Anatomia kresy białej

Kresa biała to struktura składająca się z tkanki łącznej. Zawiera ona w sobie głównie włókna kolagenowe i elastynowe, ale także rozcięgna mięśni brzucha, o czym będzie dokładniej wyjaśnione. Patrząc z zewnątrz na brzuch, kresa biała przebiega jako linia pionowa od mostka, przez pępek, aż po spojenie łonowe. Kresa biała dzieli mięsień prosty brzucha na część prawą i część lewą. Tak w skrócie można opisać kresę białą, aby lepiej zrozumieć jej lokalizację i przebieg.

Budowa kresy białej i wszystkie powiązania pomiędzy mięśniami brzucha są dużo bardziej skomplikowane niż wydaje się to na pierwszy rzut oka. Jak już było wspomniane w pierwszym akapicie, kresa biała powstaje na skutek połączenia się rozcięgien mięśni brzucha. Dokładniej mówiąc, chodzi tutaj o mięśnie skośne brzucha (wewnętrzny i zewnętrzny) i mięsień poprzeczny brzucha.

Kresa biała dzięki kolagenowi jest bardzo wytrzymałą strukturą, która potrafi przenosić dość duże obciążenia. Z uwagi na to, że kresa biała jest miejscem połączenia mięśni brzucha, to wszelkie nieprawidłowe napięcia mięśniowe będą miały na nią bardzo duży wpływ. Istotny wpływ na odpowiednie napięcie kresy białej ma prawidłowa postawa, łańcuchy mięśniowo-powięziowe czy poziom ciśnienia śródbrzusznego.

Rozejście kresy białej – na czym polega?

Rozejście kresy białej wynika z przeciążeń większych niż ona sama jest w stanie fizjologicznie znieść. Utrata elastyczności tkanki łącznej może w konsekwencji doprowadzić do jej przerwania. W fizjologicznych warunkach kresa biała ma swoją naturalną szerokość, a dwie części mięśnia prostego brzucha są od siebie oddalone. Kresa biała na swoim przebiegu może mieć różną szerokość z największą wartością w okolicy pępka. Dlatego też nie każde rozejście będzie sytuacją patologiczną. Wręcz konieczne jest, aby kresa biała miała swoją pewną szerokość, a dwa płaty mięśnia prostego brzucha nie było do siebie za bardzo zbliżone.

Normy szerokości kresy białej ustanowione w oparciu o badanie naukowe kobiet zdrowych, nierodzących z 2009 roku:

• Na wysokości wyrostka mieczykowatego mostka – 7 mm (+/-5 mm)
• 3 cm powyżej pępka – 13 mm (+/-7 mm)
• 2 cm poniżej pępka – 8 mm (+/-6 mm)

Nie zawsze jednak zasadne jest, aby kierować się wyłącznie szerokością kresy białej. Najważniejsza w zapobieganiu problemom medycznym w związku z rozejściem kresy białej będzie jej wydolność. Niepokojącym objawem jest sytuacja, kiedy podczas badania mięśni brzucha (tzw. curl-up) kresa biała jest niewydolna i zostaje uwypuklona w górę przez tkanki znajdujące się poniżej jej.

Czynniki ryzyka rozejścia kresy białej

Myśląc o rozejściu kresy białej czy mięśni prostych brzucha, ma się na myśli głównie kobiety po ciąży i po porodzie.

Dlaczego?

Najczęściej występującym czynnikiem powodującym niewydolność kresy białej jest właśnie okres ciąży. Zwiększający się obwód brzucha będzie prowadził stopniowo do oddalania się płatów mięśnia prostego brzucha i utracie elastyczności kresy białej. Można zatem stwierdzić, że pod koniec ciąży u każdej kobiety dojdzie do rozejścia mięśni i kresy, natomiast wszystko powinno się odbyć w sposób fizjologiczny. Nie zawsze jednak tak jest i tak będzie. Ocena indywidualnych czynników ryzyka u każdej kobiety ciężarnej będzie kluczowa w ochronie powłok brzusznych już na etapie ciąży.

Trzeba jednak wiedzieć, że nie tylko ciąża jest przyczyną rozejścia kresy białej. Co więcej, u mężczyzn również dochodzi do patologii w obrębie powłok brzusznych.

