Infekcje bakteryjne dróg rodnych

Waginoza bakteryjna

Waginoza bakteryjna (BV, bacterial vaginosis) wcześniej znana jako nieswoiste zapalenie pochwy (NSV, non-specific vaginitis) jest zaburzeniem mikroflory bakteryjnej pochwy, spowodowanej przez namnażające się bakterie beztlenowe takie jak Mobiluncus, Prevotella oraz tlenowe Mycoplasma, Gardnerella i wiele innych. Jednocześnie dochodzi do zmniejszenia stężenia korzystnie działających bakterii Lactobacillus będących składnikiem fizjologicznej flory pochwy oraz do zmiany pH w pochwie. Te zmiany są przyczyną zwiększonej podatności na infekcje pochwy różnymi drobnoustrojami.

Czynniki ryzyka

Choroba występuje głównie u kobiet, które często zmieniają partnerów seksualnych lub zbyt często wykonują irygację pochwy. Do zaburzeń mikrobiomu pochwy może dochodzić pod wpływem stosowanej antybiotykoterapii, leków hormonalnych, immunosupresyjnych, w okresie menopauzy, podczas ciąży lub w sytuacji zwiększonej ekspozycji na mikroorganizmy. Ocenia się, że prawie każda kobieta co najmniej raz w życiu przebyła infekcję bakteryjną lub grzybiczą pochwy.

Objawy i diagnostyka waginozy

Objawy charakterystyczne waginozy bakteryjnej to obecność biało-szarych, rzadkich upławów pokrywających ściany pochwy, dyskomfort, pieczenie, świąd i obrzęk śluzówki ścian pochwy. Może wystąpić również pieczenie cewki moczowej podczas oddawania moczu oraz dyspareunia (ból podczas stosunków seksualnych). U wielu kobiet waginoza przebiega skąpoobjawowo lub bez żadnych objawów. 

Diagnostyka waginozy

W badaniu mikroskopowym obecne są komórki nabłonka płaskiego, których granice zatarte są przez liczne małe bakterie (są to tak zwane komórki jeżowe- clue cells), pH pochwy z fizjologicznego <4,5 rośnie do ponad 6 (odczyn nadmiernie zasadowy) z powodu spadku udziału bakterii Lactobacillus we florze pochwy. 

W teście zapachowym (aminowym) odczuwalny jest rybi zapach po dodaniu roztworu zasady.

Waginoza może być rozpoznana na podstawie klinicznych kryteriów Amsela, jeśli występują 3 spośród 4 wymienionych objawów charakterystycznych waginozy: 

• jednorodna wydzielina z pochwy, 
• pH >4,5, 
• wydzielina o rybim zapachu, 
• obecność w wymazie z pochwy co najmniej 20% komórek jeżowych. 

Alternatywną metodą diagnostyczną jest badanie mikrobiologiczne z barwieniem wymazu z pochwy metodą Grama i oceną liczby pałeczek Lactobacillus, Mobiluncus oraz ziarenkowców w preparacie (na podstawie skali Nugenta).

Diagnostyka bakteriologiczna polegająca na ocenie wymazu lub posiewu nie zawsze jest dostępna lub wymaga czasu koniecznego do uzyskania wyniku. Przed uzyskaniem wyników posiewów zasadne wydaje się stosowanie leków antyseptycznych, które wykazują znaczną skuteczność w leczeniu infekcji bakteryjnych pochwy.

Leczenie waginozy

Standardowo waginozę leczy się antybiotykami i/lub chemioterapeutykami, takimi jak klindamycyna lub metronidazol, w formie doustnej lub dopochwowej. Antybiotykoterapia jest związana z dobrym rokowaniem w zakresie krótkoterminowych efektów leczenia, jednak w dłuższej perspektywie w około ½ przypadków nie zapobiega nawrotom infekcji. Rosnąca oporność na antybiotyki skłania do ograniczania stosowania antybiotyków na rzecz środków antyseptycznych.

Środki antyseptyczne stosowane dopochwowo powinny stanowić pierwszy wybór w leczeniu miejscowych infekcji pochwy. Zaletami ich stosowania jest redukcja ryzyka powstania lekooporności, ułatwione eliminowanie biofilmu wytworzonego przez bakterie oraz mniejszy odsetek nawrotów infekcji.

