Borelioza jest chorobą stosunkowo nową, pierwsze doniesienia pojawiają się w 1909 roku. W 1977 roku opublikowano opis 12 przypadków zapalenia stawów u dzieci, powiązanych ze zmianami skórnymi po ukąszeniu przez kleszcze. Dzieci były mieszkańcami miasteczka Lyme w stanie Connecticut. Od tej miejscowości wzięła się angielska nazwa choroby (Lyme disease ).

Boreliozę wywołują krętki z rodziny Borrelia, bytujące w przewodzie pokarmowym kleszczy. Borelioza ma różną postać i przebieg, zależy to min. od rodzaju bakterii, która trafi do naszego organizmu. Obecnie znamy 15 genogatunków Borreli, z których 7 jest chorobotwórczych dla człowieka.

W Europie najbardziej rozpowszechnione są: Borrelia garinii wywołuje głównie neuroboreliozę, Borrelia afzelii  odpowiada za zanikowe zapalenie skóry, a  Borrelia burgdorferi za postać stawową choroby. Ponieważ chorobę opisano w USA, tam też opracowano testy diagnostyczne i standardy leczenia. Na kontynencie amerykańskim występuje głównie Borrelia burgdorferi, więc zwracano uwagę na postać stawową choroby, jej objawy i leczenie. Tymczasem w Europie, w tym również w Polsce, dominuje Borrelia afzelii wywołująca neuroboreliozę. W naszym kraju najwięcej zarażonych kleszczy jest w północnej części (szczególnie województwo podlaskie, warmińsko-mazurskie, zachodniopomorskie). W ostatnich latach szczególny wzrost zachorowań odnotowano w województwie śląskim i małopolskim.

Borelioza – jak dochodzi do zakażenia?

Rezerwuarem zarazków są różne gatunki ssaków i ptaków. Kleszcz zakaża się krętkiem podczas żywienia się krwią chorego zwierzęcia, po czym zaraża kolejnych swoich żywicieli, wśród których jest też człowiek.
Kleszcze charakteryzują się sezonową aktywnością. W Polsce można je spotkać od marca do listopada z dwoma szczytami aktywności: maj-czerwiec i wrzesień-październik. W Europie powszechnie spotykanym kleszczem jest kleszcz pospolity Ixodes ricinus.

Moment przyczepienia się kleszcza do skóry człowieka, często pozostaje niezauważony, ponieważ ślina kleszcza zawiera substancje znieczulające. Dopiero po 2–3 dniach miejsce wkłucia jest zaczerwienione i zaczyna swędzieć, a wypełniony krwią kleszcz powiększa się i staje się widoczny. Ryzyko przeniesienia zarazków chorobotwórczych z kleszcza na żywiciela zależy od czasu ssania krwi. Zakażenie człowieka następuje na skutek wydzielania śliny kleszcza, jak i zwracania zawartości jego jelita środkowego do rany ofiary. Zakończenie ssania stanowi okres największego zagrożenia przenoszenia chorób. Minimalny okres konieczny do przeniesienia zakażenia to 24 godziny, większe prawdopodobieństwo przypada na okres 36 do 48 godzin żywienia się kleszcza krwią. Gdy zakażony kleszcz żerował 72 godziny (3 dni) prawdopodobieństwo zarażenia się boreliozą wynosi ok 100%.

Bakterie borrelii mogą występować w kilku postaciach –jako krętki, są one bardzo ruchliwe i wrażliwe na większość antybiotyków ( posiadają wtedy ścianę komórkową którą łatwo zniszczyć antybiotykami) i jako formy przetrwalnikowe (m.in. cysty). Cysty są nieruchome, zawierają kolonie bakterii, które czekają na „ lepsze czasy” czyli np. odstawienie antybiotyków, by znowu przejść w postać ze ścianą komórkową. Borrelia potrafi przeniknąć do komórek ludzkich (makrofagów, limfocytów, fibroblastów) i tam przeżyć w formie utajonej przez długi okres czasu. Znane są również postacie nieposiadające ścian zwane formą L, lub prowirusem. Na dzień dzisiejszy nie znamy wszystkich sposobów wędrówki krętka borreli po naszym organizmie. Wiemy, że potrafi szybko „ schować się” do wnętrza naszych komórek, lub przejść w formę przetrwalnikową – co powoduje, iż staje się niewidoczny dla układu immunologicznego i odporny na działanie antybiotyków. Uważa się również, że część chorób z autoagresji jest wywołana przez borrelię.

Borelioza – przebieg choroby

Borelioza przebiega w 2 stadiach: wczesnym (miejscowym i rozsianym) i późnym.

