Sen zajmuje około jednej trzeciej naszego życia i jest niezbędny do prawidłowego działania naszego organizmu – dochodzi do uzupełnienia rezerw metabolicznych mózgu, regulacji procesów immunologicznych. Pozostanie w czuwaniu przez długi czas prowadzi do upośledzenia działania centralnego systemu nerwowego, a pozbawienie snu przez dłuższy czas może prowadzić nawet do śmierci. Sen dla człowieka jest czasem odpoczynku, niekiedy ucieczką od problemów życia codziennego. Jednak nie każdemu dane jest spać spokojnie, ponieważ występuje wiele zaburzeń oddychania w czasie snu.

Klasyfikacja zaburzeń oddychania w czasie snu wg American Academy of Sleep Medicine

• Centralny bezdech senny
• Obturacyjny bezdech senny
• Zespół hipowentylacji/hipoksemii w czasie snu
• Zespół hipowentylacji / hipoksemii w czasie snu związany z innymi chorobami
• Zaburzenia w czasie snu niesklasyfikowane gdzie indziej

Najszerszy problem kliniczny stanowi obturacyjny bezdech senny. Choroba ta polega na występowaniu w czasie snu licznych epizodów zapadania lub zwężenia dróg oddechowych na poziomie gardła przy zachowanej pracy mięśni oddechowych. Prowadzi to do desaturacji krwi tętniczej tzn. zmniejszenia jej stopnia utlenowania oraz przebudzenia ze snu, które na ogół nie jest zauważalne dla samego chorego. Spostrzeżenie epizodów bezdechu w czasie snu przez otoczenie jest niezależnym wskazaniem do przeprowadzenia diagnostyki w kierunku tego schorzenia. O ile pacjenci, często są wysyłani na badani snu przez członków rodzin, którzy nie są w stanie już wytrzymać ze względu na chrapanie tegoż współlokatora, o tyle pacjenci mieszkający samotnie często przez wiele lat zmagają się z licznymi dolegliwościami powodowanymi przez bezdech. Dość często trwa to przez wiele lat i dopiero, gdy chory trafia do szpitala lub jedzie do sanatorium okazuje się, że po pierwszej nocy cała sala rozmawia tylko o nim i jego chrapaniu czy bezdechach lub co gorsza dostaje po głowie poduszką w nocy przez niemogącego spać sąsiada.

Objawy obturacyjnego bezdechu sennego

Konsekwencją bezdechu sennego są zmiany w funkcjonowaniu wielu organów człowieka. Symptomy mogą dotyczyć samego bezdechu jak i powikłań, do jakich prowadzi nie leczenie tego schorzenia. Objawy można także podzielić na te, które występują w nocy i te, które utrudniają życie w ciągu dnia.

Objawy nocne bezdechu sennego

• Chrapanie
• Bezdechy zauważone przez otoczenie
• Częste oddawanie moczu w nocy
• Zwiększona potliwość w nocy
• Przebudzenia w czasie snu z uczuciem dławienia
• Kołatania serca
• Suchość w jamie ustnej po obudzeniu
• Objawy zgagi

Objawy dzienne bezdechu sennego

• Zmęczenie, sen nieprzynoszący odpoczynku
• Duża senność w ciągu dnia
• Zaburzenia koncentracji
• Zmniejszenie libido, impotencja
• Zaburzenia psychoemocjonalne
• Poranne bóle głowy

Bardzo często czynnikiem, który zmusza pacjentów do diagnostyki jest nadmierna senność w ciągu dnia. Bezdech senny jest bardzo częstą, choć nie jedyną przyczyną takich dolegliwości. Została nawet opracowana specjalna skala tzw. skala Epoworth’a, która pomaga w ocenie senności w ciągu dnia.

Chory pod nadzorem lekarza odpowiada na temat prawdopodobieństwa zaśnięcia w ciągu dnia w różnych sytuacjach życiowych w czterostopniowej skali do każdego pytania (0-3 pkt., 0 – brak możliwości zaśnięcia, 3 – bardzo duże prawdopodobieństwo zaśnięcia). Na koniec sumuje się otrzymane punkty. 0-10 punktów – wynika prawidłowy, 11-14 pkt – łagodna senność, 15-18 pkt. – umiarkowana senność, >18 pkt. – bardzo duża senność.

