Nietrzymanie moczu (inkontynencja)
Spis treści
Nietrzymanie moczu (inkontynencja) to mimowolny, niezależny od woli człowieka wyciek moczu z cewki moczowej. Jest to wstydliwy i kłopotliwy problem zdrowotny oraz społeczny, dotykający znacznej części osób na całym świecie. Inkontynencja dotyczy zdecydowanie częściej kobiet, aniżeli mężczyzn. Schorzeniem tym dotknięte, są zarówno osoby chorujące na cukrzycę, czy też choroby neurologiczne, ale może pojawić się również w trakcie ciąży, po porodzie oraz w okresie menopauzy. Nietrzymanie moczu wpływa w znacznym stopniu na jakość życia, utrudniając codzienne funkcjonowanie, zaburzając sferę życia zawodowego, towarzyskiego, a także seksualnego.
Budowa dróg moczowych i fizjologia mikcji
Układ moczowy człowieka zbudowany jest z górnych i dolnych dróg moczowych. Górne drogi moczowe składają się z dwóch nerek oraz dwóch moczowodów. Nerki mają kształt fasoli, o wielkości ok. 10-12 cm, które filtrują krew i wydalają mocz spływający moczowodami (parzyste przewody odprowadzające mocz z nerek) do pęcherza moczowego. Natomiast dolne drogi moczowe składają się z pęcherza moczowego i cewki moczowej. Pęcherz moczowy znajduje się w jamie brzusznej, za spojeniem łonowym. Zbudowany jest z dna pęcherza moczowego, trójkąta oraz szyi pęcherza. Ściany pęcherza moczowego tworzy mięsień wypieracz pęcherza moczowego, dzięki któremu pęcherz posiada zdolności do skurczu i rozkurczu, a także jest zdolny do usuwania moczu znajdującego się w pęcherzu. Dolna jego część posiada mięsień zwieracz wewnętrzny, który uniemożliwia samoistne wydostanie się moczu z pęcherza. Pęcherz jest w stanie pomieścić nawet od 400 – 2000 ml płynu.
Cewka moczowa w zależności od płci ma różną długość. U mężczyzn ma ok. 20 cm i przechodzi przez gruczoł krokowy stanowiąc połączenie z układem rozrodczym, natomiast u kobiet ma ok. 3-4 cm długości i kończy się przed wejściem do pochwy. Jej początek znajduje się na dnie pęcherza moczowego, zakończenie czyli ujście zewnętrzne – u kobiet w brodawce cewkowej, natomiast u mężczyzn na czubku żołędzi. Wypływ moczu sterowany jest w cewce moczowej poprzez dwa mięśnie zwieracze – mięsień zwieracz wewnętrzny, który otacza początkowy odcinek cewki moczowej, kurczący się niezależnie od naszej woli oraz mięsień zwieracz zewnętrzny, który świadomie, zależnie od woli człowieka kontroluje wypływ moczu.
