Nietrzymanie moczu u dzieci stanowi częsty problem w okresie ich rozwoju, który dotyczy ok. 300 tysięcy dzieci w wieku 5-14 lat.  Nietrzymanie moczu  może występować zarówno w ciągu dnia, jak i w nocy. Do pewnego wieku stanowi to fizjologię, gdyż rozwój kontroli mikcji zachodzi stopniowo. Dzieje się tak poprzez dojrzewanie układu nerwowego oraz sprawność motoryczną u dzieci. Przyczyn nietrzymania moczu jest wiele. W ostatnich latach sądzono, że główną przyczyną są zaburzenia emocjonalne, lecz wiadomo już że problem jest bardziej złożony i może dotyczyć różnych zespołów chorobowych, zaburzeń czynnościowych oraz zaburzeń emocjonalnych. Dolegliwości związane z mimowolnym oddawaniem moczu w ok. 40% uwarunkowane są genetycznie. Oznacza to, że przynajmniej jeden z rodziców w dzieciństwie również się moczył. Postępowanie diagnostyczne jest różne w zależności od wieku dziecka i przyczyn zaburzeń. Kiedy więc nietrzymanie moczu jest jeszcze fizjologią, a kiedy staje się patologia?

Fizjologia mikcji

Kontrola oddawania moczu rozwija się stopniowo wraz z wiekiem dziecka. Utrzymywanie i oddawanie moczu odpowiada gromadzeniu się właściwej ilości moczu w pęcherzu moczowym oraz świadomemu wstrzymywaniu moczu do momentu jego oddania.

Ilość oddawanego moczu zależna jest od wieku i wynosi:

• u noworodka – 30 – 350 ml – oddawany do 40 razy/ dobę
• u niemowlaka –  250 – 500 ml – oddawany do 30 razy/ dobę
• u dzieci w wieku 1 – 3 r.ż. – 500 – 600 ml – oddawany 6-8 razy/ dobę
• u dzieci w wieku  4 – 5 r.ż. –  600 – 700 ml – oddawany 6-8 razy/ dobę
• u dzieci w wieku 6 – 8 r.ż. –  650 -1000ml  – oddawany 4-6 razy/dobę
• u dzieci w wieku 9-14 r.ż. –  800-1400 ml- oddawany 4-6 razy/dobę

Unerwienie dolnych dróg moczowych pochodzi z układu autonomicznego, który odpowiedzialny jest za niezależną od woli pracę pęcherza i cewki moczowej oraz z drogi korowo-rdzeniowo- sromowej, która pozwala na świadomą i dowolną kontrolę układu moczowego. Funkcją dolnych dróg moczowych jest cykliczne gromadzenie i wydalanie moczu. W fazie gromadzenia moczu pęcherz moczowy stanowi pewnego typu zbiornik na mocz, a zadaniem cewki moczowej jest jego utrzymanie. Natomiast w fazie mikcji pęcherz ma za zadanie efektywne  oddawanie moczu, a cewka moczowa staje się przewodem wyprowadzającym mocz na zewnątrz.  

Akt oddawania moczu polega na świadomym rozluźnieniu zwieracza zewnętrznego z współistniejącym skurczem wypieracza, z jednoczesnym zwiotczeniem mięśni gładkich szyi pęcherza i cewki moczowej. Dzieje się tak dzięki odblokowaniu łuku odruchowego ośrodka mikcji. Cały proces relaksacji zwieracza i skurczu wypieracza trwa do chwili całkowitego opróżnienia pęcherza moczowego. Niektóre osoby dodatkowo świadomie napinają mięśnie brzucha tworząc tłocznie brzuszną, aby wspomagać mikcję w celu lepszego opróżnienia pęcherza moczowego.

Kontrola oddawania moczu jest zdolnością nabywaną stopniowo. Wszystko zależy od stopnia rozwoju układu nerwowego, wpływu środowiska (wysadzanie dziecka na nocnik w odpowiednim do tego wieku, nie zakładanie pieluch u starszych dzieci) oraz sprawności motorycznej dziecka.

