Wulwodynia (vulvodynia) jest to choroba objawiająca się przewlekłym bólem sromu (vulvy) oraz pochwy, który nie ma określonej przyczyny. Zaburza nie tylko jakość i codzienne życie, ale również funkcjonowanie i seksualność kobiety. Kobiety często wstydzą się tej choroby, nie chcą o niej mówić.  Diagnoza i leczenie nie należy do najłatwiejszych, gdyż źródła bólu mogą być bardzo zróżnicowane. Początkowo sądzono, że jest to dolegliwość o podłożu psychologicznym. Jednak po wielu badaniach wykazano, że jest ona realną chorobą.

International Society for the Study of Vulvovaginal Diseases (ISSVD – Międzynarodowe Towarzystwo Badań Nad Chorobami Vulvovaginalnymi) definiuje wulwodynię jako przewlekły zespół bólowy lub dyskomfort w okolicy sromu i pochwy, który trwa dłużej niż 3 miesiące, a jego przyczyna nie jest znana. Jest to wieloczynnikowy zespół bólowy, który dotyczy bólu sromu, pochwy, problemów seksualnych i psychologicznych. Wulwodynia wpływa na wiele aspektów życia takich jak życie społeczne, rodzinne, zawodowe oraz współżycie seksualne. 

Ból może mieć różne natężenie i  być odczuwalny inaczej przez każdą kobietę np. jako świąd, pieczenie, kłucie, nadwrażliwość, napięcie. Objawy te występują dość często także w przypadku innych jednostek chorobowych stąd, aby rozpoznać wulwodynię muszą być spełnione następujące kryteria:

• Objawy

Ból, świąd, pieczenie, uczucie suchości, kłucie, napięcie, nadwrażliwość. Objawy te mogą występować niezależnie, mogą mieć charakter stały bądź okresowy, niemniej okres odczuwania dolegliwości musi trwać minimum 3 miesiące.

• Lokalizacja 

Okolica krocza ze szczególnym uwzględnieniem ujścia cewki moczowej, odbytu, sromu, przedsionka pochwy.

• Wykluczone zostają przyczyny organiczne lub zapalne, które mogą wywoływać ból okolicy intymnych.

Wulwodynia występuje u ok. 5-16 % kobiet.  Może wystąpić w każdym wieku, najczęściej między 2, a 5 dekadą życia. Jednak  znacznie częściej chorują młode kobiety, ponad 75% ma mniej niż 34 lata. Występowanie nie ma zależności między rasą, klasą społeczną lub wykonywanym zawodem. 

Klasyfikacja wulwodynii

Występuje kilka podziałów wulwodynii w zależności od aspektów, które obejmuje. 

Ze względu na lokalizację można wyróżnić wulwodynię: 

• uogólnioną – ból jest rozprzestrzeniony w okolicach intymnych,
• częściową – zalicza się tu :

1. hemiwulwodynię –  ból dotyczy połowy sromu,
2. clitorodynię – ból dotyczy okolic łechtaczki,
3. vestibulodynię – ból dotyczy przedsionka pochwy nazywany jako zespół zapalenia przedsionka pochwy,

• mieszaną (połączenie uogólnionej z częściową).

Zależnie od bólu jaki występuje wulwodynię dzielimy na:

• spontaniczną, nieprowokowaną – ból występuje bez wpływu znanych czynników np. bez dotyku;
• prowokowaną – ból występuje pod wpływem czynników mechanicznych tj. ucisku ubrania, dotyku, siedzenia lub stosunku.  Do wulwodynii prowokowanej zalicza się dyspareunie (ból związane ze współżyciem) jeżeli nie ma określonej przyczyny jej występowania.

W zależności od utrzymywania dolegliwości wyróżniamy:

• wulwodynię stałą,
• wulwodynię okresową.

