Dolegliwości w ciąży – zaparcia

Zaparcia, obok nudności i wymiotów oraz zgagi, to najczęściej występujące u kobiet spodziewających się dziecka dolegliwości przewodu pokarmowego spowodowane licznymi zmianami w dotychczasowym funkcjonowaniu tego układu. Choć zaparcia same w sobie nie stwarzają zagrożenia dla stanu zdrowia ciężarnej czy rozwijającego się płodu, to przykry charakter dolegliwości negatywnie wpływa zarówno na samopoczucie kobiety jak i jej codzienne funkcjonowanie.

Według różnych, dostępnych danych, częstość występowania zaparć w grupie kobiet ciężarnych ocenia się obecnie na 11-38%.

Zaparcie u osoby dorosłej definiujemy, zasadniczo, jako zbyt rzadką częstość wypróżnień (2 lub mniej tygodniowo) przy czym o ciężkim zaparciu mówi się, gdy do wypróżnienia dochodzi 2 lub mniej razy w miesiącu. Szczególnie nasiloną postać zaparć w czasie ciąży obserwuje się u pacjentek, u których dolegliwości te występowały już przed ciążą. Charakterystyczne dla zaparć jest występowanie stolców twardych, zbitych oddawanych ze znacznym wysiłkiem. Często pomimo oddania stolca stwierdzić można uczucie niepełnego wypróżnienia.

Anatomia i fizjologia jelit – proces formowania stolca

W przewodzie pokarmowym człowieka wyróżnić można jamę ustną, przełyk, żołądek, jelito cienkie oraz jelito grube – każdy z tych odcinków ma spełniać w organizmie określoną funkcje. Procesy związane z trawieniem rozpoczynają się już w jamie ustnej skąd pokarm poprzez przełyk trafia do żołądka, w którym to dzięki produkcji kwasów żołądkowych zachodzi zasadnicza część trawienia pożywienia. Z żołądka masa pokarmowa trafia dalej do jelita cienkiego.

Jelito cienkie jest narządem rurowatym o średnicy 2-3cm, którego przeciętna długość wynosi około 5-6m.W jelicie cienkim możemy wyróżnić dwunastnice, do której uchodzą przewody wyprowadzające sok trzustkowy oraz żółć powstałą w wątrobie, jelito czcze oraz jelito kręte. W jelicie cienkim w dalszym stopniu zachodzą procesy związane z trawieniem, jednak w tym odcinku przewodu pokarmowego zaczynają przeważać procesy polegające na wchłanianiu, rozłożonych w poprzednich etapach, składników pokarmowych. Intensywne wchłanianie składników odżywczych jest możliwe dzięki znacznemu pofałdowaniu błony śluzowej wyściełającej od wewnątrz światło jelita cienkiego oraz obecności licznych kosmków (wypustek), które dodatkowo zwiększają powierzchnię wchłaniania – są to struktury typowe dla tego odcinka przewodu pokarmowego. Niewchłonięte i niestrawione resztki pokarmowe, zostają następnie przesunięte do jelita grubego, które od jelita cienkiego oddziela tzw. zastawka krętniczo-kątnicza.

Jelito grube stanowi końcowy odcinek przewodu pokarmowego, który jest zasadniczym miejscem formowania się stolca. W jelicie grubym możemy wyróżnić 3 odcinki: kątnicę, nazywaną czasem potocznie jelitem ślepym, okrężnicę oraz odbytnicę zakończoną ujściem zewnętrznym, czyli odbytem. Jelito grube dzięki swojej budowie i pofałdowaniu wewnętrznej błony śluzowej, umożliwia przede wszystkim procesy związane z intensywnym, zwrotnym wchłanianiem wody, elektrolitów oraz soli mineralnych – prowadzi to w ostateczności do zagęszczenia pozostałych resztek pokarmowych i uformowania stolca. W błonie śluzowej jelita grubego nie są obecne kosmki jelitowe. W skład stolca – poza resztkami pokarmowymi – wchodzi także śluz, bakterie czy komórki nabłonka.