Zdolności utrzymywania i oddawania moczu rozwijają się wraz z rozwojem dziecka:

• u niemowląt mikcja polega na  automatycznym prostym odruchu z rdzenia kręgowego.
• około 1-2 roku życia dziecko zaczyna  odczuwać chęć oddania moczu, jednak nie do końca świadomie potrafi nad nią panować.
• w wieku 3 lat dziecko już świadomie wpływa na utrzymywania moczu, dzięki czemu może opróżniać pęcherz w czasie i miejscu do tego przeznaczonym
• czterolatek potrafi świadomie i na polecenie opróżniać pęcherz.
• 5 – 6 – latek kontroluje już mikcje przy różnym stopniu wypełnienia pęcherza. 

 Dziewczynki zazwyczaj szybciej niż chłopcy osiągają kontrolę oddawania moczu. Najpierw dziecko osiąga tę zdolność w ciągu dnia, a z czasem w ciągu nocy.

Nietrzymanie moczu po ukończeniu 5-6 roku życia powinno wzbudzić czujność u rodziców, gdyż może to być objaw choroby lub problemów emocjonalnych  dziecka.

Rodzaje zaburzeń oddawania moczu u dzieci

Ze względu na różną etiologię zaburzeń mikcji u dzieci używa się dwóch głównych rozpoznań:

• nietrzymanie moczu,
• oraz mimowolne moczenie.

Nietrzymanie moczu u dzieci objawia się stałym, niekontrolowanym wyciekiem moczu, którego przyczyną są anatomiczne wady układu moczowego, bądź schorzenia układu nerwowego.

Mimowolne moczenie to nieświadome oddawanie moczu spowodowane zaburzeniami czynnościowymi bez dysfunkcji anatomicznych układu moczowego lub uszkodzeniami układu nerwowego, w wieku kiedy  ta czynność  powinna być już kontrolowana.

Różnica pomiędzy mimowolnym oddawaniem moczu, a nietrzymaniem moczu polega na tym, że nietrzymanie moczu jest z reguły stałym schorzeniem wynikającym z dysfunkcji anatomicznych, poza kontrolą dziecka. Natomiast mimowolne oddawanie moczu trwa zazwyczaj do osiągnięcia przez dziecko kontroli nad układem moczowym.

Nietrzymanie moczu 

Nietrzymanie moczu jak już wcześniej wspomniano jest to stały wyciek moczu, wywołany anatomicznymi wadami układu moczowego lub schorzeniami układu nerwowego, mogące występować zarówno w dzień jak i w nocy. Może mieć ono charakter stały lub okresowy. Dochodzi tu do mimowolnej mikcji, bez świadomej kontroli dziecka.  Przyczynami nietrzymania moczu są zazwyczaj wady anatomiczne układu moczowego, przez które dziecko nie jest w stanie utrzymać kontroli nad oddawaniem moczu.

Należą do nich:

• zwężenie cewki moczowej,
• wierzchniactwo,
• wynicowanie pęcherza moczowego,
• przetoka cewkowa lub tzw. pęcherz zastawkowy.

Dodatkowo nietrzymanie moczu powodują dysfunkcje układu nerwowego, które zapobiegają właściwej kontroli oddawania moczu mimo prawidłowej budowy układu moczowego.

Są to:

• zapalenia,
• urazy,
• guzy rdzenia kręgowego,
• mózgowe porażenie dziecięce,
• przepuklina oponowo rdzeniowa.  

Bardzo często uszkodzenie w obrębie wymienionych układów jest trwałe i leczenie może nie powodować poprawy, wdraża się wówczas leczenie przyczynowe.

Nietrzymanie moczu może mieć także charakter wysiłkowy lub naglący, w zależności od mechanizmu jego powstawania.

Wysiłkowe nietrzymanie moczu jest to wyciek niewielkich ilości moczu, kiedy dochodzi do wzrostu ciśnienia śródbrzusznego podczas takich czynności jak kaszel, kichanie lub wysiłek fizyczny. Jest ono związane z zaburzeniami mechanizmu zwieraczowego. Dość rzadko występuje u dzieci, jednak może pojawić się u pacjentów chorych na mukowiscydozę lub u otyłych dziewcząt.