Inne czynniki ryzyka rozejścia kresy białej to m.in.:

• Stale podwyższone ciśnienie w jamie brzusznej np. nieprawidłowo wykonywane ćwiczenia fizyczne
• Przewlekłe choroby układu oddechowego powodujące kaszel, kichanie czy katar (podwyższenie ciśnienia śródbrzusznego)
• Otyłość brzuszna (oddalenie od siebie płatów mięśnia prostego brzucha)

Jak widać, duże grono czynników ryzyka rozejścia kresy białej będzie dotyczyć nie tylko kobiet w/po ciąży, ale także mężczyzn czy dzieci. Warto o tym pamiętać zwłaszcza biorąc pod uwagę konsekwencje, jakie może za sobą nieść niewydolność kresy białej i mięśni brzucha. Zatem nie tylko kobieta po ciąży może zmagać się z przepukliną kresy białej i zostać skierowana na operację chirurgiczną.

Badanie kresy białej

Schemat badania rozejścia kresy białej opiera się kilku elementach. Przede wszystkim będzie to ocena kresy białej w staniu, które to jest dla nas najbardziej funkcjonalną pozycją i uwidacznia wszelkie mankamenty kontroli tułowia. Kolejnym punktem będzie ocena jakości kresy w leżeniu, kiedy to fizjoterapeuta uroginekologiczny może na spokojnie zbadać nie tylko jej szerokość, ale też elastyczność. Pozycja do badania powinna być dla pacjentki wygodna tak, aby nie generowała ona dodatkowych napięć wynikających z dyskomfortu. Zalecana zwykle jest pozycja leżenia tyłem ze zgiętymi kolanami i stopami opartymi o leżankę.

Jak zbadać kresę białą?

• Palpacja kresy białej w rozluźnieniu – powinno być wyczuwalne napięcie spoczynkowe (palce badającego nie powinny zapadać się w głąb jamy brzusznej)
• Palpacja kresy białej w napięciu – pacjentka unosi głowę i szyję do poziomu łopatek w gorę tzw. curl-up test (ocena oddalenia się mięśnia prostego brzucha i reakcji kresy białej na obciążenie)

Badanie kresy białej można również modyfikować według indywidualnego podejścia do pacjentki. Można dołożyć aktywację dna miednicy dla sprawdzenia jej korelacji z mięśniem poprzecznym i kresą białą. Można także sprawdzić badanie mięśnie brzucha i kresę białą podczas badania USG. Jeśli oczywiście jest dostępne w gabinecie. W innym przypadku palpacja jest jednym z najważniejszych narzędzi fizjoterapeuty uroginekologicznego.

Przepuklina kresy białej – co to jest?

Samo rozejście kresy białej nie jest równoznaczne z jej przepukliną, choć czasami te dwa pojęcia są stosowane wymiennie, co jest błędem. Powstanie przepukliny związane jest z trwałym uszkodzeniem kresy białej, czyli przerwaniem jej ciągłości. Na skutek czynników działających niekorzystnie na kresę białą dochodzi do ukazania się tzw. wrót przepukliny. Z czasem otwór w kresie może się powiększać i doprowadzić do poważnych konsekwencji dla zdrowia i życia.

Przepuklina to swego rodzaju słabe ogniwo dla powłok brzusznych. Worek przepuklinowy zawiera w sobie wszystkie struktury, które znajdują się pod kresą białą. Będzie nią choćby tkanka tłuszczowa czy jelita. Niebezpieczna sytuacja jest wtedy, kiedy w worku przepuklinowym znajdą się jelita, a ich ręczne odprowadzenie nie będzie możliwe. Dojdzie wtedy do tzw. uwięźnięcia jelita i jego stopniowego niedokrwienia, a w konsekwencji obumarcia. Jest to moment, który zagraża już nie tylko zdrowiu, ale także życiu i wymaga pilnej interwencji chirurgicznej w szpitalu.

Każda przepuklina kresy białej powinna być zbadana przez chirurga. Nie oznacza to jednak, że każda będzie wymagała pilnej operacji chirurgicznej. Fizjoterapia ukierunkowana na odbudowę funkcji mięśni brzucha i kontrolę kresy białej podczas wykonywania różnych czynności, a także profilaktyka czynności dnia codziennego, będzie niezwykle pomocna.

Konieczność operacji chirurgicznej kresy białej – kiedy?

Jak już zostało wspomniane wcześniej, przepuklina kresy białej może spowodować stan zagrażający życiu. Ocena konieczności przeprowadzenia operacji należy do kompetencji chirurga ogólnego. Często jednak jest sytuacja, kiedy to kobieta po ciąży udaje się najpierw do fizjoterapeuty uroginekologicznego w celu oceny pracy mięśni brzucha. O ile fizjoterapeuta może podczas badania palpacyjnego wspomóc się ultrasonografią (USG), to przy pojawieniu się jakichkolwiek niepokojących objawów powinien wysłać pacjentkę bezsprzecznie na konsultację lekarską.