Stolec w końcowym etapie ulega przesunięciu do odbytnicy, skąd w procesie nazywanym defekacją, zostaje wydalony z organizmu.

Choć w przewodzie pokarmowym można wyróżnić kilka zasadniczych odcinków, z których każdy spełnia odrębną funkcję w procesie trawienia i przyswajania pożywienia, to zasadnicza budowa ścian układu pokarmowego jest taka sama na całej jego długości:

• ściana zewnętrzna przewodu pokarmowego nazywana jest błoną surowiczą i pełni ona funkcje ochronne, a w jej obrębie przebiega także sieć licznych naczyń krwionośnych
• pod błoną surowiczą znajduje się błona mięśniowa, która jest zbudowana z mięśni gładkich, które – w przeciwieństwie do mięśni szkieletowych – kurczą się niezależnie od naszej woli
• następną ścianę przewodu pokarmowego tworzy błona podśluzowa, w której znajdują się liczne naczynia krwionośne, nerwy oraz naczynia limfatyczne
• najbardziej wewnętrzną warstwę ściany przewodu pokarmowego stanowi błona śluzowa – to właśnie odmienności w jej budowie najsilniej wpływają na różnice związane z konkretną funkcją danego odcinka przewodu pokarmowego. Jest ona utworzona przez nabłonek, który spoczywa na warstwie tkanki łącznej. W nabłonku błony śluzowej znajdują się liczne gruczoły wytwarzające śluz ułatwiający przesuwanie się pokarmu. W obrębie żołądka, a w szczególności jelit śluzówka jest silnie pofałdowana. Dodatkowo w jelicie cienkim charakteryzuje ją obecność kosmków zwiększających powierzchnię wchłaniania.

Przyczyny występowania zaparć u ciężarnych

Zmiany hormonalne

U kobiety spodziewającej się dziecka, już od pierwszych tygodni ciąży wzrasta stężenie progesteronu – hormonu początkowo produkowanego przez ciałko żółte, a następnie tkanki łożyska, którego głównym zadaniem jest umożliwienie zagnieżdżenia się zarodka w błonie śluzowej jamy macicy oraz donoszenie ciąży.

Progesteron w silny sposób oddziałuje także na warstwę mięśni gładkich znajdującą się na całej długości przewodu pokarmowego, co odpowiada za występowanie typowych dla okresu ciąży dolegliwości związanych z funkcjonowaniem tego układu narządowego.

Progesteron doprowadza do spowolnienia perystaltyki jelit poprzez jego relaksacyjny wpływ na mięśnie gładkie przewodu pokarmowego – zasadniczo, celem takiego działania jest wydłużenie czasu pasażu pokarmowego przez jelita, co ma umożliwić wchłonięcie maksymalnej ilości składników odżywczych dostarczonych z pokarmem. Progesteron obniża także syntezę motyliny, czyli hormonu produkowanego przez komórki jelita cienkiego, który wpływa pobudzająco na motorykę jelit.

Unikanie aktywności fizycznej

Na występowanie zaparć u ciężarnych wpływ ma także zmiana dotychczasowego stylu życia – choć kobietom spodziewającym się dziecka zaleca się aktywność fizyczną dostosowaną i bezpieczną dla ich odmiennego stanu, to w czasie ciąży wiele kobiet decyduje się dobrowolnie z niej rezygnować obawiając się o dobrostan rozwijającego się płodu.

Bardzo ciekawe wyniki badania ankietowego dotyczące stanu wiedzy kobiet na temat aktywności fizycznej w czasie ciąży opublikowane zostały w Polsce w 2013 roku – okazało się, że aż 20% ankietowanych nie potrafiło podać ani jednej korzyści płynącej z kontynuowania aktywności fizycznej podczas ciąży. Co więcej, aż połowa biorących udział w badaniu uważała, że w ciąży aktywność fizyczną należy ograniczać. Zdecydowana większość ciężarnych – bo aż 75% – rezygnuje z regularnego uprawiania jakiejkolwiek dyscypliny sportowej już w I trymestrze – prawie połowa argumentowała swoją decyzję złym samopoczuciem; niemal 25% natomiast była przekonana o wręcz szkodliwym wpływie sportu na przebieg ciąży.