Moczenie naglące powiązane jest z dysfunkcja mechanizmu wypieracza, kiedy to dziecko nagle odczuwa parcie na pęcherz i stara się powstrzymać mikcje.

Mimowolne moczenie u dzieci

Moczenie jest to mimowolna mikcja u dziewczynek po 5 r.ż. oraz u chłopców po 6 r.ż. czyli w wieku, kiedy ta czynność fizjologiczna jest  już dojrzała. Występuje ono kilka razy dziennie lub w nocy, minimum dwa razy w tygodniu przez ostatnie 3 miesiące, kiedy to wcześniej dziecko opanowało kontrolę oddawania moczu. Zaburzenia te mają charakter czynnościowy bez dysfunkcji anatomicznych układu nerwowego lub układu moczowego. Przyjęto je jako schorzenie, ale także, jako objaw chorobowy.

Przyczynami moczenia mogą być:

• zakażenia układu moczowego,
• choroby nerek,
• przewlekłe zaparcia,
• zaburzenia emocjonalne,
• zbyt duża produkcja moczu,
• zmniejszona pojemność pęcherza moczowego.

Moczenie możemy podzielić na moczenie dzienne, nocne oraz pierwotne i wtórne.

O moczeniu pierwotnym mówi się wówczas, gdy moczenie występuje od urodzenia lub z przerwą krótsza niż 6 miesięcy. Zaburzenie to zwykle przechodzi wraz z wiekiem.

Za moczenie wtórne uznaje się zaburzenia, które pojawiły się po opanowaniu prawidłowej mikcji, po przerwie w moczeniu trwającej co najmniej 6 miesięcy. Takie moczenie wymaga dokładniejszych badań, aniżeli pierwotne, gdyż przyczyną może być zakażenie układu moczowego lub zaburzenia emocjonalne dziecka, związane z trudnymi wydarzeniami w życiu dziecka.

 Dodatkowo moczenie mimowolne można podzielić na dwa typy:

•  moczenie niemonosymptomatyczne
• oraz moczenie monosymptomatyczne.

Pierwszy typ charakteryzuje się tym, że moczeniu towarzyszą inne objawy nietrzymania dziennego lub parcia naglące. Przyczyną mogą być wrodzone lub nabyte uszkodzenia układu moczowego lub nerwowego, zaburzenia metaboliczne lub endokrynologiczne. Zalicza się do nich m.in. wady zastawki cewki tylnej, tzw. pęcherz neurogenny, przewlekła choroba nerek, cukrzyca, zaparcia, alergie pokarmowe lub zespół bezdechów nocnych. Moczenie monosymptomatyczne jest to mimowolne oddawanie moczu bez innych objawów ze strony układu moczowego i zalicza się tu moczenie nocne.

Psychologiczne aspekty mimowolnego moczenia się

Jak wspomniano we wstępie, jedną z istotnych przyczyn mimowolnego moczenia się dziecka są problemy psychologiczne. Okazuje się bowiem, iż wpływ na niekontrolowane oddawanie moczu, zarówno w nocy, jak i w ciągu dnia, mogą wywierać zdarzenia o silnym natężeniu stresu.

Wśród nich wyróżnia się między innymi:

• narodziny nowego dziecka;
• zmianę miejsca zamieszkania;
• rozwód oraz/lub częste kłótnie rodziców;
• zmianę przedszkola/szkoły;
• śmierć bliskiej osoby;
• bycie świadkiem wypadku;
• doświadczenie przemocy lub molestowania seksualnego.

Warto także wiedzieć, że problem mimowolnego moczenia częściej rozpoznawany jest u dzieci, u których zdiagnozowano zespół nadpobudliwości psychoruchowej z deficytem uwagi (ADHD). Szacuje się, iż ryzyko występowania moczenia mimowolnego w niniejszym przypadku może zwiększać się aż o 30%. Jeszcze do niedawna twierdzono, że przyczyną tego stanu są kwestie związane bezpośrednio z deficytem uwagi, współcześnie jednak więcej specjalistów skłania się w stronę oddziaływania specyficznych czynników neurochemicznych.