Dolne drogi moczowe odpowiedzialne są za prawidłowe gromadzenie moczu (faza napełniania) oraz jego wydalenie (faza opróżniania), gdy pęcherz moczowy jest pełny. Opróżnianie pęcherza polega na świadomym, kontrolowanym i efektywnym wydaleniu moczu na zewnątrz w czasie mikcji. Aby mechanizm wydalniczy prawidłowo działał muszą być zachowane odpowiednie warunki: prawidłowa budowa pęcherza (aktywność mięśniówki gładkiej i poprzecznie prążkowanej pęcherza), cewki moczowej oraz zwieracza cewki moczowej, a także prawidłowe współdziałanie układu nerwowego z układem moczowym. Dodatkowo bardzo ważny jest prawidłowy stan mięśni i powięzi dna miednicy i pochwy. Dzięki współdziałaniu wyżej wymienionych układów powstaje system, który pozwala gromadzić i wydalać mocz dzięki świadomej, kontroli przez naszą wolę. Utrzymanie moczu zapewniają mechanizmy mięśniowo-więzadłowe przepony moczowo-płciowej, a u kobiet dodatkowo podparcie cewki przez ściany pochwy. Dzięki czemu jeżeli dochodzi do krótkotrwałego wzrostu ciśnienia śródbrzusznego podczas takich czynności jak kichanie, śmianie czy kaszel nie powoduje mimowolnego wycieku moczu. Wystąpienie mikcji powstaje dzięki zsynchronizowanemu działaniu mięśnia wypieracza pęcherza moczowego oraz mięśnia zwieracza cewki moczowej. Pęcherz moczowy gromadzi mocz, dochodzi do rozciągania jego ścian, a dzięki układowi nerwowemu przekazywane są impulsy, które powodują że mięsień wypieracz pozostaje rozluźniony, natomiast mięsień zwieracz wewnętrzny oraz mięsień zwieracz zewnętrzny cewki moczowej, wraz z mięśniem dźwigaczem odbytu (dodatkowo wspomaga mechanizm zamykający cewkę) są w fazie skurczu. Oddawanie moczu następuje odruchowo w efekcie na rozciąganie ściany pęcherza. Dochodzi do rozkurczenia mięśni, które wcześniej były w fazie skurczu, a mięsień wypieracz kurczy się tworząc wzrost ciśnienia środpęcherzowego, przewyższając ciśnienie wewnątrzcewkowe i dochodzi do wypływu moczu.
Nietrzymanie moczu
Nietrzymanie moczu jest problemem wielu osób, jednak zdecydowanie częściej dotyczy kobiet na całym świecie. Jest to problem nie tylko zdrowotny, ale także społeczny, zaburzający w dużym stopniu jakość życia w sferze socjalnej, emocjonalnej, zawodowej, a także seksualnej. Inkontynencja utrudnia kontakty towarzyskie, kariery zawodowe i wpływa na samopoczucie kobiety. Jest to problem bardzo wstydliwy, który wywołuje zakłopotanie i lęk. Nietrzymanie moczu pojawia się już w wieku rozrodczym (odsetek kobiet w wieku rozrodczym skarżących się na nietrzymanie moczu wynosi 36%), jednak częstość występowania zdecydowanie wzrasta w okresie pomenopauzalnym. Ogółem kobiety cierpiące na inkontynencję stanowią ok. 70-80 % pacjentek, które zgłaszają się z tym problemem do lekarza.
Nietrzymanie moczu – przyczyny
Nietrzymanie moczu może mieć wiele przyczyn, które mogą się na siebie nakładać i występować równolegle. Możemy je podzielić na cztery główne grupy:
Czynniki predysponujące:
- Płeć – nietrzymanie moczu jest zdecydowanie częstszym schorzeniem występującym u kobiet, niż u mężczyzn.
- Czynniki genetyczne- stwierdzono 3 – krotne zwiększenie nietrzymanie moczu, u kobiet u których w rodzinie pojawiało się to schorzenie u matek i sióstr. Częściej chorują na nie kobiety z wadami wrodzonymi układu moczowego
- Czynniki anatomiczne – u osób, u których występują: zwiotczenia dna miednicy, obniżenie dna miednicy oraz niedomaganie zwieraczy cewki inkontynencja pojawia się zdecydowanie częściej.
- Czynniki neurologiczne – częściej na nietrzymanie moczu skarżą się osoby z chorobami neurologicznymi: choroba Parkinsona, choroba zwyrodnieniowa kręgosłupa, dyskopatie, udar mózgu.
- Choroby współistniejące – zwłaszcza cukrzyca, która jest nieleczona zwiększa ryzyko występowania nietrzymania moczu.
- Choroby płuc przebiegające z kaszlem – choroby płuc, tak jak palenie papierosów może wywoływać przewlekły kaszel, podczas którego dochodzi do wzrostu ciśnienia w jamie brzusznej, co może być przyczyna nietrzymania moczu.
- Związane z tkanka łączną – u kobiet u których pojawiają się anomalie w budowie kolagenu, nietrzymanie moczu jest częstsze poprzez obniżenie dna miednicy.
Czynniki promujące:
- Otyłość – otyłość zwiększa dwukrotnie występowanie nietrzymania moczu.