Etiologia wulwodynii

Etiologia wulwodynii nie została do końca wyjaśniona. Najbardziej prawdopodobną teorię stanowi hipoteza, iż wulwodynia jest to schorzenie o charakterze neuropatii z różnym stopniem nadwrażliwości okolic sromu. Bierze się również pod uwagę podłoże somatyczne lub czynnościowe zaburzenia bólowe. Istotną rolę stanowią zaburzenia w mięśniach dna miednicy tj. zwiększone napięcie, niestabilność oraz brak kontrolowania mięśni.  Zwiększone napięcie mięśni dna miednicy powoduje ból sromu, pęcherza moczowego oraz odbytu. Głównie dotyczy to przede wszystkim mięśnia dźwigacza odbytu. U wielu kobiet równocześnie z wulwodynią stwierdza się występowanie zespołu jelita nadwrażliwego, zespołu bolesnego pęcherza, chorób tarczycy, alergii oraz fibromialgii. Wiele badań pokazuję, iż wulwodynia na pewno nie jest infekcją, chorobą przenoszona droga płciową oraz chorobą nowotworową.  Zauważono, że im wcześniejsze rozpoznanie choroby tym szybciej ustępuje ból lub dochodzi do jego złagodzenia oraz zdecydowanie zmniejsza się ryzyko rozwoju depresji oraz zaburzeń seksualnych kobiet. 

Do czynników ryzyka występowania wulwodynii należą:

• czynniki genetyczne i immunologiczne,
• uszkodzenia nerwów,
• nadmierna gęstość zakończeń nerwowych, które wywołują nadwrażliwość skóry,
• niedobory witaminy D,
• infekcje pochwy w szczególności grzybicze,
• przewlekły stres,
• tendencja do dysfunkcji mięśniowo – powięziowych,
• przewlekłe napięcie mięśni,
• depresja, zaburzenia lękowe,
• trudna sytuacja osobista, zawodowa lub zdrowotna.

Diagnozowanie wulwodynii

Ze względu na specyfikę tej choroby, mówi się, że wulwodynia jest chorobą z wykluczenia. Oznacza to, że diagnozę stawia się po zebraniu bardzo dokładnego wywiadu obejmującego pytania związane z urazami, chorobami w obrębie brzucha, pleców, pochwy, sromu, porodami, kontuzjami sportowymi, zapaleniem stawów kręgosłupa itp. Dodatkowo należy wykluczyć  wszystkie inne potencjalne przyczyny bólu: zapalenia, zakażenia, choroby nowotworowe, neurologiczne, reumatoidalne, ortopedyczne.  

Leczenie wulwodynii

Często postępowanie lecznicze jest bardzo trudne. Kiedy pacjentka zgłasza się do lekarza najczęściej brane jest pod uwagę zapalenie lub zakażenie okolic intymnych. Leczenie zaczyna się od zapobiegania infekcji bakteryjnych, grzybiczych, które może nie przynosić oczekiwanych rezultatów, a wręcz może  pogorszyć występujące objawy.  

 W leczeniu wulwodynii wymagane jest kompleksowe i wielokierunkowe działanie ze względu na różne przyczyny oraz choroby współistniejące. Nie występuje jeden skuteczny algorytm leczenia wulwodynii. Ze względu na to że jest  to wieloczynnikowe zaburzenie bez określonej jednej etiologii istnieje 30 różnych metod terapii. Terapia obejmuje elementy fizjoterapii,  farmakoterapii, psychoterapii i w ostateczności zabiegi chirurgiczne. 

ISSVD zaleca, aby leczenie wulwodynii rozpocząć od stosowania odpowiedniej higieny oraz diety. Poleca się, aby nie stosować środków, które mogą podrażniać śluzówkę oraz stosować dietę ubogą w cukry proste, niskoszczawianową.  Niektóre produkty spożywcze mogą zwiększać stężenie szczawianów w moczu, co może zwiększać ból związany z wulwodynią. Są jednak produkty, które przeciwdziałają wzrostowi stężenia szczawianów. Należą do nich: truskawki, rabarbar, szpinak, otręby pszenne, seler, czekolada, burak i herbata. Dodatkowo zaleca się noszenie lekkich ubrań, odpoczynek, zrezygnowanie z noszenia bielizny. Jeżeli takie działanie nie przyniesie rezultatu, należy wprowadzić fizjoterapię, psychoterapię, farmakoterapię i w ostateczności leczenie chirurgiczne

