Poronienie

Co to jest poronienie?

Poronieniem określamy samoistną utratę ciąży, objawiającą się wydaleniem z jamy macicy jaja płodowego do 22. tygodnia ciąży.

Jest to jeden z najcięższych momentów w życiu kobiety, wymagający wsparcia osób bliskich, a nierzadko pomocy psychologicznej. W związku z tym poronienie należy rozpatrywać w sposób wielopłaszczyznowy – zarówno pod względem medycznym, społecznym jak i rodzinnym.

Na czym polega proces poronienia?

Mechanizm i zależny od niego przebieg poronienia uwarunkowany jest wiekiem ciąży, a dokładniej – wielkością jaja płodowego. Do mniej więcej 8. tygodnia ciąży główną masę kształtującego się płodu stanowi rozrastająca się kosmówka (jedna z błon płodowych) o strukturze przypominającej gąbkę. W takim przypadku, wydalenie jaja płodowego przebiega w sposób jednoetapowy. Z kolei powyżej 8. tygodnia ciąży tkanki płodu są już na tyle rozwinięte, że wydalenie odbywa się dwufazowo – najpierw dochodzi do usunięcia z jamy macicy płodu, a następnie łożyska.

Rodzaje poronień

• Poronienie zagrażające – charakteryzujące się niewielką czynnością skurczową macicy oraz zwykle bezbolesnym krwawieniem z dróg rodnych. Najczęściej samo leżenie w łóżku zmniejsza dolegliwości bólowe, można również podać doustnie progesteron. Przeważnie w przypadku nasilających się objawów rokowanie co do dalszego przebiegu ciąży jest złe.
• Poronienie w toku – jest to proces nieodwracalnego oddzielania się jaja płodowego od ściany macicy, charakteryzujący się krwawieniem i bólem o różnym stopniu nasilenia.
• Poronienie zatrzymane – występuje w przypadku obumarłego jaja płodowego, które nie zostało wydalone z jamy macicy. W badaniu USG nie stwierdza się akcji serca płodu, a w badaniach laboratoryjnych stężenie βhCG maleje. Przeważnie zaleca się indukcję skurczów macicy oraz wyłyżeczkowanie jamy macicy.
• Puste jajo płodowe – w tym przypadku dochodzi do rozwinięcia się jedynie zewnętrznej błony płodowej (kosmówki). Zwykle oczekuje się na samoistne wydalenie jaja płodowego.

• Poronienie szyjkowe – charakteryzuje się obecnością martwych tkanek płodu w kanale szyjki macicy, którego ujście zewnętrzne jest zamknięte i uniemożliwia wydalenie. Taki typ poronienia dotyczy najczęściej pierwiastek oraz kobiet, które przebyły zabieg  w obrębie szyjki macicy.
• Poronienie niezupełne – jest to częściowe wydalenie obumarłych tkanek płodowych: dochodzi do wydalenia płodu na zewnątrz, ale w jamie macicy obecne są jeszcze pozostałości jaja płodowego. Przeważnie wykonuje się wyłyżeczkowanie jamy macicy celem usunięcia pozostałych tkanek.
• Poronienie zupełne – całkowite wydalenie obumarłych tkanek płodowych z jamy macicy.
• Poronienie septyczne – zakażenie dróg rodnych i/lub zarodka u ciężarnej może być przyczyną poronienia z możliwymi objawami: gorączką powyżej 39°C z dreszczami oraz towarzyszącym krwawieniem z dróg rodnych, czynnością skurczową macicy i bolesnością podbrzusza, którym towarzyszy podwyższenie poziomu białych krwinek we krwi. Stan ten jest wskazaniem do hospitalizacji oraz podania antybiotyku.
• Poronienia nawykowe – występujące kolejno po sobie ≥3 utraty ciąż z tego samego układu partnerskiego. Najczęstszymi przyczynami są m.in. wady anatomiczne narządu rodnego (w tym: wady rozwojowe macicy, zrosty wewnątrzmaciczne, mięśniaki podśluzówkowe, polipy endometrialne). U 50% kobiet nie udaje się znaleźć przyczyny poronień nawykowych.

