Zespół bólowy miednicy mniejszej (CPP) – co to jest?

Zespół bólowy miednicy mniejszej (ang. chronic pelvic pain – CPP) definiuje się jako przejściowy lub stały ból w dolnej części brzucha (poniżej pępka) lub miednicy, który utrzymuje się przez co najmniej 6 miesięcy i nie występuje wyłącznie podczas miesiączki, współżycia czy w okresie ciąży.

Europejskie Stowarzyszenie Urologów w definicji tego zespołu zwraca uwagę, że występuje on zarówno u kobiet, jak i mężczyzn, oraz że często związany jest z zaburzeniami strefy emocjonalnej, zachowania, seksualnej oraz z objawami z układów: moczowego, płciowego, pokarmowego oraz kostno-mięśniowego. Bardzo ważne jest, by traktować ten zespół nie jako oddzielną jednostkę chorobową (np. tak jak cukrzycę czy grypę), lecz jako objaw.

Dlatego w pierwszej kolejności należy szukać przyczyn wystąpienia dolegliwości i ukierunkować leczenie właśnie na nie. Nie jest to jednak łatwe, ze względu na liczne choroby które mogą dać dolegliwości bólowe w okolicy miednicy oraz skomplikowaną patofizjologię, diagnostyka jest trudna i część pacjentów nie otrzymuje odpowiedzi co do etiologii bólu.

Zespół bólowy miednicy mniejszej — czy to częsty problem?

Dolegliwość ta jest jedną z najczęściej zgłaszanych przez kobiety, zarówno w gabinetach ginekologicznych, jak i u lekarzy podstawowej opieki zdrowotnej. Według amerykańskich danych dotyka ona co 7 kobietę. Od 10% do nawet 40% kobiet odwiedzających swojego ginekologa zgłasza właśnie CPP.

O skali problemu świadczy także fakt, że 40% laparoskopii diagnostycznych i 10–13% histerektomii (zabieg chirurgiczny usunięcia macicy) wykonywanych jest z tego powodu. Koszty związane z leczeniem CPP (zespołu bólowego miednicy mniejszej) już w 1996 roku były wyceniane w Stanach Zjednoczonych na prawie miliard dolarów rocznie. Jak widać, zespół ten jest niezwykle powszechny – porównywalnie do bólów krzyża, migreny czy astmy.

Kiedy podejrzewać u siebie CPP?

Jeśli ból zlokalizowany jest poniżej pępka lub okolicy krzyżowej pleców i trwa 6 miesięcy, lub dłużej.

Jego charakter może być różnorodny: od łagodnego, przerywanego który okresowo powraca po silny i stały którego nasilenie skutkuje niezdolnością do normalnego, codziennego funkcjonowania. Może mieć także charakter ostry lub skurczowy, występować pod postacią uczucia ciężkości czy ucisku w miednicy. Nasilać go mogą różne czynności, takie jak oddawanie moczu, stolca, stosunki seksualne czy długotrwałe stanie lub siedzenie.

Zanim udasz się do lekarza zwróć uwagę na kilka pytań, o które może zapytać Twój lekarz, dzięki temu wizyta będzie przebiegać sprawniej:

• Kiedy ból pojawił się po raz pierwszy?
• Czy jego charakter i nasilenie zmieniały się z czasem?
• Jak często odczuwasz ból?
• Jakie jest jego nasilenie? – możesz ocenić go na Numerycznej Skali Bólu, to bardzo prosta i skuteczna metoda. Oceniasz go od 0 do 10 gdzie 0 – to brak bólu, a 10 to najsilniejszy ból, jaki jesteś w stanie sobie wyobrazić.

Jak powstaje CCP

Mechanizm CPP (zespołu bólowego miednicy mniejszej) jest złożony i niejasny.

Istotnymi czynnikami są:

• mediatory zapalne,
• czynniki immunologiczne,
• skurcz mięśni dna macicy,
• mechanizm naczyniowy,
• czynniki hormonalne i genetyczne.

Patologii należy szukać w układach: płciowym, moczowym, pokarmowym, nerwowym i kostno-mięśniowym. Ważną rolę w patogenezie przypisuje się czynnikom psychogennym. W angielskiej nazwie tego schorzenia – Chronic Pelvis Pain – warto zwrócić uwagę na podkreślenie roli bólu przewlekłego (chronic – przewlekły, pain – ból).