- Wykonywany zawód – ciężka praca fizyczna, podnoszenie ciężarów predysponuje do inkontynencji.
- Aktywność fizyczna – niski poziom aktywności wpływa znacząco na występowanie nietrzymanie moczu. Jego przyczyną jest zanikanie mięśni dna miednicy, narastająca masa ciała, jednak zbyt duży wysiłek też może być przyczyną inkontynencji.
- Przebyte operacje w obrębie miednicy mniejszej – częstą wymienianą przyczyną nietrzymania moczu jest histerektomia czyli usunięcie macicy. Operacje ginekologiczne wykonywane przez pochwę zwiększają również częstość występowania nietrzymania moczu.
- Palenie papierosów – palenie może hamować wytwarzanie kolagenu, osłabiając tym samym dno miednicy oraz powodować przewlekły kaszel.
- Drażniące produkty spożywcze – Produkty takie jak: kawa czy herbata powodują silne parcia naglące i nietrzymanie moczu, ze względu na występowanie w nich kofeiny i taniny, które działają silnie drażniąco na pęcherz. Kawa bezkofeinowa oraz herbaty zielone, a nawet herbaty ziołowe (oprócz miętowej i rumianku), również wykazują takie działanie. Innymi artykułami spożywczymi, które także działają drażniąco są napoje gazowane i sztucznie słodzone, które zawierają dwutlenek węgla oraz często kofeinę. Podobne działanie powodują arbuzy, melony, truskawki czy świeże ogórki.
- Zakażenie dróg moczowych – przebyte lub nawracające zakażenia dróg moczowych mają wpływ na nietrzymanie moczu.
- Menopauza – wpływ niedoboru hormonów w okresie menopauzy, znacząco wpływa na obniżenie dna miednicy, a co za tym idzie na nietrzymanie moczu.
Czynniki wywołujące:
- Ciąże, porody – liczba ciąż i przebytych porodów (przede wszystkim porody siłami natury,) makrosomia płodu, długo trwający poród zwiększają dwukrotnie częstość nietrzymania moczu.
- Uszkodzenia tkanek, nerwów i mięśni – zwłaszcza wywołane urazami krocza w czasie porodu może prowadzić do występowania inkontynencji.
- Radioterapia – powikłaniem po radioterapii są zmiany unerwienia dolnych dróg moczowych, które mogą powodować nietrzymanie moczu nawet wiele lat po zabiegu.
- Czynniki psychiczne – badania wskazują na wyraźny związek między niektórymi chorobami psychicznymi (np. depresja), a występowaniem nietrzymania moczu
Czynniki dekompensacyjne:
- Wiek – częstość nietrzymania moczu zwiększa się wraz z wiekiem. Jest to skutek osłabienie mięśni dna miednicy, zaburzenia ukrwienia narządów miednicy mniejszej, choroby współistniejące oraz przyjmowanie leków.
- Demencja starcza
- Niedorozwój umysłowy
- Działanie leków – diuretyki, leki przeciwlękowe i hipotensyjne zwiększają diurezę i mogą być przyczyną nietrzymania moczu.
- Czynniki środowiskowe
Nietrzymanie moczu – rodzaje
Nietrzymanie moczu jest objawem wielu schorzeń w zależności od przyczyn oraz objawów, dlatego też istnieje kilka rodzajów inkontynencji. Nietrzymanie moczu klasyfikuje się jako:
- Wysiłkowe nietrzymanie moczu – stanowi ono najczęstszą formę nietrzymania moczu u kobiet. Występuje, gdy dochodzi do zwiększonego ciśnienia wewnątrzbrzusznego, pod wpływem kaszlu, śmiechu, kichania lub ciężkiej pracy fizycznej. Charakterystyczne jest oddawanie niewielkich ilości moczu, bez uczucia parcia oraz bez zwiększonej częstości oddawania moczu w ciągu dnia i nocy. Wysiłkowe nietrzymanie moczu może mieć różne nasilenie i w zależności od zaawansowania objawów wyróżniamy jego 3 stopnie:
Stopień 1 – nietrzymanie moczu występuje w pozycji stojącej, przy dużym gwałtownym wzroście ciśnienia śródbrzusznego (kaszel, śmiech itp.),
Stopień 2 – nietrzymanie moczu występuje przy wzroście ciśnienia wewnątrzbrzusznego w trakcie codziennych czynności tj.: chodzenie, podbiegniecie, skakanie, podniesienie cięższego przedmiotu,
Stopień 3 – nietrzymanie moczu występuje podczas leżenia, nawet przy niewielkim wzroście ciśnienia śródbrzusznego (zmiana pozycji w łóżku).
