Zapalenie piersi występuje w ciągu pierwszych sześciu miesięcy po urodzeniu dziecka – według różnych danych – u 10 do ponad 20% kobiet karmiących piersią, przy czym zdecydowana większość przypadków tego schorzenia, bo około 75%, rozwija się jeszcze w trakcie trwania połogu, pomiędzy 2 a 6 tygodniem po porodzie. Jest to dolegliwość bolesna, która znacząco utrudnia kobiecie kontynuację karmienia naturalnego.

Tymczasem wyłączne karmienie piersią jest, na dzień dzisiejszym, jedynym zalecanym sposobem żywienia niemowląt do 6 miesiąca życia. W 2015 roku pod patronatem Centrum Nauki o Laktacji przeprowadzono badanie ankietowe na grupie ponad 700 kobiet spodziewających się dziecka lub będących już mamami – dzięki zebranym danym udało się ustalić, że Polki zdają sobie sprawę z zalet jakie niesie dla niemowlęcia karmienie mlekiem mamy, gdyż ponad 91% ankietowanych deklarowało chęć karmienia naturalnego. Ponad 85% kobiet przygotowywało się do karmienia piersią zdobywając informacje na ten temat z książek oraz internetu. Pomimo takiego zaangażowania wielu kobietom nie udaje się karmić piersią tak długo jak planowały, a za główne przyczyny rezygnacji z karmienia naturalnego podaje się niedobór pokarmu oraz szeroko pojęte problemy z laktacją wśród których należy wymienić między innymi zapalenie piersi i bolesność brodawek, trudność z przystawieniem dziecka do piersi czy jego niechęć do ssania.

Przyczyny zapalenia piersi

Aby w gruczole piersiowym rozwinął się stan zapalny, muszą zasadniczo zaistnieć jednocześnie dwa czynniki:

• zastój pokarmu w przewodach mlecznych piersi
• kolonizacja bakteryjna

Zastój pokarmu może być spowodowany przez wiele czynników, wśród których do głównych zalicza się przede wszystkim nieprawidłowe postępowanie w czasie laktacji, a więc błędną technikę przystawiania dziecka do piersi, zbyt rzadkie karmienie lub niechęć do ssania ze strony noworodka.

Produkcja pokarmu przy niedostatecznie opróżnionej piersi doprowadza do jego zastoju w przewodach mlecznych. Następnie dochodzi do uszkodzenia nabłonka wyściełającego przewody mleczne, który staje się bardziej przepuszczalny, przez co cząstki pokarmu mogą przedostawać się do tkanek gruczołu piersiowego. W ten sposób inicjowana jest lokalna reakcja zapalna, której towarzyszą początkowo objawy miejscowe, a z czasem dołączają się również objawy ogólne.

Rozwojowi stanu zapalnego sprzyja kontakt z bakteriami kolonizującymi w warunkach prawidłowych skórę kobiety. W trakcie karmienia może dochodzić do powstawania mikrourazów i pęknięć brodawek sutkowych, co ułatwia bakteriom wnikanie do wnętrza gruczołu piersiowego. Tymczasem pokarm zalegający w przewodach mlecznych stanowi doskonałą pożywkę dla drobnoustrojów i sprzyja ich kolonizacji. Do bakterii najczęściej biorących udział w rozwoju stanu zapalnego gruczołu piersiowego zaliczamy gronkowca złocistego (Staphylococcus aureus), paciorkowce, enterokoki, a także pałeczkę E.coli.

Objawy i przebieg zapalenia piersi

Objawy zapalenia piersi zwykle pojawiają się nagle, a samo zapalenie ma w zdecydowanej większości przypadków charakter jednostronny i dotyczy najczęściej górno-zewnętrznego kwadrantu piersi, przy czym badania naukowe nie wykazały różnic pomiędzy częstością występowania tego schorzenia w piersi lewej lub prawej.

Początkowo mają charakter miejscowy – pojawia się obrzęk i zaczerwienienie, którym towarzyszy często znaczna tkliwość i bolesność piersi. Dolegliwości bólowe są obecne nie tylko podczas samego karmienia, ale także w przerwach pomiędzy nimi.

Stosunkowo szybko do objawów miejscowych dołączają się objawy grypopodobne takie jak gorączka, czyli podwyższenie temperatury ciała powyżej 38 stopni z towarzyszącymi dreszczami, bólami mięśni, uczuciem ogólnego rozbicia.