Pytania zawarte w skali senności Epworth – możliwość zaśnięcia w określonych sytuacjach:

• Podczas siedzenie lub czytania
• Podczas oglądania telewizji
• Siedząc w miejscach publicznych (zebranie, teatr, poczekalnia)
• Podczas nieprzerwanej jazdy samochodem jako pasażer przez godzinę
• Leżąc popołudniu, jeśli okoliczności na to pozwalają
• Podczas rozmowy, siedząc
• Siedząc po obiedzie (bez alkoholu)
• Prowadząc samochód podczas kilkuminutowego postoju w korku lub na czerwonym świetle

Powikłania obturacyjnego bezdechu sennego

Nieleczony bezdech senny prowadzi do licznych powikłań. Pacjenci często trafiają do różnych poradni specjalistycznych: kardiologicznej, neurologicznej, pulmonologicznej, endokrynologicznej czy psychiatrycznej. Dopiero po jakimś czasie okazuje się, że większość dolegliwości, które doskwierają choremu są powikłaniem nieleczonego bezdechu sennego.

Obecnie uważa się, że jest on najczęstszą wtórną przyczyną nadciśnienia tętniczego. Zwiększa ryzyko choroby niedokrwiennej serca oraz zawału mięśnia sercowego, udaru mózgu oraz zaburzeń rytmu serca.

Obturacyjny bezdech senny wpływa na występowanie zaburzeń metabolicznych glukozy – insulinooporności, upośledzenia tolerancji glukozy i w konsekwencji cukrzycy. Dodatkowo należy zwrócić uwagę, że wydzielanie niektórych hormonów w naszym organizmie ma rytm dobowy i fragmentacja snu prowadzi do zaburzeń w wydzielaniu m.in. hormonu wzrostu, testosteronu (zmniejszenie libido, zaburzenia erekcji), kortyzolu. Niedotlenienie, do którego dochodzi podczas każdego snu u chorych na obturacyjny bezdech senny może mieć konsekwencje w postaci upośledzenia zdolności intelektualnych, zaburzeń sfery emocjonalnej, obniżeniem nastroju i depresją.

Sumarycznie nieleczony, ciężki bezdech poza tym, że znacznie zmniejsza jakość życia to również niezależnie zwiększa ryzyko zgonu nawet do 6x w porównaniu do osób, u których schorzenie to nie występuje. Czynnikiem wpływającym na to w dużym stopniu są wypadki komunikacyjne. Tak często słyszane w telewizji historie o zasypiających za kierownicą osobach, które doprowadzały do ogromnych tragedii, w wielu przypadkach trzeba położyć na barki bezdechu sennego. W związku z narastającym problemem w Unii Europejskiej wprowadzono dyrektywę w sprawie prawa jazdy nakazującą osobom ubiegającym się o prawo jazdy lub kierowcom, u których podejrzewa się obturacyjny bezdech podczas snu w postaci umiarkowanej lub ciężkiej, kierowanie na dalsze specjalistyczne badania lekarskie przed wydaniem lub przedłużeniem ważności prawa jazdy, a także zalecenie im rezygnacji z kierowania pojazdami do chwili potwierdzenia diagnozy. Przepis, który obowiązuje już w Polsce trzeba uznać jednak jako martwy z uwagi na niewydolność systemu opieki zdrowotnej. Specjalistycznych ośrodków w Polsce, które zajmują się diagnostyką bezdechu jest jak na lekarstwo. W większości czas oczekiwania na badanie oscyluje w okolicy jednego roku. Należy jednak wyraźnie podkreślić, że bezdech senny nie jest przeciwwskazaniem do prowadzenia pojazdów u osób z tym schorzeniem nawet w postaci bardzo ciężkiej, którzy odpowiednio kontrolują swój stan, leczą się i przestrzegają zaleceń lekarskich w zakresie zapobiegania senności. Dlatego kierowcy zawodowi nie powinni się obawiać diagnostyki w tym kierunku, bo nie grozi im utrata uprawnień i pracy.