Tymczasem, badania dowodzą, że właściwie dobrana aktywność fizyczna sprzyja zachowaniu prawidłowej masy ciała w ciąży, umożliwia kobiecie lepsze przygotowanie do wysiłku jakim jest poród oraz szybszy powrót do formy po rozwiązaniu, a także sprzyja dotlenieniu płodu. Uważa się, że odpowiednia dawka ruchu łagodzi nasilenie i częstość występowania zaparć u ciężarnych. Zalecaną formą aktywności przeciwdziałającą wystąpieniu zaparć są spacery. Według badań ankietowych jest to w ogóle najchętniej podejmowana przez kobiety forma aktywności w okresie ciąży.

Światowa Organizacja Zdrowia (ang. World Health Organization, WHO) wszystkim dorosłym w wieku 18-64 lata zaleca 150 minut aktywności fizycznej o umiarkowanym stopniu nasilenia tygodniowo, przy czym w grupie kobiet ciężarnych należy dostosować ją do aktualnego stanu.

Czynniki mechaniczne wpływające na pasaż jelitowy

Powiększona, ciężarna macica wywiera ucisk na narządy znajdujące się w jamie brzusznej oraz miednicy doprowadzając m.in. do ściśnięcia pętli jelit, co utrudnia swobodny pasaż treści pokarmowej i sprzyja jej zaleganiu w różnych odcinkach przewodu pokarmowego. Taka sytuacja sprzyja z kolei nadmiernemu zwrotnemu wchłanianiu wody z niestrawionych resztek, przez co stolec staje się twardy i zbity. Ponadto, powiększona macica wywiera ucisk na dolny odcinek odbytnicy, co utrudnia bezpośrednio sam proces defekacji.

Suplementacja żelaza – niedokrwistość ciężarnych

Niedokrwistość ciężarnych wynika ze zmniejszenia stężenia krwinek czerwonych, co jest spowodowane nieproporcjonalnie większym wzrostem objętości osocza w porównaniu ze zwiększeniem ogólnej puli elementów morfotycznych. Polskie Towarzystwo Ginekologiczne (PTG) podaje, że kobiety stanowią, obok dzieci, najbardziej narażoną grupę na wystąpienie niedokrwistości – zaledwie 7% kobiet dostarcza dziennie, wraz z dietą, właściwą ilość żelaza. Według różnych źródeł, częstość występowania tego zaburzenia u ciężarnych waha się od 30 do 60% – ciąża stanowi bowiem najistotniejszy czynnik ryzyka rozwoju anemii u kobiet w wieku prokreacyjnym.

W razie stwierdzenia niedokrwistości u ciężarnej, Polskie Towarzystwo Ginekologiczne (PTG) zaleca suplementację żelaza w dawce 60-120mg/dobę w zależności od stopnia nasilenia dolegliwości. Suplementację należy kontynuować do czasu osiągnięcia stężenia hemoglobiny powyżej 11mg/dl. Do najczęściej obserwowanych efektów ubocznych wynikających z przyjmowania preparatów żelaza zaliczyć należy zaparcia, ciemne zabarwienie stolca, nudności czy nasilenie choroby wrzodowej.

Konieczność suplementacji żelaza stanowi zatem niezależny czynnik ryzyka wystąpienia u ciężarnej zaparć.

Niefarmakologiczne sposoby radzenia sobie z zaparciami

Polskie Towarzystwo Ginekologiczne (PTG) w postępowaniu mającym na celu zmniejszenie dolegliwości związanych z zaparciami, jako metodę z wyboru, czyli stosowaną w pierwszej kolejności, zaleca modyfikację dotychczasowego stylu życia z uwzględnieniem diety oraz aktywności fizycznej.

Dieta

Dla zachowania prawidłowych wypróżnień, niezbędne jest dostarczenie do organizmu odpowiedniej ilości wody. Według zaleceń Polskiego Towarzystwa Ginekologicznego (PTG), kobieta ciężarna powinna wypijać dziennie około 2-2,5 l wody.

