Rodziców często nurtuje pytanie: kiedy  ich dziecko powinno zostać odpieluchowane?  Czy ma to nastąpić w pierwszym roku życia, czy w drugim? Dlaczego fizjoterapeuci uroginekologiczni tak zwracają uwagę na to, aby nie odbyło się to zbyt wcześnie?

Wiek nie może być traktowany jako ścisłe kryterium rozpoczęcia odpieluchowania dziecka. Istotą sprawy jest wykazanie przez dziecko oznak gotowości. Coraz częściej mówi się o tym, że odpieluchowanie i nauka korzystania z nocnika lub toalety stanowi kolejny kamień milowy w rozwoju dziecka. Wydawać by się mogło, że jest to prosta czynność, która przychodzi wraz z rozwojem dziecka.  Jednak w rzeczywistości jest  to złożony proces, na który wpływają warunki anatomiczne, fizjologiczne i behawioralne. 

Co to jest odpieluchowanie?

Jest to zakończenie przez dziecko etapu noszenia pieluszek, na rzeczy samodzielnego i świadomego oddawania moczu i stolca do nocnika lub toalety zarówno w dzień, jak i w nocy.  Nauka korzystania z toalety powinna następować stopniowo, kiedy dziecko wykazuje do tego gotowość. NIE NA SIŁĘ! Gdyż dziecko może się zniechęcić i skutki będą odwrotne do planowanych. Należy cierpliwie czekać, zachęcać i edukować dziecko. 

Kiedy rozpocząć nocnikowanie?

Kontrola oddawania moczu jest zdolnością nabywaną stopniowo wraz z wiekiem dziecka. Zależy ona od stopnia rozwoju układu nerwowego, wpływu środowiska oraz sprawności motorycznej dziecka.

Zdolności utrzymywania i oddawania moczu rozwijają się wraz z rozwojem dziecka: 

• U niemowląt mikcja polega na automatycznym prostym odruchu z rdzenia kręgowego.
• Ok. 1-2 roku życia dziecko zaczyna  odczuwać chęć oddania moczu, jednak nie do końca świadomie potrafi nad nią panować. 
• W wieku 3 lat dziecko już świadomie wpływa na utrzymywania moczu, dzięki czemu może opróżniać pęcherz w czasie i miejscu do tego przeznaczonym.
• 4- latek potrafi świadomie i na polecenie opróżniać pęcherz.

Dziewczynki zazwyczaj szybciej niż chłopcy osiągają kontrolę oddawania moczu. Najpierw dziecko osiąga tę zdolność w ciągu dnia, a z czasem w ciągu nocy. 

Jeżeli chodzi o proces defekacji, następuje on w bardzo podobny sposób do oddawania moczu. Kontrola oddawania stolca rozpoczyna się również stopniowo wraz z rozwojem dziecka i jego układu nerwowego. Zwieracz wewnętrzny odbytu działa automatycznie, niezależnie od naszej woli, natomiast zwieracz zewnętrzny świadomie możemy zaciskać i rozluźniać. Dojrzewa on  do pełnej sprawności dopiero w wieku 2,5 lat.

W zależności od instytucji zajmującej się zdrowiem dzieci rekomendacje dotyczące rozpoczęcia odpieluchowanie są następujące:

• Amerykańska Akademia Pediatryczna – mówi, że należy rozpocząć odpieluchowanie, gdy dziecko przedstawia oznaki gotowości, czyli ok. 2 roku życia;
• Amerykańska Akademia Lekarzy Rodzinnych – zaleca zacząć, między 18 a 30 miesiącem życia, kiedy dziecko przedstawia oznaki gotowości;
• Kanadyjskie Towarzystwo Pediatryczne – zaleca rozpocząć nocnikowanie, gdy dziecko jest anatomicznie i psychicznie gotowe. 

Badania pokazują, że najlepszym czasem do rozpoczęcia odpieluchowania jest okres najwcześniej ok. 18 miesiąca życia, kiedy dziecko osiąga większość oznak gotowości. A.Lowen – amerykański psychiatra podkreśla istotę gotowości dziecka do odpieluchowania. Uważa on, że najlepszym czasem do rozpoczęcia treningu czystości jest wiek 2,5 lat.

Przedwczesne wysadzanie dziecka na toaletę może wiązać się z nadmiernym napięciem mięśni dna miednicy i mięśni pośladkowych. 

Do najważniejszych oznak gotowości należą:

• Samodzielne siadanie, wstawanie oraz chodzenie (motoryka duża). Maluch potrafi wykonywać proste instrukcje. Naśladuje zachowania rodzicielskie. Ważną kwestią jest tutaj, aby dziecko nie było sadzane biernie przez rodzica na nocniku.
• Zwiększenie pojemności pęcherza moczowego, które najbardziej wzrasta między 18, a 24 miesiącem życia.  W ciągu dnia dziecko potrafi coraz dłużej wytrzymać (minimum 2 godziny) bez konieczności oddawania moczu.
• Dziecko świadomie odczuwa potrzebę mikcji i defekacji. Sygnalizuję to wyrazem twarzy, słowami, zachowaniem. Odczuwa dyskomfort po zrobieniu fizjologicznych czynności (takie zachowanie zaczyna pojawiać się w okolicach 18 miesiąca życia). 
• Dziecko potrafi nazwać części ciała i orientuje się gdzie one są i za co są odpowiedzialne. Dodatkowo zna słownictwo z tym związane, czyli np.: siusiu, kupka, pielucha, majtki, nocnik i wykazuje gotowość psychiczną.