Paciorkowce grupy B (GBS- group B streptococci)

Paciorkowce grupy B, Streptococcus agalactiae to gatunek bakterii będący częścią fizjologicznej mikrobioty układu pokarmowego oraz rozrodczego wielu kobiet. S. agalactiae kolonizuje przestrzeń pochwowo-odbytową około 20-25% kobiet na świecie. Mimo że pozornie nieszkodliwe, podczas ciąży paciorkowce grupy B mogą stać się inwazyjne i prowadzić do poważnych powikłań u płodu i matki. 

Czynniki ryzyka zakażenia GBS

Kolonizacja pochwy kobiety ciężarnej tymi bakteriami jest główną drogą transmisji zakażenia na płód lub noworodka- do kontaktu z bakteriami dochodzi in utero- w macicy (drogą wstępującą) lub podczas porodu siłami natury. Inne czynniki ryzyka sprzyjające transmisji zakażenia na noworodka to: poród przedwczesny, przedwczesne pęknięcie błon płodowych, obecność bakterii S.agalactiae w moczu kobiety ciężarnej w trakcie ciąży, gorączka w trakcie porodu, zapalenie błon płodowych, młody wiek ciężarnej oraz zakażenie HIV u ciężarnej. Niski poziom przeciwciał otoczkowych przeciw GBS w surowicy krwi ciężarnej również zwiększa ryzyko infekcji płodu i noworodka. 

Objawy zakażenia GBS

Inwazyjne zakażenia streptokokowe podczas ciąży mogą skutkować zapaleniem błon płodowych, przedwczesnym porodem, martwym urodzeniem i zgonem płodu. Płód i noworodek są bardzo podatne na zakażenie bakterią Streptococcus agalactiae, która może spowodować sepsę, zapalenie płuc lub zapalenie opon mózgowych. Skutkiem inwazyjnej infekcji mogą być długotrwałe powikłania dotyczące układu nerwowego oraz płuc dziecka. Infekcje GBS u noworodków można podzielić na dwa kliniczne typy: chorobę o wczesnym początku (early-onset disease), która ujawnia się do 7 dni od urodzenia oraz infekcję o późnym początku (late-onset disease) która pojawia się po ukończeniu 7 dni życia dziecka. Około połowa noworodków matek GBS-pozytywnych jest również skolonizowana przez ten drobnoustrój, a bez wprowadzenia środków zapobiegawczych 1-2% kolonizacji u noworodków przechodzi w inwazyjne zakażenie o wczesnym początku. Najczęstsze wczesne manifestacje kliniczne to sepsa (u 80-85%), zapalenie płuc (10-15%) oraz zapalenie opon mózgowo-rdzeniowych (5-10%). U matki zakażenie S.agalactiae może prowadzić do zapalenia płuc, zapalenia wsierdzia, uogólnionego zakażenia (sepsy) oraz poporodowej endometriozy.

Zakażenie inwazyjne noworodka o późnym początku najczęściej prowadzi do sepsy, zapalenia opon mózgowo-rdzeniowych, zapalenia tkanki podskórnej, zapalenia kostno-stawowego oraz zapalenia płuc. Infekcja o późnym początku wiąże się z niższą śmiertelnością niż zakażenie o wczesnym początku. Zakażenie o późnym początku może być przeniesione podczas porodu lub poprzez karmienie piersią przez matkę GBS-dodatnią. 

Zapobieganie zakażeniu noworodka

Jedynym sposobem skutecznego zapobiegania zakażeniu noworodków jest antybiotykoterapia okołoporodowa u matki, rozpoczęta przed ukończeniem porodu. Podawanie antybiotyków skutecznych przeciwko S.agalactiae w trakcie porodu zmniejsza ryzyko transmisji zakażenia na noworodka oraz zmniejsza częstość występowania wczesnej postaci zakażenia GBS. Antybiotyki podaje się dożylnie, stosowana jest ampicylina lub penicylina od początku porodu i następnie co 4 godziny, aż do zakończenia porodu. Antybiotykoterapia okołoporodowa jest stosowana u kobiet, które w skriningowym posiewie z pochwy lub odbytu w 35-37 tygodnia ciąży miały wykrytą obecność paciorkowców z grupy B. Nie ma potrzeby stosowania antybiotyków w trakcie porodu drogą cesarskiego cięcia z zachowanymi błonami płodowymi, niezależnie od kolonizacji kobiety przez GBS. 

