie odległości pomiędzy kośćmi łonowymi powyżej 10 mm. Niemniej w praktyce to nie jest takie oczywiste co traktować jako fizjologię, a co już jako rozejście. Niejasności wynikają z kilku powodów.

Po pierwsze obecności w literaturze źródeł, które podają różny zakres fizjologicznego odstępu pomiędzy kośćmi łonowymi, niektóre nawet do 12-15 mm. Po drugie braku jednoznacznych rekomendacji jak traktować objawy kliniczne rozejścia spojenia łonowego w tym dolegliwości bólowe w przypadku fizjologicznych wartości odległości pomiędzy kośćmi łonowymi. Po trzecie ciąża, w trakcie której pojawiają się trudności diagnostyczne ze względu na bardzo umowną granicę pomiędzy patologią spojenia łonowego a fizjologią ciąży, w której dość często przecież występują dolegliwości bólowe w obrębie miednicy mniejszej i spojenia łonowego a zwiększenie odstępu pomiędzy kośćmi łonowymi jest traktowane jako fizjologia. 

Granica pomiędzy tym co określimy jako fizjologię, a to, w którym momencie mamy do czynienia z patologią w praktyce w dużej mierze zależy od obrazu klinicznego pacjenta. Dolegliwości bólowe występujące w obrębie spojenia łonowego utrudniające, a często także uniemożliwiające poruszanie się, są powodem, dla których rozejście spojenia łonowego uznawane jest jako niefizjologiczne. Opieranie się jedynie na parametrach odległości pomiędzy kośćmi łonowymi w tym przypadkach jest zdecydowanie niewystarczające. 

Spojenie łonowe jest jednym z elementów budujących miednicę, a dokładniej ujmując, stanowi połączenie pomiędzy dwoma kośćmi łonowymi. Fizjologicznie kości te bardzo blisko do siebie przylegają. W praktyce najwięcej dylematów dotyczących spojenia łonowego pojawia się w przebiegu ciąży. Wpływ hormonów produkowanych w jej trakcie powoduje uelastycznienie i  fizjologiczne oddalenia się kości łonowych od siebie. Wskazanie ostatecznej diagnozy wymaga szerszego spojrzenia na wszystkie aspekty.

Miednica – anatomia

Miednica stanowi obręcz kończyny dolnej. Jej funkcją jest podparcie i przenoszenie ciężaru tułowia z kręgosłupa na kończyny dolne. Dodatkowo miednica jest odpowiedzialna za ochronę narządów wewnętrznych znajdujących się w jej „wnętrzu”.  W przypadku kobiet pełni również ważną funkcję w trakcie porodu. Jest ona najwęższa w swojej środkowej części, a poszerza się ku górze i ku dołowi.

Miednica jest jedyną częścią szkieletu człowieka, gdzie w zależności od płci różnice kształtu są tak widoczne: u mężczyzn miednica jest wysoka i wąska, natomiast u kobiet jest niska i szeroka.

Miednica ma nieregularny kształt, zbudowana jest z dwóch nieparzystych kości: krzyżowej i guzicznej (części kręgosłupa) oraz dwóch, położonych bocznie kości miednicznych W skład każdej z kości miednicznych wchodzą: kość biodrowa, kość kulszowa oraz kość łonowa. Kość miedniczna  jest to największa i najszersza kość szkieletu człowieka.  

Kość krzyżowa składa się z 5 zrośniętych ze sobą kręgów krzyżowych. Na bocznych częściach kości krzyżowej znajdują się powierzchnie uchowate służące do połączenia z kością biodrową. Poniżej kości krzyżowej znajduje się kość ogonowa zbudowana z 4-5 szczątkowych kręgów ogonowych, zrośniętych ze sobą. Górna jej część łączy się z kością krzyżową, natomiast dolna – wierzchołek jest zakończeniem kręgosłupa.  Kość krzyżowa łączy się z kośćmi miednicznymi za pomocą stawów krzyżowo- biodrowych. Cały staw ograniczony jest dwuwarstwową torebką stawową. Stawy krzyżowo – biodrowe są stawami płaskimi, które mają duża mobilność, jednak są ograniczone poprzez silny układ mięśniowo- więzadłowo-powięziowy.