Wypróżnienia można regulować także dbałością o zapewnienie właściwej podaży błonnika w diecie. Błonnik jest zasadniczo mieszaniną różnorodnych substancji pochodzenia roślinnego m.in. pektyn, hemicelulozy, celulozy czy ligniny, które nie ulegają strawieniu w przewodzie pokarmowym. Błonnik pobudza perystaltykę jelit, ułatwia pasaż treści jelitowej oraz przyczynia się do zwiększenia objętości mas kałowych. Według zaleceń Światowej Organizacji Zdrowia (WHO), właściwą podaż błonnika w codziennej diecie można zapewnić poprzez spożycie pięciu porcji – około 400g – owoców lub warzyw dziennie, co powinno dostarczyć około 30-40g czystego błonnika.

Według Polskiego Towarzystwa Ginekologicznego (PTG) z codziennej diety należy wyeliminować produkty sprzyjające powstawaniu zaparć, a więc głównie białe pieczywo, makarony czy ziemniaki.

Siemie lniane

Siemię lniane stanowi bogate źródło błonnika oraz witamin, głównie z grupy B. Poprawia naturalną pracę jelit poprzez pobudzenie perystaltyki jelit, a także poprzez hamujący wpływ na zwrotną resorpcję wody z mas kałowych. Siemię lniane można zakupić w postaci ziaren bądź już zmielone – jednak w tej formie szybciej traci ono swoje właściwości, dlatego lepiej jest mielić je samodzielnie tuż przed spożyciem. Zmielone siemię może stanowić dodatek np. do musli czy jogurtów, natomiast z ziaren zalanych wrzątkiem sporządza się napar do picia.

Na dzień dzisiejszy uważa się, że spożywanie siemienia lnianego w ilości zapewniającej właściwą codzienną podaż błonnika jest postępowaniem bezpiecznym dla kobiet ciężarnych.

Babka płesznik

W leczeniu zaparć wykorzystywane są nasiona babki płesznik, które stanowią bogate źródło błonnika. Nie są one trawione w przewodzie pokarmowym – wchłaniając wodę pęcznieją oraz wydzielają śluz, co doprowadza do rozluźnienia mas kałowych oraz ułatwia ich pasaż w jelicie. Nasiona babki płesznik można dodawać do owsianki, jogurtów czy kompotów lub spożywać w postaci kleiku po połączeniu ich z wodą.

Właściwa pozycja ułatwiająca defekację

Nieczęsto mówi się o tym, jak duże znaczenie dla ułatwienia procesu wypróżnienia ma przyjęcie właściwej pozycji w toalecie. Warto wiedzieć, że w rzeczywistości najlepszą pozycją sprzyjającą oddawaniu stolca jest pozycja kucna – zapewnia ona bowiem uzyskanie właściwego kąta odbytowo-odbytniczego, który umożliwia swobodne wydalenie mas kałowych. Wartość wspomnianego kąta wynosi wówczas 150 stopni. Tymczasem korzystanie ze współczesnych toalet w pozycji siedzącej uniemożliwia uzyskanie kąta o takiej wartości – jest on wtedy bliższy 90 stopniom, co utrudnia pełne wydalenie mas kałowych. Sytuację można poprawić korzystając z odpowiednich stołków podkładanych pod stopy w pozycji siedzącej na muszli klozetowej – pomaga to przyjąć na sedesie pozycję choć trochę zbliżoną do kucnej, w której to uda względem tułowia są zgięte pod kątem ostrym.

Leczenie zaparć u kobiet ciężarnych

W ciąży powikłanej zaparciami spośród preparatów farmakologicznych zaleca się stosowanie głównie leków przyczyniających się do zwiększenia objętości mas kałowych oraz środków zmiękczających treść jelita. Wszelkie leki regulujące wypróżnienia powinny być stosowane krótkoterminowo oraz w w możliwie najmniejszych skutecznych dawkach, aby nie dopuścić u ciężarnej do rozwoju odwodnienia czy zaburzeń elektrolitowych.