- Naglące nietrzymanie moczu (pęcherz nadreaktywny) – jest drugą najczęściej występującą postacią nietrzymania moczu. Jest to mimowolny wyciek moczu, który występuje z powodu niemożliwości opanowania skurczu pęcherza moczowego. Przyczyną tego schorzenia może być pęcherz nadreaktywny czyli niestabilności mięśnia wypieracza pęcherza moczowego lub nadmierna jego pobudliwość, czego skutkiem jest nagła potrzeba mikcji. Charakterystycznymi cechami naglącego nietrzymania moczu jest oddawanie moczu poprzedzone silnym parciem, częstomocz (występowanie powyżej 8 mikcji w ciągu dnia i co najmniej 2- krotne oddawanie moczu w nocy). Ten typ schorzenia może być skutkiem nieprawidłowej kontroli nerwowej oraz nawracających infekcji układu moczowego.
- Mieszane nietrzymanie moczu – rozpoznaje się, gdy współistnieją objawy wysiłkowego oraz naglącego nietrzymania moczu. Istotne jest znalezienie, która forma dominuje, tak aby wdrożyć leczenie w odpowiedniej kolejności.
- Nietrzymanie moczu z przyczyn pozazwieraczowych– nietrzymanie moczu spowodowane występowaniem przetoki lub wad wrodzonych. Jest to mimowolne oddawanie moczu poprzez przetokę, która omija sprawny mechanizm cewki moczowej. Mocz wycieka w ciągu dnia, jak i nocy. Powstanie przetoki może być skutkiem powikłań pooperacyjnych, naciekiem nowotworu lub urazu okołoporodowego. Zdarza się, że przetoki stanowią niezdiagnozowane w dzieciństwie wady wrodzone układu moczowego.
- Ciągle nietrzymanie moczu – stały wyciek moczu.
- Ukryte nietrzymanie moczu – jest schorzeniem związanym z obecnością przeszkody podpęcherzowej, która maskuje chorobę jaką najczęściej jest zaburzenie statyki narządów miednicy. Każda kobieta, która mierzy się z problemem obniżenia narządów miednicy mniejszej musi brać pod uwagę możliwość wystąpienia u niej ukrytego nietrzymania moczu.
- Inne typy nietrzymania moczu – np. nietrzymanie moczu w czasie stosunku seksualnego.
- Moczenie nocne – dolegliwość polegająca na mimowolnym wycieku moczu w trakcie snu.
- Niesklasyfikowane nietrzymanie moczu– nietrzymanie moczu, które nie jest zakwalifikowane do żadnej z wyżej wymienionych grup.
Nietrzymanie moczu – diagnostyka
W przypadku schorzenia jakim jest nietrzymanie moczu, już we wstępnej rozmowie z pacjentką można uzyskać informacje dotyczące dolegliwości na jakie pacjentka się skarży, dlatego tak ważne jest zebranie rzetelnego wywiadu. Inkontynencja wpływa w bardzo dużym stopniu na jakość życia pacjentki, dlatego do każdej osoby trzeba podejść w sposób indywidualny i przeprowadzić odpowiednią diagnostykę.
Diagnostyka nietrzymania moczu powinna obejmować przede wszystkim: wspomniany wyżej dokładny wywiad, badania ginekologiczne (pozwalające ocenić statykę narządów, stan dna miednicy oraz stan hormonalny), dzienniczek mikcji (dobową diurezę, częstość oraz ilość oddawania moczu), test podpaskowy, badanie urodynamiczne, badanie usg oraz badanie ogólne moczu i posiew moczu.