Kość biodrowa jest największym odcinkiem kości miednicznej, stanowiącym jej górną i tylną część. Składa się z trzonu i talerza, który z zewnątrz posiada powierzchnię pośladkową (miejsce przyczepu trzech mięśni pośladkowych), a od wewnątrz powierzchnię krzyżowo miedniczną (miejsce przyczepu mięśnia biodrowego oraz więzadeł krzyżowo-biodrowych międzykostnych). Kość kulszowa jest tylno-dolną częścią kości miednicznej. Zbudowana jest z trzonu i gałęzi kulszowej, a w jej dolnej części znajduje się guz kulszowy – w pozycji siedzącej opiera się na nim miednica. Ostatnią kością jest kość łonowa, znajdująca się w przednio- dolnej części kości miednicznej. Z przodu kości łonowe łączą się bezpośrednio za pomocą spojenia łonowego. 

Spojenie łonowe jest chrząstkozrostem o szerokości ok. 4-5 mm utworzonym przez powierzchnie spojeniowe kości łonowych połączonych krążkiem międzyłonowym, zbudowanym z  chrząstki włóknistej. Wewnątrz krążka znajduje się jama spojenia, zawierająca maź stawową. Spojenie jest uważane za formę przejściową pomiędzy klasycznym chrząstkozrostem a stawem. Jego struktura ma za zadanie amortyzować przeciążenia, jednak jest mało oporna na rozciąganie i ruchomość, gdyż ograniczają ją stawy krzyżowo-biodrowe. Całość spojenia dodatkowo jest stabilizowana przez więzadła łonowe: na brzegu górnym więzadło łonowe górne, natomiast na brzegu dolnym więzadło łukowate łonowe. Dzięki spojeniu łonowemu miednica jest sztywna i odporna na duże obciążenia.

Oprócz części kostnych miednice budują również więzadła i mięśnie. Do elementów aparatu więzadłowego w miednicy zaliczamy: więzadło krzyżowo-biodrowe brzuszne, więzadło krzyżowo-biodrowe międzykostne, więzadło krzyżowo-guzowe, więzadło krzyżowo-kolcowe, więzadło krzyżowo-biodrowe grzbietowe długie. Więzadło krzyżowo-guzowe i więzadło krzyżowo-kolcowe łączą kość kulszową z kością krzyżową biernie stabilizując  ustawienie tych kości i całej miednicy. Poza aparatem więzadłowym miednicę wypełniają również mięśnie krocza i dna miednicy, które układają się w trzy warstwy tworząc przeponę miedniczną (utworzoną przez mięsień dźwigacz odbytu i mięsień guziczny), przeponę moczowo-płciową (utworzona przez mięsień poprzeczny krocza głęboki, mięsień zwieracz cewki moczowej), a także warstwę powierzchowną krocza (mięsień poprzeczny  powierzchowny krocza, mięsień zwieracz odbytu zewnętrzny, mięsień opuszkowo – gąbczasty i mięsień kulszowo- jamisty). Dno miednicy ma za zadanie stabilizację miednicy i całego ciała oraz jest jednym z elementów podtrzymujących narządy jamy brzusznej. 

Co się dzieje z miednicą w ciąży? 

W ciąży organizm kobiety znacząco zmienia się, dzięki czemu możliwy jest rozwój płodu oraz poród. 

W trakcie trwania ciąży i porodu jedną z ważniejszych ról pełni miednica.

Jej kości mają za zadanie ochraniać macicę, a tym samym znajdujący się w niej płód. Im bardziej zaawansowana ciąża i dziecko coraz bardziej rośnie w łonie matki kości miednicy rozchodzą się. Przyczyną tego jest wzrost masy ciała ciężarnej oraz przesuwanie środka ciężkości z powodu powiększającej się macicy. Skutkuje to zwiększeniem przodopochylenia kości krzyżowej, rozciąganiem guzów kulszowych i spojenia łonowego. Przez takie ustawienie kości krzyżowej dochodzi do osłabienia mięśni dna miednicy, co także wpływa na rozluźnienie spojenia łonowego. Dodatkowo poprzez działanie hormonów: głównie relaksyny, a także  progesteronu, estrogenów wzrasta ruchomość oraz rozluźnienie stawów i więzadeł miednicy, przez co zwiększa się wiotkości stawów krzyżowo-biodrowych oraz działa na rozluźnienie, zwiększenie szerokość i ruchomość spojenia łonowego. 

Rozejście spojenia łonowego w ciąży 

Fizjologicznie do rozejścia spojenia łonowego dochodzi u każdej kobiety w ciąży, a najbardziej nasilone jest w ostatnich dwóch tygodniach jej trwania. Jest to proces, który przygotowuje miednicę do porodu, aby ułatwić urodzenie dziecka.