Różnicowanie zapalenia piersi

Objawy zapalenia piersi łatwo jest pomylić z samym zastojem – w tym przypadku pierś także jest obrzmiała, bolesna i zaczerwieniona jednak zwykle nie stwierdza się obecności tak silnie wyrażonych objawów ogólnoustrojowych. Istotny jednak jest fakt, że zaniedbany zastój doprowadzi w większości przypadków do rozwoju stanu zapalnego.

Okresem, w którym ryzyko wystąpienia zastoju jest zwiększone, jest tzw. nawał pokarmu. Nawał występuje przeciętnie w drugiej lub trzeciej dobie po porodzie, choć w przypadku cięcia cesarskiego może się nieznacznie opóźnić. Należy podkreślić, że jest to stan całkowicie fizjologiczny związany ze zwiększeniem produkcji mleka w celu zaspokojenia potrzeb nowonarodzonego dziecka. Aby nie dopuścić do rozwoju jego powikłań, należy wiedzieć, jak postępować w tym okresie. Zasadnicze znaczenie ma częste przystawianie dziecka do piersi, by nie dopuścić do rozwoju zastoju.

Postępowanie w przypadku zapalenia piersi

Kluczowe znaczenie w leczeniu zapalenia piersi ma jej regularne opróżnianie z pokarmu. Bardzo ważną informację stanowi fakt, że stan zapalny gruczołu piersiowego nie jest przeciwwskazaniem do karmienia piersią – wbrew powszechnej opinii mleko takie jest nadal w pełni wartościowym pokarmem i nie ulega „zepsuciu” z powodu toczącego się w piersi stanu zapalnego.

Znajdujące się w mleku bakterie są bowiem opłaszczone przeciwciałami, a więc pozostają nieaktywne i nie stanowią zagrożenia dla niemowlęcia. Kobietom zaleca się zatem jak najczęstsze (minimum 8 razy w ciągu dnia) karmienie niemowlęcia oraz jego rozpoczynanie od piersi chorej. Karmienie zaleca się przerwać tylko w wybranych, indywidualnych przypadkach jak m.in. pojawienie się w mleku krwi – do karmienia można powrócić, gdy mleko z powrotem stanie się „czyste”.

Specjaliści laktacyjni zwracają uwagę, że w przypadku zapalenia gruczołu piersiowego w jego zewnętrznych kwadrantach (czyli wariant występujący najczęściej) najbardziej zalecaną pozycją do karmienia dziecka jest tzw. pozycja „spod pachy” – sprzyja ona bowiem opróżnianiu znajdujących się w tym miejscu kanalików mlecznych. Duże znaczenie ma także częste zmienianie pozycji podczas kolejnych karmień tak, aby wszystkie przewody mleczne mogły być opróżniane równomiernie.

Jeśli dziecko nie współpracuje z matką podczas karmienia i kobieta czuje, że pierś pomimo przystawienia niemowlęcia jest wciąż pełna, doradza się skorzystanie z laktatora i ściągnięcie takiej ilości pokarmu, która przyniesie uczucie ulgi.

Jednocześnie należy jednak zwrócić uwagę, że kobietom, które nie mają problemów z niedoborem pokarmu, nie zaleca się jego ściągania do tzw. „pustej piersi” – takie postępowanie będzie bowiem skutkowało „podkręceniem” laktacji, zwiększoną produkcją mleka i dalszym nasilaniem się objawów związanych z zastojem pokarmu.

Karmienie piersią w trakcie zapalenia piersi bywa bardzo bolesne – aby, ułatwić wypływ pokarmu przed rozpoczęciem karmienia pomocny może okazać się ciepły prysznic – pod wpływem temperatury przewody mleczne rozszerzą się, co ułatwi wypływ pokarmu. Z kolei po zakończeniu karmienia można schłodzić piersi strumieniem chłodnej wody lub wkładając w miseczki stanika specjalne, schłodzone żelowe wkładki czy też zmrożone wcześniej wilgotne pieluszki tetrowe. Celem takiego postępowania jest obkurczenie przewodów mlecznych, co spowolni napływ pokarmu i złagodzi uciążliwe uczucie napięcia i obrzmienia.

Ważne jest, aby w trakcie zapalenia gruczołu piersiowego zrezygnować z noszenia ciasnych staników – sprzyja to utrzymywaniu się zastoju, utrudniając wypływ pokarmu. Biustonosz powinien być luźny, wykonany z naturalnych materiałów i umożliwiać swobodny przepływ powietrza. W przeszłości kobietom polecano ciasno obwiązywać piersi bandażami, co w założeniu miało uniemożliwiać napływ dużych ilości pokarmu do piersi – w rzeczywistości jednak prowadziło to do trudności z opróżnianiem piersi i sprzyjało utrzymywaniu się zastoju.