Chlamydia

Epidemiologia

Zakażenia gatunkami Chlamydia są jednymi z najczęstszych chorób przenoszonych drogą kontaktów seksualnych. W Polsce zakażonych Chlamydia trachomatis jest od 4,3 do 50% kobiet, jest to liczba trudna do oszacowania z powodu prawdopodobnie znacznej ilości niewykrytych przypadków. Infekcje najczęściej dotyczą kobiet młodych (46% zakażeń występuje u nastolatek), nieródek, rasy czarnej, wcześnie rozpoczynających współżycie płciowe, posiadających licznych partnerów seksualnych, niestosujących antykoncepcji barierowej oraz o niskim statusie socjoekonomicznym.

Etiologia- Chlamydia trachomatis

Chlamydia trachomatis jest czynnikiem etiologicznym zapalenia cewki moczowej, zapalenia szyjki macicy oraz zapalenia narządów miednicy mniejszej kobiety (w najcięższych przypadkach- PID- pelvic inflammatory disease). Bezobjawowe nosicielstwo Chlamydia trachomatis zwiększa ryzyko wystąpienia ciąży pozamacicznej, niepłodności, niepowodzeń położniczych oraz przewlekłego bólu miednicy mniejszej.

Ze względu na dużą liczbę zakażeń bezobjawowych oraz poważne konsekwencje zakażenia Chlamydią istotne jest rutynowe wykonywanie badań przesiewowych w celu wykrycia tego drobnoustroju oraz wdrażanie skutecznego leczenia.

Diagnostyka zakażenia Chlamydia trachomatis

W celu wykrycia nosicielstwa Chlamydia trachomatis pobiera się wymazy z kanału szyjki macicy, cewki moczowej i odbytu oraz wymazy z wewnętrznej powierzchni powieki górnej i dolnej spojówki oka. Można również wykryć materiał genetyczny w komórkach np. obecnych w moczu, wydzielinie pochwy i innych wydzielinach oraz tkankach przy pomocy metody PCR. Metody immunologiczne wykrywające antygeny Chlamydia trachomatis pozwalają na przeprowadzenie diagnostyki poprzez pobranie krwi lub moczu. Zakażenie chlamydią często współistnieje z innymi chorobami przenoszonymi drogą płciową. U pacjentki z wykrytą chlamydiozą należy rozważyć badania w kierunku rzeżączki, kiły, WZW typu B i C oraz HIV.

Leczenie chlamydiozy

Wybór leczenia jest trudny, monoterapia nie jest skuteczna w większości przypadków zapalenia narządów miednicy mniejszej (PID). Wykazano wysoką skuteczność azytromycyny w leczeniu zakażeń wywołanych Chlamydia trachomatis – jest to lek z wyboru w leczeniu infekcji spowodowanych tym drobnoustrojem. Antybiotykoterapia powinna być wdrożona jak najszybciej po postawieniu rozpoznania klinicznego. Należy pamiętać o jednoczesnym leczeniu partnera seksualnego aby zapobiec nawrotom infekcji. W leczeniu ciężkich postaci PID stosuje się azytromycynę w połączeniu z metronidazolem.

U kobiet ciężarnych zaleca się leczenie makrolidami oraz obligatoryjne kontrolne badanie potwierdzające całkowite wyleczenie infekcji po 3 tygodniach od zakończenia leczenia. U kobiet niebędących w ciąży nie ma konieczności wykonywania kontrolnych badań po zakończeniu leczenia, chyba że doszło do nawrotu objawów. Zalecana jest kontrolna wizyta u ginekologa, aby ocenić skuteczność leczenia i wykluczyć ponowne zakażenie. 

Mycoplasma, Ureaplasma

Do innych bakterii atypowych powodujących infekcje dróg rodnych, należą bakterie z rodzajów Mycoplasma i Ureaplasma. Są one czasem określane zbiorczo jako genitalne mykoplazmy. Najczęściej spotykane gatunki w żeńskim układzie rozrodczym to Mycoplasma hominis, Mycoplasma genitalium, Ureaplasma urealyticum oraz Ureaplasma parvum.

Mycoplasma genitalium jest wykrywana u około 2,5% kobiet. Występuje częściej u pacjentek współżyjących oraz mających większą liczbę partnerów seksualnych, co może świadczyć o przenoszeniu zakażenia drogą płciową. Mycoplasma genitalium jest czynnikiem etiologicznym ropnego zapalenia szyjki macicy oraz zapalenia narządów miednicy mniejszej. 

Objawy zakażenia mykoplazmą mogą obejmować patologiczną wydzielinę pochwową, która zwykle jest brązowa, krwawa lub ropna. Mycoplasma genitalium może wywołać zapalenie cewki moczowej zarówno u mężczyzn jak i u kobiet.