Epidemiologia poronienia

Do samoistnego poronienia dochodzi u ok. 10-15% ciężarnych.

Ryzyko poronienia jest odwrotnie proporcjonalne do wieku ciążowego:

• 50% przed implantacją zarodka
• 12-24% w okresie poimplantacyjnym
• 10% po 8. tygodniu trwania ciąży
• 3% przy widocznej czynności serca płodu w badaniu USG
• 1-2% po 13. tygodniu ciąży

Poronienia nawykowe występują u 0,4 – 1% ciężarnych.

Ryzyko poronienia wzrasta wraz z wiekiem przyszłej mamy:

• 11% – 22-24 rok życia
• 15% – 30-34 rok życia
• 51% – 40-44 rok życia
• 93% – powyżej 60-65 roku życia

Wzrastające ryzyko zaburzeń w materiale genetycznym, który jest najważniejszą częścią komórki jajowej, jest proporcjonalny do wieku kobiety planującej lub będącej w ciąży. Przyczyną takiego stanu jest postępujące upośledzenie mechanizmów naprawczych nici DNA, występujące u każdego z nas. Czynnikiem ryzyka poronienia jest więc również wiek ojca (powyżej 40 roku życia).

Etiopatogeneza poronienia

Przyczyny poronienia mogą być różne, dlatego poszukując podłoża utraty ciąży warto przeprowadzić szczegółową diagnostykę, uwzględniającą m.in. badania w kierunku zaburzeń genetycznych, hormonalnych, anatomicznych, immunologicznych, metabolicznych, zakażeń oraz czynników toksycznych.

Przyczyny genetyczne poronienia

Nieprawidłowości liczbowe lub strukturalne chromosomów będące wynikiem mutacji lub zaburzeń genetycznych jednego lub obojga rodziców. Ocenia się, że około 50-60% wszystkich poronień samoistnych w pierwszym trymestrze ciąży spowodowanych jest nieprawidłową ilością chromosomów u płodu (tzw. aberracją chromosomową). Z tego względu warto poszerzyć diagnostykę o badanie cytogenetyczne materiału poronionego, zwłaszcza, jeżeli jest to drugie lub trzecie poronienie z kolei z tego samego układu partnerskiego (poronienie nawykowe), lub występują nieprawidłowości chromosomalne u jednego lub obojga partnerów.

Przyczyny hormonalne poronienia

Nieprawidłowe stężenie hormonów (szczególnie obniżenie poziomu progesteronu) może doprowadzać do zaburzeń samego procesu zapłodnienia, implantacji zarodka do ściany macicy oraz rozwoju ciąży.

Przyczyny anatomiczne poronienia

Współczesna medycyna dysponuje metodami diagnostycznymi, umożliwiającymi rozpoznanie nieprawidłowości anatomicznych będących możliwą przyczyną poronienia. Zaliczamy do nich m.in. wrodzone wady macicy (takie jak: macica dwurożna, łukowata, przegroda macicy), niewydolność szyjki macicy, zrosty wewnątrzmaciczne, mięśniaki lub polipy macicy, czy endometrioza. W przypadku rozpoznania jednej z wyżej wymienionych wad istnieje możliwość operacyjnej korekcji po uprzedniej, wnikliwej diagnostyce i indywidualnej analizie ryzyka.