Ból przewlekły różni się od ostrego niemal na każdej płaszczyźnie. Przyjmuje się, że ból ostry trwa do miesiąca, z kolei ból przewlekły utrzymuje się dłużej niż 3 miesiące.

Ból ostry, wbrew pozorom, jest czymś pozytywnym, sygnałem ostrzegawczym, reakcją organizmu na potencjalne, lub rzeczywiste uszkodzenie tkanek. Ma charakter receptorowy – istnieje zewnętrzny bodziec stymulujący receptor (np. wysoka temperatura czy uderzenie).

Ból przewlekły jest zawsze czymś negatywnym, nie pełni żadnej fizjologicznej funkcji. Może się on utrzymywać długo po wygojeniu urazu tkankowego, który go początkowo wywołał lub występować mimo braku jakiegokolwiek uszkodzenia. Ma on charakter pozareceptorowy, w jego powstawaniu najistotniejsze wydają się zmiany w ośrodkowym układzie nerwowym, w wyniku których następuje utrwalenie pierwotnego bodźca bólowego (tzw. neuroplastyczność OUN). Ból przewlekły wpływa na strukturę i funkcje mózgu, co przejawia się zmianami w zachowaniu, zaburzeniami emocjonalnymi, psychicznymi, upośledzeniem funkcji poznawczych – stąd często CPP towarzyszy depresja, lęk, zespół jelita drażliwego, zmęczenie i zespół przewlekłego zmęczenia, zaburzenia snu, bolesne miesiączkowania, napięcia mięśniowe.

Co ciekawe, przewlekłe zespoły bólowe występują znacznie częściej u kobiet, stąd też częste jest zjawisko niedoceniania tych objawów przez lekarzy i składanie ich na karb nerwicy.

Najczęstsze przyczyny zespołu bólowego mniednicy mniejszej

Ze względu na skomplikowaną, nieraz wieloczynnikową etiologię CPP, zespół ten powinien być rozpatrywany całościowo. Można jednak wyróżnić najczęstsze przyczyny, do których zaliczamy:

Zespół jelita drażliwego (Irritable Bowel Syndrome – IBS)

Jest przyczyną około 29% CPP, ale występuje u ponad 50% pacjentek z CPP. Wynika to z faktu, że z jednej strony może być przyczyną zespołu bólowego miednicy mniejszej, z drugiej konsekwencją obecności przewlekłego bólu.

Zespół jelita drażliwego jest przewlekłą chorobą jelita cienkiego i grubego objawiającą się bólami brzucha oraz zaburzeniami rytmu wypróżnień, które nie są uwarunkowane zmianami organicznymi ani biochemicznymi (jest więc zaburzeniem czynnościowym, w których istotną rolę odgrywają czynniki psychiczne). Objawy IBS pojawiają się zwykle w wieku 20–40 lat. Bóle brzucha mają zmienne nasilenie i lokalizację, chociaż częściej dotyczą podbrzusza. Towarzyszy im biegunka lub zaparcie stolca albo naprzemienna biegunka z zaparciem. Wypróżnienie przynosi na ogół ulgę w bólach. Ważnymi objawami zespołu jelita drażliwego są także wzdęcie brzucha oraz nadmiar gazów jelitowych. Leczenie IBS opiera się przede wszystkim na przestrzeganiu zaleceń dietetycznych i włączeniu psychoterapii i stosowaniu leków rozkurczowych.

Zapalenie miednicy mniejszej (pelvic inflammatory disease – PID)

Jest przyczyną 10% CPP. Jest to zespół objawów powstający na skutek zmian zapalnych spowodowanych zakażeniem macicy, jajowodów, jajników i otrzewnej miednicy mniejszej. Czynnikami sprawczymi takiego zakażenia są patogeny przenoszone drogą płciową: Chlamydia trachomatis (5-39%), Neisseria gonorrhoeae (27-80%), Mycoplasma genitalium, bakterie beztlenowe.

PID szczególnie często jest przyczyną CPP u młodszych, aktywnych seksualnie kobiet w wieku do 25 lat. Dlatego też kobiety aktywne seksualnie powinny mieć wykonane badania przesiewowe w kierunku zakażeń przenoszonych drogą płciową, zwłaszcza chlamydiozy i rzeżączki.