Mycoplasma hominis występuje częściej niż M. genitalium. Jest częściej wykrywana u kobiet cierpiących na bakteryjną waginozę. Uważa się, że Mycoplasma hominis jest drobnoustrojem, który namnażając się przyczynia się do rozwoju waginozy.

Ureaplazmy to drobnoustroje często bytujące w żeńskich drogach rodnych. Niektóre badania wskazują na rolę tych bakterii w rozwoju objawów zakażenia pochwy, szyjki macicy oraz cewki moczowej. Wydaje się, że ureaplazmy nie mają związku z rozwojem waginozy bakteryjnej.

Ze względu na brak jednoznacznych dowodów dotyczących wpływu kolonizacji pochwy drobnoustrojami Mycoplasma i Ureaplasma na rozwój objawowego zakażenia narządów moczowo-płciowych, a jednocześnie opisywany związek np z niepłodnością czy możliwym wpływem na płód,  ich wykrycie nie zawsze wiąże się z koniecznością antybiotykoterapii jako leczenia pierwszego wyboru. Jednak biorąc pod uwagę złożoność mikroflory pochwowej oraz ograniczone zrozumienie etiologii zakażeń dolnego odcinka układu rozrodczego, konieczne są dalsze badania, aby doprowadzić do lepszego zrozumienia roli wymienionych drobnoustrojów w powstawaniu objawowych infekcji układu rozrodczego.

Infekcje grzybicze dróg rodnych

Epidemiologia

Około 75% kobiet w wieku reprodukcyjnym doświadcza co najmniej jednego objawowego epizodu drożdżycy narządu płciowego (VVC- vulvovaginal candidiasis), a połowa z nich jest leczona z powodu nawrotowych dolegliwości częściej niż dwa razy do roku. 

Czynniki ryzyka zakażenia grzybiczego

Do czynników sprzyjających infekcjom grzybiczym pochwy można zaliczyć niekontrolowaną cukrzycę, podwyższony poziom endogennych estrogenów (np. w ciąży, u osób otyłych), stosowanie doustnej antykoncepcji hormonalnej oraz długotrwałe przyjmowanie antybiotyków o szerokim spektrum działania. Do powstania infekcji przyczynia się również zmiana składu i funkcji mikrobioty pochwowej. 

Mimo, że drożdżyca pochwy występuje częściej u kobiet współżyjących, nie ma dowodów że w każdym z takich przypadków musi to być infekcja przenoszona drogą płciową.

Etiologia infekcji grzybiczych

Najczęstszym gatunkiem z rodzaju Candida, wywołującym drożdżycę narządu płciowego, jest Candida albicans, która odpowiada za około 90% przypadków drożdżycy pochwy. Candida albicans jest również głównym czynnikiem wywołującym nawrotowe zapalenie pochwy. Pozostałe przypadki VVC są spowodowane zakażeniem Candida glabrata.

Objawy infekcji grzybiczych

Do objawów grzybiczej infekcji pochwy i sromu można zaliczyć intensywny świąd, charakterystyczną wydzielinę o konsystencji twarogu, zaczerwienienie oraz bolesne stosunki. Objawy zwykle nasilają się tuż przed krwawieniem miesiączkowym. Wiele pacjentek zgłasza występowanie podobnych objawów w przeszłości, co może świadczyć o nawracającym charakterze infekcji. W badaniu przedmiotowym pochwa i srom są typowo zaczerwienione i obrzęknięte, widoczne są przeczosy spowodowane świądem i drapaniem oraz biała gęsta wydzielina. Obecność owrzodzeń i asymetryczny obrzęk nie są typowymi objawami drożdżycy narządów płciowych. Objawy kandydozy w dużym stopniu pokrywają się z zapaleniem pochwy o innej etiologii dlatego istotne jest przeprowadzenie odpowiedniej diagnostyki w celu ustalenia etiologii zakażenia.