Przyczyny immunologiczne poronienia

• zaburzenia odpowiedzi immunologicznej doprowadzające do wzrostu stężenia czynników zapalnych
• nieprawidłowa reakcja antygenów zgodności tkankowej pomiędzy komórkami odpornościowymi matki i płodu
• trombofilie wrodzone – najczęstszym typem tego zaburzenia jest obecność w organizmie czynnika V Leiden – zmutowanego czynnika krzepnięcia występującego u ok. 5% populacji w Polsce. Jego obecność powoduje nadprodukcję trombiny i fibryny, które są przyczyną stanu nadkrzepliwości prowadzącego do wystąpienia powikłań zakrzepowo-zatorowych. Do innych zaburzeń z grupy trombofilii wrodzonych zaliczamy także mutację genów protrombiny, MTHFR, PAI-1 czy czynnika V R2. Wszystkie wyżej wymienione zaburzenia układu krzepnięcia stanowią czynnik ryzyka wystąpienia komplikacji w trakcie ciąży – w tym poronienia.
• trombofilie nabyte – najczęstszym typem tego zaburzenia jest zespół antyfosfolipidowy: w organizmie osoby chorej obecne są przeciwciała antyfosfolipidowe atakujące własny organizm, doprowadzające przede wszystkim do zaburzeń morfotycznych krwi, incydentów zakrzepowo-zatorowych oraz do poronień. Ocenia się, że u kobiet z poronieniami nawracającymi opisywane przeciwciała występujące z częstością aż 20% (dla porównania, częstość występowania przeciwciał u kobiet z prawidłowym wywiadem położniczym wynosi 2%). Mechanizm ich działania polega m.in. na zwiększeniu tendencji do zaburzeń krzepnięcia krwi i większej kurczliwości naczyń krwionośnych. Do innych przyczyn mogących przyczynić się do obecności trombofilii nabytej zaliczamy również: choroby tkanki łącznej (np.  reumatoidalne zapalenie stawów (RZS), toczeń rumieniowaty układowy, zapalenie skórno-mięśniowe), choroby zapalne jelit (choroba Leśniowskiego-Crohna, wrzodziejące zapalenie jelita grubego), nowotwory i inne.

Przyczyny metaboliczne poronienia

Otyłość lub wychudzenie, nieleczona cukrzyca, uszkodzenia narządowe (m.in. nerek lub wątroby), czy zaburzenia czynności tarczycy mogą być odpowiedzialne zarówno za problemy z zajściem w ciążę, jak i z jej donoszeniem.

Przyczyny infekcyjne poronienia

Za poronienie może odpowiadać m.in. zakażenie wirusem różyczki, odry, cytomegalii czy opryszczki. Obecność bakterii oraz wydzielanych przez nie toksyn stanowi poważne zagrożenie dla przebiegu ciąży, z kolei współwystępująca w infekcjach wysoka gorączka predysponuje do pojawienia się czynności skurczowej macicy, mogącej doprowadzić do oddzielenia jaja płodowego. Należy wyróżnić także zarażenie pierwotniakiem Toxoplasma gondii, będące czynnikiem etiologicznym toksoplazmozy – choroby odzwierzęcej, stanowiącej czynnik ryzyka poronienia lub powstania wad rozwojowych płodu.

Czynniki toksyczne poronienia

Istnieje ścisły związek pomiędzy spożywaniem napojów alkoholowych w trakcie trwania ciąży, a poronieniem lub występowaniem wad rozwojowych płodu. Do czynników mogących zakłócać rozwój płodu zaliczamy także: palenie papierosów oraz spożywanie napojów zawierających kofeinę. Okazuje się, że toksyczny jest także stres, mogący w wyjątkowych sytuacjach doprowadzić do poronienia.

Niezależnym czynnikiem ryzyka poronienia jest przebieg poprzednich ciąż. Ocenia się, że ryzyko utraty wynosi aż 40% w przypadku kobiet, które nie doniosły co najmniej 3 kolejnych ciąż.

Objawy poronienia

Objawy poronienia uzależnione są od wieku ciążowego oraz stopnia zaawansowania poronienia. W przypadku poronienia zagrażającego najczęstszym objawem jest niewielka czynność skurczowa macicy z towarzyszącym, zwykle bezbolesnym krwawieniem z dróg rodnych. W przypadku poronienia w toku, krwawieniu mogą towarzyszyć dolegliwości bólowe o różnym nasileniu, zwykle zlokalizowane w dolnej części brzucha. Poronienie zatrzymane objawia się brakiem wzrostu wymiarów macicy przez kilka kolejnych tygodni trwania ciąży.

W przypadku zaobserwowania plamienia lub krwawienia z dróg rodnych, a także obecności dolegliwości bólowych okolicy brzucha lub odcinka krzyżowego kręgosłupa należy zgłosić się do lekarza.