Charakter bólu w tym przypadku wiąże się zwykle z aktywnością płciową i fizyczną, występuje niecyklicznie, chociaż czasem objawy nasilają się przed miesiączką i w jej trakcie. W przypadku aktywnego zakażenia leczenie opiera się na antybiotykoterapii. Jak wcześniej wspomniano CPP może być pozostałością po przebytym zakażeniu wtedy antybiotykoterapia nie przynosi poprawy a leczenie jest głównie przeciwbólowe.

Endometrioza i adenomioza

Odpowiadją za około 10% CPP. Endometrioza to występowanie błony śluzowej macicy (endometrium) poza jamą macicy (ektopia). W przypadku adenomiozy niechciana tkanka występuje głęboko w błonie mięśniowej macicy.

Pomimo licznych teorii, patomechanizm powstania tych chorób nie jest pewny. Za główne objawy uznaje się bolesne miesiączkowanie, dyspareunię (ból podczas stosunków płciowych) oraz przewlekły ból w obrębie miednicy mniejszej. Ból związany z endometriozą i adenomiozą zwykle zaczyna się jako ból miesiączkowy, z czasem pojawia się coraz częściej w II fazie cyklu (lutealnej), a następnie przeistacza w ciągły ból nasilający się przed menstruacją i w jej trakcie. Niestety, objawy zazwyczaj nie są charakterystyczne, przez co czas od pojawienia się objawów do postawienia diagnozy jest bardzo długi i wynosi ponad 9 lat.

Rozpoznanie ustala się na podstawie wywiadu i badania przedmiotowego. W celu potwierdzenia diagnozy konieczne jest badanie histologiczne. Leczenie polega na terapii hormonalnej. Wskazanie do leczenia operacyjnego stanowi brak odpowiedzi na farmakoterapię. Leczenie chirurgiczne przynosi efekt w postaci zmniejszenia dolegliwości bólowych u 50–95% pacjentek.

Torbiele

Jest to choroba polegająca na występowaniu, najczęściej w obrębie jajnika patologicznej przestrzeni otoczonej ścianą. Oprócz jajników torbiele mogą tworzyć się również na ściankach pochwy, na szyjce macic i na wargach sromowych. Jest to bardzo częste schorzenie, wywoływane głównie przez zaburzenia hormonalne. W większości przypadków nie powodują żadnych objawów i zanikają samoistnie. Jednak część torbieli, zwłaszcza tych o dużych rozmiarach wywołuje dolegliwości, w tym ból miednicy, ból podczas stosunków płciowych czy uczucie ciężkości i ucisku w jamie brzusznej. Najczęściej torbiele jajnika wykrywa się badaniem USG, a leczenie może być hormonalne lub operacyjne.

Zrosty

Stanowią jedną z najbardziej prawdopodobnych przyczyn zespołu bólowego miednicy mniejszej. Do powstania zrostów mogą się przyczyniać endometrioza oraz wcześniejsze operacje lub zakażenia. Występują znamiennie częściej u kobiet z CPP, ale ich rola w patogenezie CPP pozostaje niejasna.

Ból miednicy z powodu zrostów występuje zwykle konsekwentnie w jednym punkcie i może się nasilać przy nagłych ruchach, podczas stosunku lub w trakcie aktywności fizycznej. Leczenie choroby zrostowej polega na operacyjnym usunięciu zrostów – polecane jest w przypadku zbitych, unaczynionych zmian, usuwanie drobnych zrostów nie prowadzi do zmniejszenia dolegliwości bólowych.

Ból mięśniowo-powięziowy (miofascial pain syndrome – MFPS)

Jest złożonym zaburzeniem nerwowo-mięśniowym będącym częstą przyczyną CPP. Związany jest z występowaniem tkliwych miejsc, tak zwanych punktów spustowych (ang. trigger points), zlokalizowanych w obrębie wyczuwalnych pasm napiętych włókien mięśniowych. Aktywacja punktów spustowych (np. poprzez ucisk) powoduje powstanie tzw. strefy bólu rzutowanego czasem w odległych okolicach.

Przykładowo: ucisk punktu spustowego w okolicy kolana może rzutować do okolicy krzyżowej kręgosłupa i tam wywołać ból.

Za powstawanie punktów spustowych najprawdopodobniej odpowiedzialne są:

• zbyt duże obciążenia pewnych części ciała,
• zła postawa,
• urazy,
• stan zapalny,
• zmęczenie,
• stres emocjonalny,
• zmiany hormonalne związane z menopauzą.