Fizjologiczne rozejście spojenia łonowego w ciąży zwykle jest bezobjawowe, jednak może powodować dyskomfort bądź nieznaczny ból w okolicy spojenia łonowego i stawów krzyżowo-biodrowych, które nasilają się podczas chodzenia i stania, a ustępują w trakcie siedzenia i leżenia. Jest to ból przejściowy, który nie wpływa na funkcjonowanie w życiu codziennym, ani nie uniemożliwia porodu siłami natury. Fizjologiczne rozejście spojenia łonowego nie przekracza 10 mm. Po porodzie zjawisko to ustępuje i stabilizacja miednicy powraca. 

Jednak problem zaczyna się kiedy odstęp pomiędzy kości łonowymi się zwiększa przekraczając 10 mm i dochodzi do patologicznego rozejścia spojenia łonowego. Wówczas to w wyniku poszerzenie i rozluźnienie spojenia łonowego dolegliwości bólowe najczęściej znacznie się nasilają.  

Efektywność i powodzenie terapii są uzależnione od właściwej diagnozy. W przypadku rozejścia spojenia łonowego nie jest ona tak zupełnie oczywista.

W praktyce możemy wyróżnić trzy zasadnicze grupy których wspólnym mianownikiem jest spojenie łonowe.

• Do pierwszej grupy zaliczają się kobiety u których występują dolegliwości bólowe pojawiające się po dłuższym spacerze, w trakcie zmiany pozycji ciała. Obecna jest także tkliwość przy ucisku okolicy spojenia łonowego jednak odległość pomiędzy kośćmi łonowymi jest w normie i nie przekracza 10 mm. 
• Do drugiej grupy należą kobiety u których w trakcie badania usg zostaje stwierdzone poszerzenie przestrzeni pomiędzy kośćmi łonowymi ale kobieta nie zgłasza dolegliwości bólowych.
• W końcu trzecia grupa to kobiety które odczuwają znaczne dolegliwości bólowe uniemożliwiające codzienne funkcjonowanie, a odległość pomiędzy kośćmi łonowymi zdecydowanie przekracza granicę 10 mm. W takim przypadku ryzyko dłuższej rekonwalescencji po porodzie jest zdecydowanie większe. 

Dobór właściwego postępowania jest uzależniony od wielu czynników m.in. dolegliwości, okresu ciąży,  wielkości rozejścia stąd istotne jest aby terapia zawsze została dobrana w sposób indywidualny. 

Częstość występowania dolegliwości waha się według różnych autorów od 1:36 do 1:3400.  Do rozejścia spojenia łonowego może dojść w trakcie ciąży, porodu ale i po porodzie. Warto pamiętać, że relaksyna – hormon wpływający na rozluźnienie więzadeł w trakcie ciąży utrzymuje się jeszcze około pół roku po porodzie zwiększając ryzyko wystąpienia dysfunkcji aparatu ruchu w tym także spojenia łonowego.

Rozejście spojenia łonowego może ujawnić się w każdym okresie życia kobiety. Według Kelly’ego Owensa, patologia może mieć miejsce u 9% kobiet w pierwszym trymestrze ciąży, do 44 % w drugim i 15% w trzecim, a w okresie okołoporodowym u 2% pacjentek.

Wprowadzenie właściwej fizjoterapii na wczesnym etapie ma na celu nie tylko zmniejszenie dolegliwości bólowych czy przywrócenie mobilności pacjentki, ale przede wszystkim zahamowanie dalszego postępu dysfunkcji. 

Wszystko to służy temu aby  zmiany w obrębie spojenia łonowego były jak najmniejsze, a z drugiej strony szczegółowa diagnostyka ma pomóc w odpowiedniej kwalifikacji co do sposobu ukończenia porodu.

Poród siłami natury czy cięcie cesarskie?

Zapewne wiele kobiet w ciąży z dolegliwościami w obrębie spojenia łonowego zadają sobie takie pytanie. Pytanie tym bardziej zasadne, że w trakcie porodu naturalnego rozejście spojenia może się powiększyć i dodatkowo uszkodzić więzadła stawów krzyżowo- biodrowych oraz w ekstremalnych sytuacjach dojść do rozerwania chrząstki należy wziąć pod uwagę całokształt objawów. Oczywiście z jednej strony będzie dużo kobiet, które podejrzenie rozejścia spojenia łonowego będą opierać na dolegliwościach bólowych w okolicy spojenia łonowego, i z tego powodu obawiając się komplikacji, zastanawiają się, czy cięcie cesarskie nie będzie lepszym wyborem.