Badania naukowe potwierdziły również, że moczenie mimowolne rozpoznawane jest częściej u dzieci, które:

• wykazują niezgrabność zarówno w większych, jak i mniejszych ruchach;
• wykazują zaburzenia spostrzegania;
• wykazują zaburzenia mowy.

Ponadto, mimowolne moczenie się może bezpośrednio związane być z występowaniem określonych zaburzeń psychicznych, w tym depresji oraz nerwic.

Aspekt psychologiczny dotyczy nie tylko przyczyn, ale przede wszystkim konsekwencji związanych z mimowolnym moczeniem się. Jak wspomniano w poprzedniej części tekstu, dzieci mierzące się z niniejszym problemem częściej są nieśmiałe i wykazują problemy emocjonalne. Obserwacje psychologiczne zwracają także uwagę na fakt, że osoby, które doświadczają problemu mimowolnego moczenia, zmagają się z lękiem przed odrzuceniem, a ponadto unikają uczestniczenia w sytuacjach o charakterze społecznym. Na przykład, rezygnują z wyjazdów grupowych w obawie przed zmoczeniem łóżka w nocy. Dodatkowo, u dzieci rozpoznawane jest poczucie niższej wartości, które w istotny sposób oddziałuje na ich wyniki szkolne oraz nawiązywanie relacji rówieśniczych. Niektóre osoby mierzą się także z lękiem, że objawy mimowolnego moczenia nie ustąpią, co dodatkowo potęguje w nich uczucie niepokoju i napięcia emocjonalnego. Dlatego też, niezwykle ważne jest, aby rozpocząć odpowiednie postępowanie terapeutyczne już na wczesnym etapie rozwoju zaburzenia (około 5-6 roku życia). W przeciwnym razie może dojść do nasilenia objawów psychologicznych, związanych bezpośrednio z mimowolnym moczeniem się.

Pomoc psychologa w obliczu zaburzeń mimowolnego moczenia się może okazać się cennym wsparciem zarówno dla dziecka, jak i jego rodziców. W wielu przypadkach niniejsze zjawisko jest bowiem tematem tabu, który rodzice niechętnie poruszają nawet w obecności specjalisty. Dlatego też, głównym zadaniem psychologa jest psychoedukacja dziecka oraz jego rodziców. Dzięki temu, możliwe stanie się uwolnienie dziecka od lęków związanych z mimowolnym moczeniem i uświadomienie mu, że moczenie się nie jest jego winą, a jedynie problemem, który wspólnie z rodzicami może pokonać dzięki systematycznej pracy. W związku z tym, psychologowie często proponują swoim podopiecznym prowadzenie dzienniczka moczenia się i dodatkowo zachęcają rodziców do nagradzania malucha za poczynione postępy. 

Moczenie nocne u dzieci

 Moczenie nocne wg definicji jest to mimowolne oddawanie moczu podczas snu, które zdarza się u dziecka, które ukończyło trening czystości lub skończyło 5- 6 lat, w zależności od płci. Najczęstszą postacią moczenia nocnego (70-80%) jest pierwotne izolowane moczenie nocne (PIMN). Charakteryzuje się ono moczeniem dziecka zaraz po zaśnięciu, które nie powoduje u niego wybudzania, bez zakażeń i wad układu moczowego oraz bez towarzyszącego moczenia dziennego.

Moczenie nocne jest problemem występującym zależnie od wieku i płci. Częściej dotyczy chłopców i maleje wraz z wiekiem. Wg danych statystycznych dotyczy ok. 15% – 20% pięciolatków, 11% dzieci do 7 r.ż.,  5% – 7% dziesięciolatków, a także 2–3% nastolatków.  Przyczynami moczenia nocnego najczęściej są zaburzenia czynnościowe lub zaburzenia emocjonalne. Jednak okazuje się, że zaburzenia emocjonalne częściej są skutkiem nocnego moczenia, aniżeli jego przyczyną. Dolegliwości w ok. 40% uwarunkowane są genetycznie, tzn. że jedno lub oboje rodziców moczyli się w dzieciństwie.