Nietrzymanie moczu – leczenie
Inkontynencja może być objawem różnych patologii w obrębie układu moczowego. Ze względu na różne przyczyny jej występowania sposób leczenia w każdym przypadku jest inny. Wybór leczenia opiera się na leczeniu zachowawczym oraz leczeniu chirurgicznym.
W leczeniu zachowawczym wyróżnia się:
- Terapię behawioralną – jest to terapia obejmująca: trening pęcherza moczowego, modyfikację diety, zmniejszenie masy ciała, umiarkowaną aktywność fizyczną, rzucenie nałogów. Jest ona dostosowana indywidualnie do pacjentki. Trening pęcherza moczowego opiera się na przyzwyczajeniu pacjentki do kontroli oddawania moczu w wyznaczonych godzinach i wydłużaniu odstępów między mikcjami. Prowadzi on do wykształcenia umiejętności hamowania skurczu mięśnia wypieracza. Trening jest szczególnie zalecany w naglącym nietrzymaniu moczu, a także w wysiłkowym nietrzymaniu moczu.
- Fizjoterapia – fizjoterapia jest rekomendowaną metodą w pierwszej linii leczenia nietrzymania moczu. Ćwiczenia dna miednicy stanowią jedną z metod, które w dużym stopniu poprawiają funkcjonowanie układu moczowo-płciowego. Celem ćwiczeń jest zwiększenie siły, wytrzymałości mięśni dna miednicy i pozbyciu się mimowolnego wycieku moczu. Bardzo dobrym uzupełnieniem ćwiczeń mięśni dna miednicy są metody biofeedback oraz zabiegi elektrostymulacji.
- Farmakoterapia – w zależności od wieku pacjentki oraz przyczyn inkontynencji stosowane są różne leki takie jak: hormonalne, przeciwzapalne, cholinergiczne (powodują relaksację mięśnia wypieracza).
- Leczenie chirurgiczne wprowadzane jest po wykorzystaniu wszystkich metod leczenia zachowawczego, które nie przyniosło oczekiwanych rezultatów. Metod leczenia operacyjnego jest wiele i wszystko zależy od indywidualnych potrzeb oraz stanu pacjentki.
Nietrzymanie moczu – profilaktyka
Profilaktyka nietrzymania moczu powinna być wprowadzana już u młodych kobiet, ukierunkowana na eliminację czynników ryzyka i przyczyn jego występowania. Działania profilaktyczne powinny polegać na zachęcaniu i wdrażaniu zdrowego trybu życia, zdrowej diety, regularnych ćwiczeń mięśni dna miednicy, zapobieganiu otyłości oraz nałogom – zwłaszcza paleniu papierosów. Istotnym działaniem profilaktycznym jest również prawidłowe prowadzenie porodu oraz prawidłowe postępowanie w porodach przedłużających się. Nie należy zapominać również o nie bagatelizowaniu i leczeniu zakażeń układu moczowego, które maja istotny wpływ na nietrzymanie moczu.
Bibliografia
- Barcz E. W gabinecie lekarza specjalisty. Ginekologia i położnictwo. Nietrzymanie moczu u kobiet. PZWL Wydawnictwo Lekarskie, Warszawa 2019
- Radziszewski P., Dobroński P. Nietrzymanie moczu. PZWL Wydawnictwo Lekarskie, Warszawa 2008
- Leśniczak B., Pietrusiewicz A. Występowanie i czynniki ryzyka nietrzymania moczu u kobiet. Położna. Nauka i Praktyka 1/2020, PZWL Wydawnictwo Lekarskie
- Rechberger T., Miotła P. Urologia ginekologiczna. [w:] Położnictwo i ginekologia Tom 1-2. Red. Bręborowicz, G. H. PZWL Wydawnictwo Lekarskie, Warszawa 2020
- Bręborowicz G.H. Położnictwo i ginekologia. Tom 1 i 2. PZWL Wydawnictwo Lekarskie, Warszawa: 2012