Kiedy stwierdzono zastój pokarmu lub zapalenie piersi powszechną praktyką było wykonywanie dość drastycznego zabiegu masowania piersi, który polegał na wygniataniu i wyciskaniu z niej pokarmu. W rzeczywistości użycie tak dużej siły na delikatnych tkankach gruczołu doprowadzało do uszkodzenia struktury jego zrębu oraz struktur przewodów mlecznych. Doprowadzało to do rozprzestrzeniania się stanu zapalnego oraz nasilenia objawów, a także zwiększało ryzyko wystąpienia powikłań w postaci ropnia piersi. Dzięki badaniom naukowym udało się ustalić, że tak intensywny „masaż” był wykonywany u niemal połowy pacjentek, u których rozwinął się później laktacyjny ropień piersi.

Duże znaczenie w zapobieganiu zapalenia piersi ma nie tylko częste karmienie dziecka, ale również natychmiastowe leczenie uszkodzonych brodawek sutkowych – na rynku dostępnych jest obecnie wiele preparatów przeznaczonych do łagodzenia tego typu dolegliwości. Są to często maści bądź kremy na bazie lanoliny, które działają natłuszczająco i kojąco, a dodatkowo pozostawiają na skórze piersi warstwę ochronną zapobiegającą dalszym uszkodzeniom.

Domowe sposoby radzenia sobie z zapaleniem piersi

Szałwia na zapalenie piersi

Szałwia jest rośliną powszechnie znaną w Polsce ze względu na swoje różnorodne właściwości lecznicze. Jest bogatym źródłem flawonoidów, garbników, karotenu, a także witamin i minerałów. W przypadku zapalenia piersi może być stosowana zarówno zewnętrznie jak i wewnętrznie w postaci naparu, przy czym należy podkreślić, że spożywanie takiego naparu może hamować laktację. Z tego powodu kobiety borykające się z niedoborem pokarmu nie powinny go spożywać – częściej poleca się go kobietom w okresie nawału, także gdy jest on powikłany rozwojem zastoju lub stanu zapalnego.

Z kolei okłady z szałwii stosowane miejscowo wykazują działanie ściągające, dezynfekujące. Skracają również czas gojenia poranionych brodawek.

Okłady z liści białej kapusty na zapalenie piersi

Okłady z liści białej kapusty są także znanym od lat ludowym sposobem łagodzenia objawów zapalenia piersi – co ciekawe, istnieją badania naukowe, które potwierdzają skuteczność takiego postępowania. W 2008 roku ukazał się artykuł opublikowany przez lekarzy indyjskich na łamach czasopisma Indian Journal of Comminity Medicine, w którym udało się ustalić, że stosowanie okładów z liści kapusty zmniejsza obrzęk, zaczerwienie i bolesność piersi podobnie jak czynią to stosowane naprzemiennie okłady z ciepłych i zimnych kompresów. Potwierdziły to badania, których wyniki opublikowane zostały w 2012 roku na łamach JBI Library of Systematic Reviews – dodatkowo wykazały one, że ich zastosowanie przy obrzęku i bolesności piersi pomagało wydłużyć okres karmienia dziecka.

W liściach białej kapusty zawarty jest sok, który wykazuje działanie przeciwbakteryjne i jest bogatym źródłem witamin (głównie z grupy B, a także A i E) oraz minerałów (wapń, magnez, żelazo, potas, kwas foliowy). Liście kapusty należy schłodzić w zamrażarce, a następnie roztłuc tłuczkiem do uwolnienia soków i włożyć w miseczki stanika tak, aby dokładnie okrywały całą pierś. Liście należy często wymieniać, gdyż będą szybko nagrzewały się od kontaktu z ciepłą skórą – okład taki powinien trwać przynajmniej 20-30 minut i należy powtarzać go kilkakrotnie w ciągu dnia. Przed kolejnym karmieniem dobrze jest obmyć piersi, gdyż intensywny zapach kapusty może zniechęcić dziecko do ssania.

Leczenie farmakologiczne w przypadku zapalenia piersi

Pierwszym etapem postępowania farmakologicznego w przypadku zapalenia piersi jest stosowanie niesteroidowych leków przeciwzapalnych. Wykazują one działanie przeciwbólowe, przeciwzapalne oraz przeciwgorączkowe, a więc są w stanie łagodzić spektrum objawów związanych z zapaleniem piersi: ograniczają stan zapalny, łagodzą dolegliwości bólowe i obniżają temperaturę ciała.