MFPS powinien być wzięty pod rozwagę u wszystkich pacjentów u których niemożliwe jest jasne zdefiniowanie etiologii bólu. Rozpoznanie bólu mięśniowo-powięziowego opiera się przede wszystkim na badaniu pacjenta przez terapeutę, który swoimi dłońmi wyczuwa subtelne zmiany w mięśniu, a przy stymulacji tego nadwrażliwego punktu – uzyskanie efektu bólu rzutowanego. Obiektywną metodą badania punktów spustowych jest elektromiografia. Leczenie opiera się głównie na działaniach fizjoterapeutycznych, farmakoterapia w MFPS ma znaczenie drugorzędne.

Do metod o udokumentowanej skuteczności zalicza się TENS, stymulację mięśni prądem galwanicznym, miejscowe oziębianie i ciepłe okłady, masaże, ultradźwięki, biofeedback, akupunkturę, suche igłowanie, laseroterapię, suche wstrzyknięcia, podanie izotonicznego roztworu soli, miejscowe zastosowanie analgetyków lub toksyny botulinowej.

Śródmiąższowe zapalenie pęcherza (IC – interstitial cystitis)

Jest przewlekłym schorzeniem, którego objawy występują u 38-84% kobiet zasięgających konsultacji specjalistycznej z powodu zespołu bólowego miednicy mniejszej. Najogólniej można przyjąć, że jest to zespół dolegliwości bólowych.

Na bóle te składają się przede wszystkim:

• ból w okolicy miednicy mniejszej,
• ból podczas wypełniania pęcherza,
• ból towarzyszący oddawaniu moczu.

Charakterystycznym objawem jest także częstomocz. Objawy te często mylone są z zapaleniem pęcherza wywołanym zakażeniem dróg moczowych, stąd pacjentki (stanowiące 90% osób cierpiących na to schorzenie) bardzo często są nieskutecznie diagnozowane przez długi okres czasu.

Schorzenie to częściej występuje u alergików i pacjentów ze współistniejącymi chorobami autoimmunologicznymi. Podstawowym kryterium rozpoznania śródmiąższowego zapalenia pęcherza, po wykluczeniu innych schorzeń, jest stwierdzenie charakterystycznych zmian (wybroczyn, wrzodu Hunnera) w badaniu cystoskopowym. W leczeniu IC nie istnieje żadna metoda, która mogłaby być określana jako „złoty standard”. Przyjmuje się, że terapię należy rozpoczynać od środków doustnych, poprzez wlewki dopęcherzowe, elektrostymulację i elektromodulację, a na leczeniu chirurgicznym kończąc.

Uwięźnięcie nerwu

Najczęściej w obrębie blizny po cięciu Pfannenstiela (wykonywanego np. podczas cięcia cesarskiego). Tę przyczynę CPP należy wziąć pod uwagę w przypadku przebytych operacji oraz występowania wyraźnie zlokalizowanego kłucia lub bolesności, nasilających się przy wykonywaniu określonych ruchów i utrzymujących się dłużej niż 5 tygodni lub mających charakter nawrotowy.

Zespół przekrwienia miednicy mniejszej

Jest związany z występowaniem żylaków w obrębie żył okołojajnikowych i przymacicznych. Około 15% kobiet, pomiędzy 20 a 50 rokiem życia ma żylaki miednicy małej, aczkolwiek nie w każdym przypadku towarzyszy im zespół bólowy.

Do powstania żylaków przyczynia się defekt zastawek w żyłach, które w normalnych warunkach pomagają przepływać krwi w kierunku serca. Cofająca się krew podnosi ciśnienie wewnątrzżylne, poszerzając żyły i powodując powstawanie żylaków. Do wystąpienia tego zespołu szczególnie predysponują: liczne ciąże, żylaki kończyn dolnych i zespół policystycznych jajników.

W miednicy żylakowato zmienione żyły powodują ból i wpływają ujemnie na czynność macicy i jajników. Przewlekły ból, związany z zespołem przekrwienia biernego macicy jest najczęściej bólem tępym, ciągłym. Odczuwalny jest głównie w dole brzucha i miednicy, czasem w krzyżu. Często nasila się: po stosunku płciowym przed lub podczas krwawienia miesięcznego przy zmęczeniu, po długotrwałym staniu lub ciąży. Inne, rzadsze objawy to: wrażliwy pęcherz moczowy nieregularne miesiączki wyciek z pochwy żylaki okolicy krocza, pośladków lub przyśrodkowych części uda obniżenie nastroju.