W takich sytuacjach najczęściej wyjaśnienie, jak wygląda fizjologia spojenia łonowego w ciąży, oraz badanie pozwala rozwiać niepokój i wątpliwości. Niestety nie zawsze będą to tylko objawy, a na dodatek proces jest dynamiczny. Dlatego w niektórych sytuacjach decyzja wcale nie jest łatwa, a analiza powinna być wieloczynnikowa, począwszy od uwzględnienia dokładnego wywiadu położniczego, poprzez objawy i dolegliwości bólowe, badanie  kliniczne, aż po wyniki badań obrazowych w tym pomiary wykonane podczas usg spojenia łonowego. Idealnie byłoby, aby w takich sytuacjach analizę i kwalifikację do cięcia cesarskiego przeprowadził zespół złożony z ortopedy, fizjoterapeuty i ginekologa. 

Przyczyny rozejścia spojenia łonowego

Istnieją czynniki ryzyka, które mogą spowodować rozejście spojenia łonowego. Należą do nich:

• słaba stabilizacja mięśniowa przed ciąża,
• znaczny przyrost masy ciała,
• wielorodność,
• wiek matki,
• historia ciężkich porodów,
• dźwiganie ciężkich przedmiotów,
• wykonywanie ciężkiej i/lub stojącej pracy.

Do rozejścia spojenia łonowego może dojść z różnych powodów:

• znacznego rozluźnienie więzadeł pod wpływem działania hormonów w trakcie ciąży, w celu przygotowania kanału rodnego,
• w trakcie porodu – przyczyny okołoporodowe rozejścia spojenia łonowego:
  – makrosomia płodu,
  – ciężki poród wymagający użycia instrumentów operacyjnych (kleszczy lub próznociagu),
  – nieprawidłowa budowa miednicy (np. miednica ogólnie ścieśniona),
  – nieprawidłowe położenie płodu,
  – dystocja barkowa,
  – szybko postępujący poród,
  – rozejście spojenia łonowego podczas poprzedniego porodu.

• uraz miednicy spowodowany np. wypadkiem komunikacyjnym lub upadkiem z wysokości. 
• zmiany zapalne, 
• zespół wrodzonej wiotkości stawowej,
• Osteomalacja,
• zespół Marfana.

Objawy rozejścia spojenia łonowego

Do najczęstszych objawów rozejścia spojenia łonowego zaliczamy: 

• kłujący ból w okolicach spojenia łonowego i stawów krzyżowo- biodrowych, o charakterze przewlekłym, który może promieniować do dolnej części pleców, pośladków i  ud,
• ból nasila się w trakcie chodzenia, wstawania lub dźwigania ciężkich przedmiotów,
• tkliwość i bolesność przy ucisku spojenia łonowego,
• „kaczkowaty” chód,
• dysfunkcja pęcherza moczowego,
• pobolewanie podbrzusza,
• ból podczas próby zgięcia w biodrze nogi wyprostowanej w kolanie,
• uczucie pulsowania w kroczu, w trakcie ciąży i po porodzie,
• słyszalny trzask w trakcie porodu,
• możliwość wystąpienia depresji.

Nasilenie wyżej wymienionych objawów w przypadku rozejścia spojenia łonowego jest bardzo zróżnicowane, od łagodnych do bardzo uporczywych, które zaburzają funkcjonowanie w życiu codziennym. 

Diagnostyka rozejścia spojenia łonowego

Właściwe leczenie zawsze uzależnione jest od postawienia odpowiedniej diagnozy. W diagnostyce  rozejścia spojenia łonowego niezwykle ważne jest zebranie odpowiedniego, szczegółowego  wywiadu obejmującego wszystkie dysfunkcje i patologie kończyn dolnych oraz dolnego odcinka kręgosłupa. Wywiad umożliwia również uzyskanie informacji dotyczących objawów jakie występują w ciąży lub występowały jeszcze przed ciążą. Po zebraniu wywiadu przeprowadza się  dokładne badanie palpacyjne spojenia łonowego, testy diagnostyczne, analizę chodu oraz wykonuje się badanie USG lub badanie rentgenowskie. 