Co może zaniepokoić fizjoterapeutę uroginekologicznego w trakcie wywiadu medycznego i badania szczegółowego?

• Zgłaszany przez pacjentkę ból w obszarze kresy białej, który występuje m.in. przy kaszlu, kichaniu, defekacji
• Charakterystyczny „wierzchołek” na kresie białej podczas testu unoszenia głowy przez pacjentkę
• Zauważalne nieprawidłowości podczas badania USG powłok brzusznych

Decyzja o konieczności interwencji chirurgicznej należy do lekarza, natomiast to często fizjoterapeuta uroginekologiczny będzie pierwszą osobą, która zasygnalizuje pacjentce problem wymagający konsultacji medycznej. Dlatego tak ważna jest profilaktyka mięśni brzucha w trakcie ciąży, połogu czy przez kilka miesięcy po porodzie. Co więcej, warto mówić o tym, że poza standardową wizytą popołogową u swojego ginekologa-położnika, dobrze jest przejść się również na konsultację do fizjoterapeuty uroginekologicznego.

Im szybciej zacznie się pracować z powłokami brzusznymi, tym lepiej. Najważniejsze jednak, by robić to w sposób bezpieczny i poprzedzony dokładnym badaniem fizjoterapeutycznym. Wykonywanie brzuszków po porodzie bez konsultacji z fizjoterapeutą uroginekologicznym może doprowadzić do powiększenia rozejścia kresy białej i/lub powstania przepukliny pępkowej czy okołopępkowej.

Fizjoterapia ukierunkowana na odbudowę funkcji brzucha

Wizyta konsultacyjna u fizjoterapeuty uroginekologicznego pozwoli na ocenę aktualnej postawy ciała, funkcji mięśni brzucha, wydolność kresy białej, jak również da wiele cennych informacji pomocnych w dalszej terapii. Wymagane jest indywidualne podejście do każdej pacjentki oraz dostosowanie planu terapii i ćwiczeń domowych pod jej potrzeby.

Fizjoterapia rozejścia kresy białej czy mięśni prostych brzucha będzie się opierać na reedukacji tych struktur nie tylko w spoczynku, ale głównie w czynnościach dynamicznych. Kluczowe jest odzyskanie prawidłowego wzorca oddechowego oraz nauka wykonywania podstawowych czynności dnia codziennego bez nadmiernego wzrostu ciśnienia śródbrzusznego. Takie niewielkie zmiany potrafią przynieść dużo dobrego w terapii.

Proces powrotu mięśni brzucha do swojej funkcji w przypadku rozejścia kresy białej może trwać nawet dobrych kilka miesięcy. Konieczne jest, aby odbudować nie tylko kontrolę nerwowo-mięśniową, ale także zwiększyć średnicę włókien mięśniowych, aby skurcz mięśnia był wystarczający. Nie można również zapominać o tym, że znaczący wpływ na kresę białą ma postawa ciała. Reedukacja nawyków posturalnych będzie miała duże znaczenia w kontekście powrotu kresy białej do swojej funkcji.

Podsumowanie

Rozejście kresy białej to nie tylko problem wyłącznie kobiet po ciąży. Do utraty elastyczności kresy białej może dojść na skutek wielu różnych czynników u każdego. Niemniej jednak to ciąża jest tym najczęściej występującym czynnikiem ryzyka jej niewydolności. Terapia kresy białej nie może się obejść bez dokładnej diagnostyki fizjoterapeutyczne oraz ewentualnej konsultacji chirurgicznej. Pamiętajmy jednak, że profilaktyka jest tańsza niż leczenie!

Bibliografia

• Bowman K. Rozejście mięśnia prostego brzucha. Warszawa 2016
• Jachacz-Łopata M., Milka D. Rozejście mięśnia prostego brzucha. Wrocław 2022
• Tanzberger R., Kuhn A., Mobs G., Baumgartner U. Dno miednicy. Fizjologia, patologia, diagnostyka i leczenie. Wrocław 2020
• Schoultz L., Feitis R. Nieskończona sieć – anatomia powięzi w działaniu. Virgo, Warszawa, 2009
• Torbé D., Stolarek A., Lubkowska A., Torbé A. Aktywność fizyczna zalecana we wczesnym połogu. Pomeranian J Life Sci 2016;62(3):53-56
• Prometeusz. Atlas anatomii człowieka t.1. Medpharm, Wrocław 2014
• Kozłowska J., Rehabilitacja w ginekologii i położnictwie, 2006 AWF Kraków