Najczęściej stosowanym lekiem należącym do tej grupy leków jest ibuprofen w dawce 200-400 mg 3-4 x na dobę. Iboprofen zaliczany jest do tzw. kategorii L1 według kategorii ryzyka laktacyjnego prof. Hale’a, co oznacza, że należy on do grupy środków, których stosowanie w czasie karmienia piersią jest dopuszczalne i bezpieczne. Jak podają producenci preparatów zawierających ibuprofen, lek ten może w niewielkim stopniu przenikać do pokarmu kobiecego, jednak jest mało prawdopodobne, że wpłynie to negatywnie na karmione piersią niemowlę.

W większości przypadków poprawa nawyków związanych z laktacją oraz przyjmowanie niesteroidowych leków przeciwzapalnych jest postępowaniem wystarczającym – czasem jednak, w razie braku poprawy, konieczne może się okazać wdrożenie antybiotykoterapii. Zwykle trwa ona 10-14 dni. W leczeniu stosuje się najczęściej penicyliny, cefalosporyny I i II generacji oraz makrolidy – wyboru najwłaściwszego preparatu dokonuje lekarz w oparciu o badanie podmiotowe i przedmiotowe pacjentki oraz uwzględniając konieczność zastosowania takiego preparatu, który nie wpłynie negatywnie na laktację.

Powikłanie zapalenia piersi – ropień piersi

Najpoważniejszym powikłaniem zapalenia piersi spowodowanym infekcją bakteryjną jest ropień. Ropniem nazywamy ostro odgraniczone zbiorowisko ropy zlokalizowane w tkance, które powstaje na skutek rozpuszczania przez napływające komórki układu odpornościowego – granulocyty i makrofagi – bakterii oraz mas martwiczych. Jest to możliwe dzięki uwalnianym przez te komórki substancji mających aktywność proteolityczną, czyli zdolność degradowania białek szkodliwych. Bakterią głównie odpowiedzialną za powstanie ropnia jest Staphylococcus aureus, czyli gronkowiec złocisty, choć może się zdarzyć, że wywołają go inne bakterie jak np. pałeczki okrężnicy, a więc Escherichia coli.

Ropień piersi stanowi powikłanie – według różnych doniesień – od 0,4 do nawet 11% zapaleń piersi, które nie były leczone prawidłowo lub też zostały rozpoznane zbyt późno, co wpłynęło na zwłokę w podjęciu właściwego leczenia. Co więcej, badania naukowe wykazały, że ropień piersi częściej rozwija się u kobiet otyłych oraz tych palących papierosy. 85% przypadków połogowego ropnia piersi stwierdza się w ciągu pierwszych 4 tygodni po porodzie.

Można wyróżnić kilka czynników zwiększających ryzyko rozwoju ropnia piersi:

• wiek matki powyżej 30 r.ż.
• pierworództwo
• zakończenie ciąży po 41 tygodniu
• zapalenie piersi

Rozpoznanie ustala się w oparciu o wywiad, badanie fizykalne oraz badanie obrazowe.

Do objawów najczęściej zgłaszanych przez kobiety zalicza się gorączkę sięgającą 39-40 stopni z dreszczami, znaczny ból, obrzęk i zaczerwienienie piersi z towarzyszącymi nasilonymi objawami grypopodobnymi (gorączka, czyli podwyższona temperatura ciała powyżej 38 stopni z towarzyszącymi dreszczami, bólami mięśni, uczuciem ogólnego rozbicia). Skóra piersi nad ropniem jest napięta, zaczerwieniona i o wzmożonym uciepleniu.

W badaniu przedmiotowym stwierdza się wyczuwalny w jednym z kwadrantów piersi guzek, który w rzeczywistości jest ogniskiem ropnia. Warto w tym miejscu wyjaśnić, że guzem nazywa się każdą zmianę ogniskową, którą wykrywa się w trakcie badania palpacyjnego przez powłoki skórne – nie należy od razu utożsamiać jej z nowotworem, gdyż charakter zmiany ustalany jest dopiero w oparciu o wyniki badań dodatkowych i sam przebieg kliniczny dolegliwości. Czasem stwierdzić można również objaw chełbotania.