Wśród środków zwiększających objętość mas kałowych należy wymienić dostępne w aptece preparaty zawierające inulinę, błonnik (poza błonnikiem naturalnym, możliwa jest także produkcja błonnika syntetycznego, który jest sprzedawany w postaci aptecznej) czy metylocelulozę. Przyczyniają się one do retencji wody w jelicie oraz wpływają pozytywnie na perystaltykę jelit. Uważa się, że powinny być stosowane jako leki tzw. pierwszego wyboru w przypadku występowania zaparć u ciężarnych ze względu na bezpieczeństwo ich przyjmowania w tym okresie.

Wśród środków zmiękczających treść kałową do jednych z najczęściej stosowanych u kobiet ciężarnych zalicza się doodbytnicze czopki parafinowe. Parafina nie wchłania się z przewodu pokarmowego, a jej miejscowe działanie polega na hamowaniu zwrotnej resorpcji wody z treści kałowej, co doprowadza do ich rozmiękczenia i ułatwia wypróżnienie – zwykle do wypróżnienia dochodzi po upływie kilkunastu godzin od podania czopka.

W niektórych przypadkach, możliwe jest także zastosowanie doodbytniczych czopków glicerynowych – główne miejscowe działanie gliceryny polega na podrażnieniu błony śluzowej i pobudzeniu perystaltyki jelit, co ułatwia wypróżnienie.

Często stosowanym w leczeniu zaparć u ciężarnych lekiem jest także laktuloza, uważana za środek stosunkowo bezpieczny w okresie ciąży. Jest ona zaliczana do grupy leków tzw. osmotycznie czynnych, a jej działanie polega, najogólniej, na zwiększeniu zawartości wody w jelicie grubym, co doprowadza do zmiękczenia mas kałowych i ułatwia wypróżnienie. Dodatkowo, wywiera działanie pobudzające perystaltykę jelit. Preparaty zawierające laktulozę należy stosować z ostrożnością, aby nie dopuścić do wystąpieniu u ciężarnej ewentualnych zaburzeń elektrolitowych oraz odwodnienia. Lek występuje w postaci syropu przyjmowanego doustnie.

Bibliografia

1. Grzegorz H. Bręborowicz „Ginekologia i Położnictwo”, PZWL, Warszawa, 2014
2. P.Gajewski, A.Szczeklik „Interna Szczeklika 2015”, wyd. Medycyna Praktyczna, Kraków, 2015
3. Bradley CS. „Constipation in pregnancy: prevalence, symptoms, and risk factors.” Obstetrocs and Gynecology, 2007 Dec;110(6):1351
4. „Prather CM. Pregnancy-related constipation.” Current gastroenterology reports, 2004 Oct;6(5):402-4.
5. M.Trottier „Treating constipation during pregnancy” Canadian Family Physician, 2012 Aug; 58(8): 836–838.
6. I. Gałązka, „Aktywność fizyczna kobiet w ciąży – czynniki wpływające na podejmowanie lub ograniczenie wysiłku fizycznego”, Zdrowie i Dobrostan 2/2013
7. L.Dukas „Association between physical activity, fiber intake, and other lifestyle variables and constipation in a study of women”, American Journal of Gastroenterology, 1790–1796 (2003)
8. Buczek S.: Ciążowe dolegliwości – sposoby zapobiegania, Med. Rodz. 2009, 39- 42
9. Praca zbiorowa „Guidelines for Physical Activity during Pregnancy: Comparisons From Around the World” 2014 March/April; 8(2): 102–121.
10. D.Torbe „Aktywność fizyczna kobiet w ciąży o fizjologicznym przebiegu” , Nowa Medycyna, 4/2013.
    www.who.int
11. Praca zbiorowa „Stanowisko Zespołu Ekspertów Polskiego Towarzystwa Ginekologicznego dotyczące zastosowania preparatów żelaza (Tardyferon, Tardyferon-Fol) w położnictwie i ginekologii.”, Ginekol Pol. 2013, 84, 72-74
12. Praca zbiorowa pod redakcją C.Schaefer „Drugs During Pregnancy and Lactation”, wyd. Elsevier, 2nd edition 2007.