Diagnostyka infekcji grzybiczych

Diagnostyka drożdżycy polega na badaniu dwuręcznym, pobraniu i ocenie rozmazu wydzieliny pochwowej, ocenie pH w pochwie oraz badaniach wykluczających infekcje o innej etiologii (testy w kierunku rzeżączki i chlamydii). W przypadku kandydozy, podczas badania dwuręcznego cechy zapalenia są wyraźne, jednak proces zapalny nie obejmuje szyjki macicy (szyjka macicy nie powinna być tkliwa podczas badania, bez patologicznej wydzieliny). pH pochwy w zapaleniu grzybiczym jest zwykle obniżone poniżej 5. W rozmazie z pochwy dominujące bakterie to Lactobacillus, obecne są również komórki zapalne. Test aminowy jest ujemny. U kobiet z nawrotowym drożdżakowym zapaleniem pochwy i sromu należy pobrać materiał na posiew z oznaczeniem lekooporności. Nie jest to konieczne przy infekcjach pierwszorazowych.

Leczenie infekcji grzybiczych

W leczeniu drożdżycy pochwy i sromu stosuje się preparaty przeciwgrzybicze zarówno miejscowe, jak i w formie doustnej. Większość infekcji grzybiczych pochwy jest spowodowana zakażeniem C.albicans która najczęściej jest wrażliwa na azolowe leki przeciwgrzybicze i właśnie ta grupa leków stanowi leczenie z wyboru. Leki przeciwgrzybicze mogą być przyjmowane doustnie, w jednej dawce (flukonazol) lub miejscowo przez kilka dni. U pacjentek z pierwotną infekcją, niebędących w ciąży, niechorujących na cukrzycę, obie formy leczenia są równie skuteczne. W przypadku skomplikowanych zakażeń stosuje się dłuższy cykl leczenia. U kobiet w ciąży można stosować azolowe preparaty przeciwgrzybicze tylko dopochwowo. 

Bibliografia

1. Położnictwo i ginekologia pod red. Bręborowicz PZWL
2. Williams’ Gynaecology
3. Zimmer M., Huras H., Kamiński P., et al. Polish Society of Gynecologists and Obstetricians recommendation on the use of antiseptics for treatment of inflammatory vaginitis. Ginekol Pol. 2020; 91(7): 432–437. 
4. Stanowisko Zespołu Ekspertów Polskiego Towarzystwa Ginekologicznego dotyczące etiopatogenezy i leczenia nawrotowej postaci drożdżakowego zapalenia pochwy i sromu. Ginekol Pol. 11/2011; 82:869-873.
5. Rekomendacje Polskiego Towarzystwa Ginekologicznego dotyczące wykrywania nosicielstwa paciorkowców grupy B (GBS) u kobiet w ciąży i zapobiegania zakażeniom u noworodków. Ginekol Pol. 2008; 79:221-223.
6. Rekomendacje Polskiego Towarzystwa Ginekologicznego dotyczące zakażeń Chlamydia trachomatis w położnictwie i ginekologii. Ginekol Pol. 2007; 78:574-575.
7. Verstraelen H., Swidsinski A. The biofilm in bacterial vaginosis: implications for epidemiology, diagnosis and treatment: 2018 update, Current Opinion in Infectious Diseases February 2019; 32(1):38-42.
8. Verstraelen H, Verhelst R. Bacterial vaginosis: an update on diagnosis and treatment Expert Review of Anti-infective Therapy 2009; 7(9):1109-1124.
9. Wise G., Talluri G., Marella V. Fungal Infections of the Genitourinary System: Manifestations, Diagnosis, and Treatment. Urologic Clinics of North America 1999; 26(4):701-718.
10. Hainer B., Gibson M. Vaginitis: Diagnosis and Treatment. Am Fam Physician. 2011 Apr 1; 83(7):807-815.
11. Cassone A. Vulvovaginal Candida albicans infections: pathogenesis, immunity and vaccine prospects. BJOG 2015;122:785–794.
12. Edwards J., Watson N., Focht C., Wynn C., Todd C., Walter E., Heine R., Swamy G. Group B Streptococcus (GBS) Colonization and Disease among Pregnant Women: A Historical Cohort Study Infectious Diseases in Obstetrics and Gynecology 2019.
13. Patel M.A., Nyirjesy P. Role of Mycoplasma and Ureaplasma Species in Female Lower Genital Tract Infections. Curr Infect Dis Rep 2010; 12:417–422.
14. Shabayek S., Spellerberg B. Group B Streptococcal Colonization, Molecular Characteristics and Epidemiology. Front Microbiol. 2018;9:437.15. Brokaw A., Furuta A., Dacanay M., Rajagopal L., Adams Waldorf K.M. Bacterial and Host Determinants of Group B Streptococcal Vaginal Colonization and Ascending Infection in Pregnancy. Front Cell Infect Microbiol. 2021;11:720789.