W każdym przypadku podejrzenia ropnia piersi badaniu należy poddać także węzły chłonne pachowe – zwykle stwierdza się ich powiększenie po stronie występowania ropnia.
W celu potwierdzenia diagnozy u pacjentki wykonuje się badanie ultrasonograficzne (USG) piersi, które cechuje się wysoką czułością. Czułość badania definiujemy jako wysoką zdolność do wykrywania choroby przy niskiej liczbie przypadków nierozpoznania danego schorzenia. Dzięki badaniu ultrasonograficznemu (USG) możliwe jest ustalenie czy w piersi znajduje się pojedynczy ropień czy też jego mnogie ogniska.

Postępowanie w przypadku ropnia piersi

Rozpoznanie ropnia piersi stanowi wskazanie do wdrożenia postępowania chirurgicznego oraz ewentualnego leczenia farmakologicznego opartego na właściwej antybiotykoterapii.

Leczenie chirurgiczne polega najczęściej na nacięciu ropnia i jego drenażu, czyli usunięciu treści zalegającej w zbiorniku ropnym. W niektórych przypadkach możliwe jest podjęcie próby ewakuacji treści ropnej podczas jego nakłucia wykonanego pod kontrolą ultrasonograficzną bez konieczności jego nacinania.

Początkowo antybiotykoterapię prowadzi się w sposób empiryczny, czyli z wykorzystaniem antybiotyków skierowanych przeciwko bakteriom najczęściej wywołującym zapalenie piersi. Przed podaniem pierwszej dawki antybiotyku lekarz może podjąć decyzję o pobraniu pokarmu na posiew i wówczas po otrzymaniu jego wyniku antybiotykoterapię można skorygować w oparciu o lekooporność i lekowrażliwość konkretnego szczepu bakterii. W początkowym leczeniu najczęściej stosuje się penicyliny, makrolidy, bądź klindamycynę.

Ważną dla kobiet karmiących naturalnie informację stanowi fakt, że ropień piersi nie jest uznany za bezwzględne przeciwwskazanie do kontynuacji karmienia piersią. Piersi powinny być systematycznie opróżniane z pokarmu w przeciwnym razie dojdzie do nasilenia objawów związanych z toczącym się stanem zapalnym, a leczenie nie będzie skuteczne. Dziecko może być zatem przystawiane do piersi jednak pod warunkiem, że w pokarmie nie znajduje się domieszka krwi bądź ropy – w takiej sytuacji zaleca się ściąganie mleka z wykorzystaniem laktatora i niepodawanie go dziecku.

W niektórych, indywidualnych przypadkach, lekarz może podjąć decyzję o konieczności zaprzestania dalszego karmienia piersią – do zahamowania laktacji wykorzystuje się wówczas leki takie jak bromokryptyna lub kabergolina. Są to leki dostępne na receptę, a wśród ich działań niepożądanych należy wymienić nudności, spadki ciśnienia tętniczego, senność i w niektórych przypadkach nawet stany depresyjne.

Bibliografia

1. J.P.Speancer „Management of Mastitis in Breastfeeding Women”, american Family Physiacian, 2008 Sep 15;78(6):727-731
2. JR Kinlay „Incidence of mastitis in breastfeeding women during the six months after delivery: a prospective cohort study.”, The Medical Journal of Australia, 1998 Sep 21;169(6):310-2
3. Kamal Kataria „Management of Lactational Mastitis and Breast Abscesses: Review of Current Knowledge and Practice.”, 2013 Dec; 75(6): 430–435.
4. Smriti Arora „A Comparison of Cabbage Leaves vs.Hot and Cold Compresses in the Treatment of Breast Engorgement”, Indian Journal of Community Medicine, 2008 Jul; 33(3): 160–162.
5. B.Boi „The effectiveness of cabbage leaf application (treatment) on pain and hardness in breast engorgement and its effect on the duration of breastfeeding.” JBI library of systematic reviews, 2012;10(20):1185-1213.
6. “Karmienie piersią – standard w opiece okołoporodowej”, Centrum Nauki o Laktacji, Warszawa 2016
7. “Zasady żywienia zdrowych niemowląt. Zalecenia Polskiego Towarzystwa Gastroenterologii, Hepatologii i Żywienia Dzieci”, Standardy Medyczne, Pediatria 2014, tom 11, 321-338.
8. Nikodem VC, Danziger D, Gebka N, Gulmezoglu AM, Hofmeyr GJ. Do cabbage leaves prevent breast engorgement? A randomized, controlled study. Birth. 1993;20(2):61–64