W diagnostyce wykorzystuje się głównie metody obrazowe: ultrasonografię, tomografię komputerową oraz rezonans magnetyczny. Leczenie można podzielić na farmakologiczne – środki przeciwbólowe, preparaty antykoncepcyjne, oraz zabiegowe – embolizację. Embolizacja jest to małoinwazyjny zabieg polegający na wewnątrznaczyniowym zamknięcie dysfunkcyjnej żyły poprzez umieszczenie w niej specjalnej spirali. Ma ona stosunkowo wysoką skuteczność, około 85% kobiet uzyskuje znaczne zmniejszenie dolegliwości po wykonaniu zabiegu.

Choroba uchyłkowa jelita

Jest to zespół objawów towarzyszących uchyłkom jelita grubego. Uchyłki są to cienkościenne „woreczki” o średnicy około 1 cm, uwypuklających się na zewnątrz głównej części jelita grubego, nazywanej okrężnicą. Uchyłki mogą być obecne od urodzenia, ale najczęściej są nabywane z biegiem lat, zwłaszcza u osób na diecie ubogoresztkowej (ubogiej w błonnik, wysoko przetworzonej). Do objawów należą: bóle brzucha, zwłaszcza zlokalizowane w lewym dole biodrowym, wzdęcia, biegunki i zaparcia. Zapalenie uchyłków dodatkowo przebiega z gorączką i bolesnym guzem w lewej dolnej części brzucha. Choroba uchyłkowa zazwyczaj wywołuje ostry ból okolicy miednicy, ale w rzadkich przypadkach może także być przyczyną zespołu bólowego miednicy.

Pozostałe przyczyny:

1. Ginekologiczne:
– nietypowe bóle miesiączkowe lub okołoowulacyjne
– guzy jajników
-mięśniaki macicy
– polipy endometrialnych i szyjkowe
– wkładki wewnątrzmaciczne
– wulwodynia
-zespół resztkowego jajnika

2. Gastrologiczne:
– przewlekłe zapalenie wyrostka robaczkowego
– zaparcia
– choroby zapalne jelit

3. Urologiczne:
– zespół cewki moczowej
– pęcherzowa kamica moczowa

4. Inne:
– choroby krążków międzykręgowych
– przepukliny ściany brzucha
– depresja
– stresy psychiczne
– zaburzenia snu
– stany lękowe
– epizody wykorzystywania seksualnego lub znęcania fizycznego

Diagnostyka zespołu bólowego miednicy mniejszej (CPP)

Wywiad

Pierwszym i najważniejszym krokiem w kierunku diagnostyki przewlekłego zespołu bólowego miednicy mniejszej jest skrupulatne zebranie wywiadu. Pozwala ono nie tylko sprawniej ustalić możliwą przyczynę bólu ale ma także znaczenie terapeutyczne. Jak pokazują wyniki badań uwzględnienie sugestii i koncepcji pacjentki skutkuje wzmocnieniem jej relacji z lekarzem oraz zwiększeniem stopnia przestrzegania zaleceń. Z kolei budowanie relacji partnerskiej, opartej na wzajemnym zaufaniu poprawia wyniki leczenia. Dobrze oceniona pierwsza wizyta przekłada się na późniejsze rezultaty terapeutyczne. W trakcie wywiadu istotnym jest uwzględnienie pytań o których wspomniano na początku artykułu. Ponadto, należy zwrócić szczególną uwagę na wszelkie objawy „alarmowe”, które mogą wymagać dalszej diagnostyki i konsultacji specjalistycznej.

Zaliczymy do nich:

• Krwawienie z odbytu
• Wystąpienie dolegliwości jelitowych po ukończeniu 50. roku życia
• Wystąpienie dolegliwości bólowych po menopauzie
• Guz w jamie miednicy
• Skłonności samobójcze
• Nadmierna utrata masy ciała
• Nieregularne krwawienia z dróg rodnych po ukończeniu 40. roku życia
• Krwawienie po stosunku płciowym

Prowadzenie dzienniczka w ciągu 2 lub 3 cykli miesiączkowych może pomóc pacjentce i lekarzowi w identyfikacji czynników wywołujących ból i poznaniu sekwencji czasowej objawów bólowych.