Fizjoterapia stała się podstawą leczenia wulwodynii. Podstawowymi zabiegami w trakcie fizjoterapii są ćwiczenia mięśni dna miednicy zwłaszcza ćwiczenia rozluźniające, terapia manualna (terapia mięśniowo-powięziowa) oraz masaż sromu. Ważne są również techniki biofeedbacku, gdzie pacjentki uczone są jak same mogą kontrolować mięśnie powodując ich skurcz i rozkurcz oraz stymulacja nerwów za pomocą elektrod (TENS) i stosowanie laseroterapii.  Dodatkowo nie należy zapominać o edukacji kobiety w kwestii rozciągania i rozluźniania mięśni krocza, a także mięśni z nimi współpracujących. Dzięki wprowadzeniu i połączeniu takich metod fizjoterapii poprawia się odżywienie i dotlenienie „mięśni Kegla” oraz obniżenie ich napięcia, czego rezultatem jest zmniejszenie odczuwania bólu przez kobietę. 

Bardzo silne dolegliwości stanowią podstawę do wprowadzenia farmakoterapii. Najczęściej rozpoczyna  się od  środków stosowanych miejscowo, leków przeciwbólowych oraz leków wspomagających ich działanie czyli leków przeciwdrgawkowych i leków przeciwdepresyjnych. Skuteczność takiej terapii zwykle obserwuje się już po kilku dniach. 

Cennym wsparciem i uzupełnieniem fizjoterapii oraz farmakoterapii jest współpraca z psychoterapeuta, seksuologiem czy psychologiem. Wprowadza się terapię poznawczo-behawioralna, gdzie pacjentka uczy się jak radzić sobie z bólem oraz zajmuje się przede wszystkim nauką relaksacji i redukcji stresu.

Ostateczną metodą leczenia wulwodynii jest zabieg chirurgiczny. Zwykle rozpoczyna się od metod inwazyjnych takich jak: blokady nerwów, wstrzykiwania podskórnie lidokainy. Zabieg chirurgiczny ma na celu zmniejszenie dolegliwości bólowych poprzez wycięcie miejsc, w których pacjentka odczuwa ból. Leczenie chirurgiczne często daje pozytywne rezultaty, jednak powinno być wykonywane w ostateczności ze względu na ryzyko powikłań, które niesie ze sobą operacja.  

Wiele badań wskazuje również na stosowanie innych metod terapii tj. hipnozy, akupunktury, wstrzykiwanie botuliny, stosowanie maści hormonalnych oraz podawanie steroidów.

Bibliografia

1. Nowak-Markwitz E., Bręborowicz G., Rechberger T. Sytuacje kliniczne w ginekologii onkologii ginekologicznej i uroginekologii. PZWL Wydawnictwo Lekarskie, Warszawa 2017
2. Majewski S., Rudnicka I., Pniewski T. Dermatozy i zakażenia okolic zewnętrznych narządów płciowych. PZWL Wydawnictwo Lekarskie, Warszawa 2018
3. Loflin, B. J., Westmoreland, K., Williams, N. T. (2018). Vulvodynia: A Review of the Literature. Journal of Pharmacy Technology, 875512251879325
4. Wordliczek Ł., Dobrogowski J. Leczenie bólu. PZWL Wydawnictwo Lekarskie,  Warszawa 2017
5. Baszak-Radomańska E., Jantos M. Wulwodynia — stan wiedzy na 2017 rok. Seksuologia Polska 2017, 15, 1, 27–33
6. Pasek J., Baszak-Radomańska E., Nowosad M., Błaziak L., Sieroń A. Wulwodynia jako zespół bólowy spowodowany dysfunkcją mięśni dna miednicy. Ann. Acad. Med. Siles. 2015; 69: 49–53
7. Goldstein, A. T., Pukall, C. F., Brown, C., Bergeron, S., Stein, A., & Kellogg-Spadt, S. (2016). Vulvodynia: Assessment and Treatment. The Journal of Sexual Medicine, 13(4), 572–590.