Leczenie rozejścia spojenia łonowego

W przypadku rozejścia spojenia łonowego jako rekomendowaną metodę leczniczą pierwszego rzutu  należy wdrożyć leczenie zachowawcze, które obejmuje: edukację pacjentki w zakresie codziennego funkcjonowania, farmakoterapię, fizjoterapię, a dopiero jeżeli te metody nie pomogą leczenie operacyjne.

Edukacja pacjentki w zakresie codziennego funkcjonowania i oszczędzającego trybu życia

Zaleca się:

• ograniczony ruch,
• spanie z poduszką między nogami,
• równomierne obciążanie nóg w trakcie stania,
• kładzenie i wstawanie z łóżka w pozycji bocznej, ze złączonymi nogami,
• korzystanie z wysokich krzeseł,
• unikanie chodzenia po schodach,
• zmniejszenie długości kroków,
• częsty odpoczynek w ciągu dnia,
• unikanie skrętów, skłonów i kucania,
• niewskazane jest długotrwałe stanie i intensywne ćwiczenia, podnoszenie i przenoszenie ciężkich przedmiotów,

Farmakoterapia

Dolegliwości bólowe związane z rozejściem spojenia łonowego można leczyć za pomocą leków przeciwbólowych i przeciwzapalnych, jednak będąc w ciąży przed zażywaniem takich leków, należy skonsultować się z lekarzem.

Fizjoterapia

Fizjoterapeuta indywidualnie dobiera odpowiednią terapię w celu złagodzenia dolegliwości bólowych oraz przywrócenia stabilizacji miednicy. W trakcie ciąży oraz po porodzie fizjoterapia wygląda podobnie. 

Należy wprowadzić:

• diagnostykę obręczy biodrowej,
• rozluźnienie więzadeł okolicy biodrowo-krzyżowej,
• redukcję przodopochylenia miednicy,
• wzmocnienie dna miednicy oraz przywodzicieli,
• kinesiotaping,
• usunięcie napięć mięśniowych w okolicy biodrowo-lędźwiowej,
• skorygować nieprawidłową postawę ciała.

Ulgę przynosi aktywność fizyczna, jaką jest pływanie lub chodzenie w wodzie.  W celu zbliżenia i zablokowania spojenia łonowego stosuje się pasy ortopedyczne, które w wielu przypadkach umożliwiają stanie, chodzenie i czynności dnia codziennego. Dobór ortezy należy skonsultować z fizjoterapeutą uroginekologicznym bądź ortopedą, ponieważ często kobiety błędnie używają pasów poporodowych zakładanych na brzuch.

Znaczną ulgę pacjentom przynosi odpowiednio dobrana aplikacja kinesiotapingu, której zadaniem jest odciążenie spojenia łonowego a tym samym uśmierzenie bólu.  

U większości kobiet w ciąży i po porodzie, u których doszło do rozejścia się spojenia łonowego, prawidłowe leczenie sprawia, że objawy ustępują. Jednak należy pamiętać, że rozejście spojenia może pojawić się w kolejnych ciążach.

Leczenie operacyjne

Po ciężkich urazach rozejścia spojenia łonowego konieczna jest interwencja chirurgiczna. Jednak leczenie operacyjne dotyczy tylko niewielkiego odsetka kobiet i jest wdrażane w ostateczności

Bibliografia

1. Bochenek A., Reicher M. Anatomia człowieka. Tom I. Anatomia ogólna, kości, stawy i więzadła, mięśnie. Wydawnictwo Lekarskie PZWL, Warszawa 2006
2. Bręborowicz G. H Sytuacje kliniczne w położnictwie.. PZWL Wydawnictwo Lekarskie, Warszawa 2015 
3. Bręborowicz G.H. Położnictwo. Tom 2. Medycyna matczyno-płodowa. PZWL Wydawnictwo Lekarskie, Warszawa 2012
4. Szukiewicz D. Fizjoterapia w ginekologii i położnictwie. PZWL Wydawnictwo Lekarskie, Warszawa 2012
5. Sitek B. Fizjoterapia w rozejściu spojenia łonowego u kobiet ciężarnych. Praktyczna fizjoterapia i  rehabilitacja. NR 59 (Marzec 2015) 
6. Weremczuk M. Postępowanie fizjoterapeutyczneu kobiet z rozejściem spojenia łonowego podczas ciąży i połogu. Rehabilitacja w praktyce. 2/2019 s. 42-50