• Stadium wczesne zlokalizowane – w miejscu wkłucia kleszcza powstaje zmiana skórna – tzw. rumień wędrujący o średnicy co najmniej 5 cm lub większy, lub po usunięciu kleszcza ze skóry może wystąpić zaczerwienienie o charakterze plamisto-grudkowym średnicy 1–2 cm, stopniowo się zmniejszające. Pojawiają się objawy grypopodobne ( złe samopoczucie, bóle mięśni i stawów, podwyższona ciepłota ciała), jeżeli nie zostanie podany antybiotyk borelioza przechodzi w postać rozsianą.
• Stadium wczesne rozsiane . W okresie od kilku tygodni do kilku miesięcy pojawiają się objawy wtórne – takie jak zapalenie stawów, zaburzenia neurologiczne i kardiologiczne.
  Pojawiają się niecharakterystyczne bóle stawowe i/lub mięśniowe – głównie u dorosłych. U dzieci zdecydowanie częściej obserwuje się limfocytarne zapalenie opon mózgowo-rdzeniowych, porażenie nerwu twarzowego. Mogą pojawić się także (sporadyczne 0,5–4%) objawy ze strony układu sercowo-naczyniowego w postaci zaburzeń rytmu z zajęciem układu przedsionkowo-komorowego.
• Stadium późne rozsiane – postać przewlekła boreliozy. Po roku od zakażenia, borelioza przechodzi w postać przewlekłą. Do objawów należą gorączka, dreszcze, bóle głowy, gardła, stawów, tiki mięśni, sztywność stawów. Chory może potrójnie widzieć, mieć paraliż mięśni twarzy, zawroty głowy, problemy z mówieniem, orientacją przestrzenną. Zdarza się, że ta postać boreliozy jest mylona ze stwardnieniem rozsianym, nerwicą, reumatyzmem, fibromialgią, toczniem rumieniowatym.
  Obserwujemy również dolegliwości stawowe (obrzęk i ból) głównie stawów kolanowych i biodrowych, przewlekłą polineuropatię lub encefalopatię: może pojawić się bezsenność, zaburzenia myślenia lub zmiany osobowości. W tym stadium, głównie u pacjentów dorosłych mogą wystąpić zmiany skórne określane jako zanikowe zapalenie skóry wymagające cyklu antybiotykoterapii: obecne są zwykle owrzodzenia, ból, świąd i przeczulica. W późnej boreliozie obserwujemy również takie objawy jak: zapalenie mózgu i rdzenia kręgowego, charakterystyczny zespół objawów korzeniowych, spastyczny niedowład poprzeczny, znaczne osłabienie ruchowe i zaburzenia neuropsychiczne, w tym depresję.

Podział boreliozy ze względu na objawy kliniczne:

• Rumień wędrujący (rumień pełzający, erythema migrans – EM)
• Borrelial lymphocytoma (BL)
• Przewlekłe zanikowe zapalenie skóry kończyn (acrodermatitis chronica atrophicans – ACA)
• Zapalenie stawów (Lyme arthritis – LA)
• Zapalenia mięśnia sercowego (Lyme carditis – LC)
• Neuroborelioza

Leczenie boreliozy

Ponieważ borelioza jest stosunkowo młodą i nie do końca poznaną jednostką chorobową, nie ma jednolitych standardów postępowania.
Jest to spowodowane stosunkowo krótkim doświadczeniem z tą chorobą, dużą zmiennością samego krętka i niedoskonałymi testami diagnostycznymi. Dodatkowo zespół objawów jest tak różny, osobniczo zmienny i obejmuje tak wiele układów że szybka diagnoza jest często niemożliwa do postawienia.

Obecnie spotykamy się z różnymi standardami leczenia:

• IDSA czyli Amerykańskie Towarzystwo Chorób Zakaźnych zaleca krótką antybiotykoterapię, która ma zniszczyć bakterię. Jeśli pacjent nadal źle się czuje, np. odczuwa bóle stawów, IDSA uważa że pacjent cierpi na tzw. zespół poboreliozowy – uszkodzone tkanki mimo zabicia drobnoustroju są nadal uszkodzone, co objawia się bólem lub złym samopoczuciem. Nie ma wtedy wskazań do leczenia antybiotykiem, można stosować leczenie objawowe.
• ILADS czyli Międzynarodowe Towarzystwo ds. Boreliozy i Chorób z Nią Powiązanych, zaleca długą i złożoną antybiotykoterapią, a czas leczenia ustala się indywidualnie.
• Polskie Towarzystwo Epidemiologów i Lekarzy Chorób Zakaźnych zaleca:
• Decyzja o rozpoznaniu i leczeniu boreliozy z Lyme powinna być podejmowana wyłącznie przez lekarza w oparciu o obraz kliniczny z uwzględnieniem wyników badań dodatkowych. Wyniki badań laboratoryjnych nie powinny zawierać żadnych sugestii terapeutycznych. Terapia trwająca przynajmniej 21 dni opiera się na antybiotykoterapii, która w zależności od postaci klinicznej choroby i tolerancji przez pacjenta, obejmuje przede wszystkim: doksycyklinę, amoksycylinę, cefuroksym, ceftriakson lub cefotaksym.
• W postaciach typowych – Rumień jest 100% wskazaniem do zdiagnozowania boreliozy i nie trzeba żadnych innych badań, by rozpocząć leczenie. Lekami rozbijającymi cysty są metronidazol lub tinidazol. Formę L niszczą makrolidy i tertacykliny.