Niekiedy może dojść także do wystąpienia innych, niespecyficznych objawów i dolegliwości, takich jak:

• gorączka powyżej 38°C,
• dreszcze,
• bóle mięśniowe,
• sztywność karku,
• zapalenie błony śluzowej macicy lub przydatków.

Kryteria rozpoznania poronienia

Diagnostyka mająca na celu potwierdzenie lub wykluczenie niepowodzenia położniczego powinna składać się z: badania ginekologicznego, ultrasonografii przezpochwowej oraz kontroli stężenia hormonu gonadotropowego w surowicy.

Poronienie można potwierdzić lub wykluczyć w oparciu o wytyczne „Society of Radiologists in Ultrasound Multispecialty Consensus Conference on Early First Trimester Diagnosis of Miscarriage and Exclusion of a Viable Intrauterine Pregnancy” dzięki ocenie ultrasonograficznej:

• Brak uwidocznienia czynności serca w badaniu USG przezpochwowym, gdy odległość ciemieniowo-siedzeniowej zarodka wynosi ≥7 mm.
• Brak uwidocznienia obecności zarodka w badaniu USG przezpochwowym w przypadku pęcherzyka ciążowego o wymiarze ≥25 mm.
• Brak uwidocznienia czynności serca ≥2 tygodni od badania USG przezpochwowego, w którym uwidoczniono pęcherzyk ciążowy bez obecności pęcherzyka żółtkowego.
• Brak uwidocznienia czynności serca ≥11 dni od badania USG przezpochwowego, w którym uwidoczniono pęcherzyk ciążowy z obecnym pęcherzykiem żółtkowym.

Należy jednak zauważyć, że w odróżnieniu od wyżej wymienionych wytycznych, przebieg diagnostyki, analiza danych oraz wstępne rozpoznanie w dużej mierze zależą m.in. od stopnia doświadczenia lekarza oraz jakości i rodzaju aparatu do ultrasonografii.

Diagnostyka poronienia

Wśród kobiet, u których lekarz stwierdza nawracające poronienia, przed kolejną ciążą należy wykonać poszczególne badania genetyczne:

1. Wśród kobiet z nawracającymi poronieniami w I trymestrze oraz które utraciły ≥1 ciążę w II trymestrze należy określić obecność antykoagulantu toczniowego oraz przeciwciał antykardiolipinowych w osoczu.

Są one składową kryteriów rozpoznania zespołu antyfosfolipidowego, który może być przyczyną nawracających poronień:

Kryteria kliniczne

• Wystąpił co najmniej jeden potwierdzony epizod zakrzepicy naczyń tętniczych, żylnych lub włosowatych (za wyjątkiem żył powierzchownych)
• Po 10. tygodniu ciąży doszło do obumarcia wewnątrzmacicznego prawidłowo wykształconego płodu
• Przed 34. tygodniem ciąży z prawidłowo wykształconym płodem doszło do porodu przedwczesnego, który był związany ze stanem przedrzucawkowym, rzucawką lub niewydolnością łożyskową
• Przed 10. tygodniem ciąży wśród kobiet, u których wykluczone zostały wady anatomiczne i zaburzenia hormonalne oraz u rodziców, u których wykluczono zaburzenia chromosomalne, doszło do utraty ≥3 ciąż o niewiadomej przyczynie

Kryteria laboratoryjne

• Dwukrotne wykrycie antykoagulantu toczniowego w surowicy krwi w odstępie ≥12 tygodni
• Podczas dwukrotnego pomiaru w odstępach ≥12 tygodni zostały wykryte w osoczu lub w surowicy przeciwciała antykardiolipinowe w klasie IgG lub IgM
• Podczas dwukrotnego pomiaru w odstępach ≥12 tygodni zostały wykryte w osoczu lub w surowicy przeciwciała przeciw β₂-glikoproteinie I

Zespół antyfosfolipidowy rozpoznajemy, gdy: pacjent spełni jedno kryterium kliniczne oraz jedno kryterium laboratoryjne.

2. Kobiety z nawracającymi poronieniami w I trymestrze oraz takie, które utraciły ≥1 ciążę w II trymestrze powinny udać si