Moczenie nocne jest bardzo dużym problemem zarówno dla dziecka jak i dla rodziców. Dziecko staje się bardziej nerwowe, zaczyna mieć niską samoocenę, pojawiają się problemy akceptacji. Czynniki te mogą poważnie zaburzać rozwój dziecka.

Diagnostyka i leczenie nietrzymania moczu u dzieci

W przypadku problemów dziecka z nietrzymaniem moczu, kiedy to spełnia kryteria rozpoznania zaburzeń mikcji, należy udać się do lekarza pierwszego kontaktu. Przeprowadzi on dokładny wywiad, badanie fizykalne obejmujące dokładną ocenę wyglądu zewnętrznego narządów płciowych, kończyn dolnych i okolicy krzyżowo-ogonowej, a także sprawdzi czucie krocza.  Oprócz badania przedmiotowego ważne są również badania laboratoryjne obejmujące badanie ogólne moczu, bakteriologię oraz badania poziomu kreatyniny, mocznika i glukozy w surowicy.. Podstawowym badaniem obrazowym jest USG. Celem diagnostyki jest rozróżnienie typu nietrzymania moczu, od którego będzie zależało dalsze leczenie. Leczenie zaburzeń oddawania moczu opiera się na farmakoterapii oraz uroterapii czyli poprawy funkcjonowania dolnych dróg moczowych, aby zmniejszyć lub wyleczyć objawy zaburzeń mikcji środkami niefarmakologicznymi. Leczenie niefarmakologiczne to trening mikcji, właściwe postępowanie z dzieckiem, które moczy się w nocy oraz pomoc psychologiczna.

U dzieci z zaburzeniami neurologicznymi oraz wadami układu moczowego konieczne jest zastosowanie biologicznego sprzężenia zwrotnego czyli biofeedback. Polega on na nauce ćwiczeń relaksacyjnych mięśni dna miednicy przy użyciu specjalnych programów komputerowych odpowiednich dla dzieci. W trakcie terapii dziecko próbuje świadomie kontrolować mięśnie dna miednicy powodując ich skurcze i relaksację.

Bibliografia

1. Traczyk M. W gabinecie lekarza specjalisty. Pediatria. Nefrologia dziecięca w praktyce pediatry. PZWL Wydawnictwo Lekarskie, Warszawa 2020
2. Rakowska – Silska M., Jobs K., Paturej A., Kalicki B. Voiding Disorders in Pediatrician’s Practice. Clin Med Insights Pediatr. 2020; 14: 1179556520975035.
3. Jobs K., Jung A. Moczenie nocne u dzieci – aktualnie obowiązujące definicje i standardy postępowania. Pediatr Med Rodz 2014, vol. 10, 1, str. 32-35
4. Komender J., Wolańczyk T. Zaburzenia emocjonalne i behawioralne u dzieci. PZWL Wydawnictwo Lekarskie, Warszawa 2014
5. Wytyczne postępowania diagnostyczno-terapeutycznego w zaburzeniach mikcji u dzieci. Opracowane przez Grupę Ekspertów Polskiego Towarzystwa Urologii Dziecięcej oraz Polskiego Towarzystwa Nefrologii Dziecięcej. Departament Matki i Dziecka Ministerstwa Zdrowia. Warszawa 2016
6. Wytyczne postępowania diagnostyczno-terapeutycznego z dzieckiem moczącym się w nocy. Opracowane przez Grupę Ekspertów Polskiego Towarzystwa Urologii Dziecięcej oraz Polskiego Towarzystwa Nefrologii Dziecięcej powołaną przez Ministra Zdrowia RP. Departament Matki i Dziecka Ministerstwa Zdrowia. Warszawa 2012
7. Rechberger T. Uroginekologia praktyczna. Wyd. BiFolium, Lublin 2007
8. Paruszkiewicz G. Diagnostyka i leczenie zaburzeń oddawania moczu u dzieci. Medycyna Rodzinna 1/2000, s. 34-42