Skutki przedwczesnego odpieluchowania dziecka

Jak wspomniano wcześniej, zwieracz zewnętrzny odbytu dojrzewa do pełnej sprawności w wieku 2,5 lat. Młodsze dziecko podczas wypróżniania lub oddawania moczu nie jest w stanie określić czy musi rozluźniać mięśnie, czy je napinać. Jeżeli rodzic przedwcześnie wysadza dziecko na nocnik, dziecko nie używa zwieracza odbytu, tylko kontroluje czynności wydalnicze za pomocą mięśni brzucha, mięśni dna miednicy oraz mięśni pośladkowych. Dochodzi do ich nadmiernego napięcia. A kiedy zwieracz zewnętrzny jest już dojrzały, napięcie przenosi się również na niego. Wówczas dziecko podczas sytuacji stresowych lub związanych z koniecznością wypróżniania nadmiernie napina mięśnie dna miednicy oraz zwieracz odbytu nawet tego nie kontrolując. Mięśnie te są w ciągłym napięciu spoczynkowym, a w wieku dorosłym nie potrafi ich świadomie rozluźniać.

Skutkiem przewlekłego napięcia mięśni dna miednicy są:

• bóle w okolicy stawów krzyżowo-biodrowych, biodrowych,
• bóle lędźwiowo-krzyżowe,
• zaburzenia czynności narządów miednicy mniejszej,
• zaburzenia seksualne
• nietrzymanie stolca.

Kolejnym problemem jest oddawanie moczu „na siłę”, co oznacza, że dziecko nie potrafi kontrolować mikcji, więc stara się przeć podczas oddawania moczu, automatycznie zwiększając ciśnienie śródbrzuszne i pracować tłocznią brzuszną. Napina wówczas mięśnie, zamiast je rozluźniać i pozwolić fizjologicznie na oddanie moczu. Poprzez takie działanie mięśnie dna miednicy stają się osłabione i dochodzi do ich obniżenia, obniżają się narządy wewnętrzne. Skutkiem tego są problemy z nietrzymaniem moczu o charakterze wysiłkowego nietrzymania moczu lub z parciem naglącym. 

Zbyt wczesne wysadzanie dziecka na nocnik wiąże się również ze zbyt długim przesiadywaniem malucha na nocniku lub toalecie. Rodzice często popełniają błąd „każąc” dziecku siedzieć dopóki nie zrobi siku lub kupy. Skutkuje to rozciąganiem oraz osłabieniem mięśni dna miednicy, obniżeniem narządów miednicy mniejszej, a także pojawieniem w przyszłości hemoroidów. 

Ważną kwestią są również problemy związane z tym, że rodzice czasem stosują praktyki nagradzania lub karania w zależności czy dziecko się wypróżni, czy też nie. Badania pokazują, że  zbytnio nakłaniane lub karane dziecko całkowicie przestaje chcieć się wypróżniać. Będzie odmawiało pójścia do toalety, wstrzymywało mocz, stolec, a co za tym idzie, pojawią się infekcje oraz zaburzenia wydalnicze.

Jak nauczyć dziecko korzystania z toalety?

Odpieluchowanie jest to złożony proces, który nie następuje z dnia na dzień. Ważne jest, aby być cierpliwym i dać dziecku czas kiedy będzie gotowe fizycznie, emocjonalnie oraz behawioralnie. Nocnikowanie powinno być procesem łagodnym i nie powodującym stresu. 

• Należy dziecku pokazywać nocnik, pozwalając mu na nim usiąść, mówić, do czego służy, tak aby stał się on przedmiotem atrakcyjnym, dzięki czemu dziecko będzie chciało z niego korzystać. 
• Małe dzieci uczą się poprzez naśladowanie, dlatego warto pozwolić dziecku  iść z rodzicem do toalety, aby zobaczyło, do czego służy.
• Kiedy dziecko coraz dłużej wytrzymuje w suchości, można pozwolić dziecku chodzić po domu bez pieluchy tak, aby samo zaczęło kontrolować wypróżnianie.
• Warto zaproponować dziecku różnego typu książeczki o tematyce nauki korzystania z nocnika.

 Nocnik czy nakładka na sedes?

Do nauki wypróżniania zdecydowanie bardziej popularny jest nocnik, niż nakładka na sedes. Jest on wygodniejszy w użytkowaniu i co najważniejsze dziecko może przyjąć na nim odpowiednią pozycję, w jakiej będzie oddawało mocz i stolec. Mówimy tutaj o pozycji kucznej. Jest to pozycja, w której kolana są wyżej niż biodra, kąt pomiędzy odbytem a odbytnicą (kąt Parksa) wynosi ok. 130 stopni, a mięsień łonowo-odbytniczy staje się rozluźniony. Dzięki przybraniu takiej pozycji dochodzi do całkowitego oczyszczenia jelita grubego. Dzięki temu, że nocnik postawiony jest na podłodze, dziecko może opierać swoje stopy o podłoże i zdecydowanie łatwiej przyjąć mu pozycję kuczną. Starszemu dziecku można zaproponować nakładkę na sedes pod warunkiem, że będzie ono miało możliwość podparcia stóp o podnóżek, aby zachować wspomniany kąt Parksa.

Bibliografia

1. Choby B.A., George S. Toilet Training. Am Fam Physician. 2008 Nov 1;78(9):1059-1064.
2. American Academy of Pediatrics, Stadtler A.C., Gorski P.A., Brazelton T.B. Toilet Training Methods, Clinical Interventions, and Recommendations. Pediatrics 1999;103;1359-1361
3. Wyndaele J.J,  Kaerts N., Wyndaele M.,  Vermandel A. Development Signs in Healthy Toddlers in Different Stages of Toilet Training: Can They Help Define Readiness and Probability of Success? Glob Pediatr Health. 2020; 7: 2333794X20951086.
4. Kiddoo, D. A. (2012). Toilet training children: when to start and how to train. Canadian Medical Association Journal, 184(5), 511–511.