Przykładowo, jeśli ból ma jednoznacznie cykliczny charakter, a w badaniu przez pochwę nie stwierdza się jakichkolwiek nieprawidłowości, bardziej przydatna od laparoskopii zwiadowczej może się okazać próba supresji czynności jajników. Pomocne może być również określenie poziomu sprawności funkcjonalnej pacjentki w momencie rozpoczęcia leczenia (np. oszacowanie liczby dni absencji chorobowej w pracy czy ustalenie, jakich aktywności chora unika); jest to istotne w kontekście monitorowania postępu leczenia.
Wywiad w niektórych jednostkach wywołujących CPP jest szczególnie istotny np. w przypadku IBS pozwala na postawienie rozpoznania z 98% skutecznością.

Badanie fizykalne

Drugi etap stanowi badanie przedmiotowe. Najpierw oceniane powinny być wszystkie okolice anatomiczne miednicy mniejszej, w celu odtworzenia sytuacji, w których kobieta odczuwa ból.

Badanie fizykalne powinno obejmować badanie przez powłokę brzuszną i badanie ginekologiczne. Należy zwrócić szczególną uwagę na występowanie miejscowej tkliwości oraz powiększenie, skręcenie, uwięźnięcie lub wypadanie poszczególnych narządów. W obrębie ściany jamy brzusznej i/lub przepony miednicy można zidentyfikować punkty spustowe bólu. Tkliwość może również dotyczyć stawów krzyżowo-biodrowych lub spojenia łonowego, co wskazuje na umiejscowienie bólu w obrębie układu mięśniowo-kostnego.

Badania dodatkowe

Następnym krokiem jest wykonanie badań dodatkowych. Powinno się je zlecać na podstawie wywiadu i badania fizykalnego co ogranicza nadmierną liczbę procedur diagnostycznych.

W przypadku CPP do podstawowych badań dodatkowych zalicza się przezpochwowe badanie ultrasonograficzne oraz badania w kierunku zakażeń. Badanie USG może być pomocne w uwidocznieniu zmian w przydatkach oraz macicy – guzów, wodniaków i torbieli jajników, mięśniaków, obecności ognisk adenomiozy, poszerzonych powyżej 5 mm naczyń żylnych przydatków.

Kolejnym badaniem obrazowym może być rezonans magnetyczny, wykorzystywany w przypadku konieczności różnicowania guzów jajników lub macicy. Badania w kierunku zakażeń są szczególnie przydatne u osób aktywnych seksualnie, narażonych na wystąpienie PID. Ponadto, badanie Antygenu nowotworowego 125 (CA-125) powinno być zlecone w przypadku stałego lub częstego występowania: wrażenia przelewania w brzuchu, wczesnego uczucia sytości, bólu w miednicy mniejszej oraz silnego parcia na mocz lub częstego oddawania moczu, objawów IBS występujących po raz pierwszy > 50 rż.

Laparoskopia zwiadowcza

Następnym etapem diagnostycznym w zespole bólowym miednicy mniejszej może być laparoskopia zwiadowcza. Należy ją jednak traktować jako badanie drugiego wyboru, przeprowadzane gdy zawiodą inne interwencje diagnostyczne i terapeutyczne. Zalecana jest w przypadku podejrzeń zmian organicznych w miednicy – jest jedynym badaniem, które pozwala w sposób pewny potwierdzić rozpoznanie endometriozy otrzewnej i zrostów.

Jest to inwazyjne badanie diagnostyczne, dość liberalnie używane w klinice ginekologicznej – więcej niż 40% laparoskopii diagnostycznych jest wykonywanych z powodu podejrzenia CPP. Wyniki tych laparoskopii w ok. 1/3 stwierdzają obecność ognisk endometriozy, w 1/4 zrosty w miednicy mniejszej, a w 1/3 brak ewidentnych przyczyn manifestacji bólowych. Do niewątpliwych minusów tej metody należy ryzyko związanego z nią zgonu (1 na 10 000 przypadków), uszkodzenia jelita albo pęcherza moczowego lub przerwania ciągłości naczynia krwionośnego (2,4 na 1000 przypadków).