Diagnostyka obturacyjnego bezdechu sennego

Wyróżnia się kilka typów urządzeń diagnostycznych. Od urządzeń przesiewowych takich jak pulsoksymetria nocna, na podstawie których jednak nie można rozpoznać schorzenia, po poligrafię snu i pełną polisomnografię zapisującą EEG, EKG, ruchy kończyn, przepływ powietrza przez drogi oddechowe, utlenowanie krwi tętniczej, pozycję ciała, chrapanie i ruchy oddechowe z klatki piersiowej i brzucha. Aby mówić o epizodzie bezdechu powinien on trwać minimum 10 sekund. Podczas oceny badania na podstawie pełnego zapisu z ww. parametrów zaznacza się spłycenia oddychania, a także bezdechy. Stopień nasilenia obturacyjnego bezdechu sennego został podzielony ze względu na ilość takich epizodów w czasie 1 godziny tzw. wskaźnik AHI. Poniżej pięciu epizodów uznaje się za normę, 5-15 za zaburzenie łagodne, 15-30 umiarkowane, a powyżej 30 za ciężkiego stopnia zaburzenia oddychania w czasie snu. Zdarzają się pacjenci, u których wskaźnik ten wynosi powyżej 100. Bywają też tacy, u których bezdechy trwają powyżej półtorej minuty. Niekiedy podsumowując całą noc okazuje się, że sumarycznie pacjent nie oddychał przez 2/3 nocy.

Leczenie obturacyjnego bezdechu sennego

Obturacyjny bezdech senny jest bardzo często wynikiem otyłości. W związku z czym podstawowe znaczenie ma redukcja masy ciała. Zmniejszenie wagi prowadzi do ograniczenia liczby bezdechów, a niekiedy do wyleczenia. Kolejną metodą zalecaną większości pacjentom jest unikanie spania na plecach. Można to osiągnąć wszywając do pleców pidżamy kieszonkę i umieszczenie w niej piłki do tenisa. Do metod zachowawczych należą również unikanie alkoholu przed snem, zaprzestanie palenia tytoniu, unikanie leków nasennych i narkotycznych leków przeciwbólowych, które zmniejszają napięcie podniebienia miękkiego. W łagodnych postaciach bezdechu sennego są wykorzystywane aparaty wysuwające żuchwę. Ich dostępność w Polsce jest jednak ograniczona.

Najskuteczniejszą metodą leczniczą używaną przede wszystkim w ciężkich postaciach zaburzeń oddychania w czasie snu jest stosowanie dodatniego ciśnienia w drogach oddechowych tzw. CPAP. Napływające pod dodatnim ciśnieniem powietrze zapobiega zapadaniu się podniebienia miękkiego i gardła, dzięki czemu eliminuje chrapanie i epizody bezdechów. Leczenie wdraża się w specjalistycznych ośrodkach po dobraniu odpowiedniej maski. Miareczkuje się optymalne ciśnienie aparatu, które wystarczy do zabezpieczenia dróg oddechowych przed zapadaniem się. Koszt aparatu CPAP z maską to powyżej 2000 zł, ceny sięgają nawet 5000 – 6000 zł w zależności od możliwości i jakości urządzenia. W chwili obecnej Narodowy Fundusz Zdrowia refunduje maksymalnie 1890 zł.

Ostatnią z metod leczenia obturacyjnego bezdechu sennego są zabiegi laryngologiczne. Charakteryzują się one zróżnicowaną skutecznością. Po rozpoznaniu obturacyjnego bezdechu sennego zawsze zaleca się wykonanie konsultacji laryngologicznej w celu rozważenia wskazań do zabiegu i ewentualnej oceny dróg oddechowych pod kątem przeciwwskazań do terapii CPAP. Operacje laryngologiczne przy ciężkiej postaci bezdechu często nie eliminuje go całkowicie, ale praktycznie zawsze zmniejsza wskaźnik AHI co może umożliwić leczenie pozycyjne jako jedynej metody lub zmniejszyć wymagane ciśnienie aparatu CPAP, a przez to tolerancję tej metody.

Obturacyjny bezdech senny jest chorobą, która nieleczona prowadzi do licznych powikłań. Często wydającymi się nie mieć nic wspólnego z „niewinnym” chrapaniem w nocy. Szacuje się, że w Polsce na zaburzenia oddychania w czasie snu może cierpieć nawet 1,5 miliona osób, głównie mężczyzn. W przypadku chrapania w nocy i występowaniu jakichkolwiek z objawów opisanych powyżej zawsze warto pamiętać o diagnostyce w kierunku tego schorzenia.