Jako alternatywę przeprowadzanej w znieczuleniu ogólnym laparoskopii zwiadowczej proponuje się mikrolaparoskopię lub laparoskopowe mapowanie bólu – metodę, w której stosuje się znieczulenie miejscowe i płytką sedację. Zabieg ten ma na celu odtwarzanie objawów bólowych przez pociąganie i dotykanie tkanek miednicy mniejszej z wykorzystaniem kontaktu z pacjentem. Choć technika ta przypuszczalnie umożliwia potwierdzenie obecności niektórych zmian odpowiedzialnych za występowanie bólu, nie jest powszechnie stosowana, istnieją również wątpliwości odnośnie do jej powtarzalności i wartości diagnostycznej.

Sposoby leczenia przewlekłego zespołu bólowego miednicy mniejszej

Leczenie przewlekłego zespołu bólowego miednicy mniejszej powinno być wielokierunkowe i przyczynowe – takie podejście jest skuteczne zarówno pod względem zmniejszania ocenianego subiektywnie nasilenia bólu, jak i poprawy aktywności zawodowej i funkcjonowania społecznego. Zadowalający efekt leczniczy w CPP udaje się osiągnąć niejednokrotnie jedynie przy specjalistycznej współpracy fizjoterapeuty, psychologa, lekarza rodzinnego i ginekologa, specjalisty leczenie bólu.

W zależności od przyczyny zespołu bólowego miednicy mniejszej oraz etapu choroby znajdują zastosowanie różne metody leczenia, najskuteczniejsze dla danej jednostki chorobowej. Jednak w aż 30–40% przypadków przyczyna bólu pozostaje nieznana lub ból nie zmniejsza się. W takich przypadkach wskazana jest terapia przeciwbólowa w celu poprawy stanu ogólnego.

Do farmakologicznych metod zmniejszania bólu w CPP zalicza się leki:

• Przeciwbólowe, takie jak niesteroidowe leki przeciwzapalne (NLPZ), paracetamol, opioidy – stosowane są zgodnie z ogólnym standardem trójstopniowej drabiny analgetycznej WHO, gdyż nie istnieją badania, które wskazywałyby na większą skuteczność konkretnego leku z tej grupy. Odpowiednie leki stosowane są w zależności od natężenia bólu, na każdym szczeblu drabiny analgetycznej istnieje możliwość zastosowania leków wspomagających.
• Hormonalne – środki antykoncepcyjne, progestageny, agoniści GnRH oraz danazol. Są stosowane w pierwszej kolejności w przypadku cyklicznych bólów oraz w przypadku endometriozy
• Przeciwdepresyjne, przeciwpadaczkowe – jako leki wspomagające leczenie przeciwbólowe, oraz w przypadku CPP na tle zaburzeń psychicznych.
• Antybiotyki – w przypadku zakażeniach miednicy mniejszej

W przypadku nieskuteczności farmakoterapi, należy rozważyć wykorzystanie metod inwazyjnych:

• Blokadę, neurolizę lub stymulację odpowiednich nerwów np. biodrowo-pachwinowych, biodrowo-podbrzusznych, płciowo-udowych, splotu podbrzusznego górnego i zwoju Waltera.
• Neuromodulację – która polega na oddziaływanie na układ nerwowy odpowiednimi impulsami elektrycznymi. Sygnały elektryczne przekazywane są bezpośrednio do stożka rdzenia lub korzeni nerwów krzyżowych poprzez chirurgicznie wszczepione elektrody, umieszczone w kanale kości krzyżowej.
• Usunięcie macicy – w przypadku wyczerpania innych możliwości leczniczych

Z metod alternatywnych stosowane są: terapia relaksacyjna, terapia poznawczo-behawioralna, TENS, akupunktura i pole magnetyczne.

Podsumowanie

Zespół bólowy miednicy mniejszej jest bardzo często spotykanym schorzeniem stanowiącym obecnie bardzo istotny problem kliniczny. Nie gości on jednak często w mediach, a wiedza na jego temat wśród pacjentów okazuje się niewystarczająca. Wiele osób ignoruje go przez długi czas nim uda się po pomoc do specjalisty – ponad 80% chorych odczuwa ból dłużej niż rok, zanim uda się do lekarza, a około 1/3 – ponad 5 lat. Informacje na jego temat powinny być propagowane i udostępniane, aby ograniczyć jego dewastujące skutki zdrowotne, społeczne i ekonomiczne.