Co zrobić gdy ukąsi nas kleszcz?

Jeśli nas ugryzie, należy go wyjąć np. specjalną strzykawką wytwarzającą podciśnienie (z apteki), lub ręcznie używając rękawiczek (by nie zaraziła się kolejna osoba). Następnie udajemy się do lekarza, który zleci wykonanie badania krwi w celu potwierdzenie zakażenia, a następnie włączy leczenie. Należy też wiedzieć, że nie każdy kleszcz jest zakażony borrelią i nie od razu po ugryzieniu musimy zażywać antybiotyki.

Jeżeli wiemy, że kleszcz nas ugryzł i występują objawy – rumień, diagnoza jest łatwa do postawienia. Prawdziwy problem pojawia się gdy nie wiemy, że do ugryzienia doszło, a pojawiły się objawy, lub wiemy że zostaliśmy ugryzieni, a nie ma objawów miejscowych.

Niezwykle istotne jest unikanie ukąszenia – poprzez noszenie np. odpowiedniego ubrania i dokładne oglądanie ciała po powrocie ze spaceru/wycieczki.

Diagnostyka boreliozy

Ze względu na zmienność form borrelii, jej różnorodność antygenową, oraz zdolność do przenikania do wnętrza komórek- obecnie nie ma testu diagnostycznego dającego 100% pewność potwierdzenia lub wykluczenia choroby.

Badanie kleszcza

Mając kleszcza, który nas ukąsił możemy go zbadać czy jest zakażony Borrelia burgdorferi. W niektórych laboratoriach w Polsce można zbadać Kleszcza metodą PCR na obecność bakterii. Dzięki temu wiemy czy pajęczak który nas ugryzł jest nosicielem Borrelii czy też nie. Nowatorstwo metody polega na badaniu, kleszcza który mógł nas zarazić groźną bakterią, a nie jak do tej pory – na badaniu osoby, która już zachorowała.
Warto wiedzieć, że w Polsce prawie 20% kleszczy to nosiciele bakterii Borrelia, oraz, że rocznie notuje się 3,6 tys. przypadków boreliozy.

Badanie metodą PCR

Łańcuchowa reakcja Polimerazy DNA umożliwia poszukiwanie materiału genetycznego danego drobnoustroju w materiale biologicznym. W następstwie zakażenia, w ludzkiej krwi, skórze, płynie stawowym, płynie mózgowo rdzeniowym –pojawi się DNA Borrelia burgdorferi. Badanie to można wykonać w krótkim czasie po ugryzieniu, gdy nie wytworzyła się jeszcze odpowiedź immunologiczna ( czyli nie mamy jeszcze przeciwciał). Należy zwrócić szczególną uwagę na pobrany do badania materiał. Największą wartość diagnostyczną mają wyniki badania wycinków skóry uzyskanych/pobranych z rumienia wędrującego, płynu mózgowo rdzeniowego i płynu stawowego. Najmniej zaleca się wykonanie tego badania z krwi i z moczu. Test PCR jest bardzo specyficzny, ale mało czuły. Jest to spowodowane tym, że borelioza wywołuje zakażenie głównie w tkankach ( tkanka łączna, mięśnie, tkanka nerwowa ), a w płynach ustrojowych jest obecna tylko przejściowo. Stąd duża liczba wyników ujemnych

Badania serologiczne

Oznaczenia miana przeciwciał klas IgG i IgM metodą Elisa – wiarygodność testu wynosi ok. 30%
Przeciwciała pojawiają się w okresie 3- 4 tygodni od zakażenia. Oznaczanie przeciwciał przeciw Boreliozie w klasie IgG/IgM (surowica, PMR) metodą Elisa jest popularną metodą, często stosowaną w badaniach przesiewowych. Niestety testy te często dają wyniki fałszywie ujemne, lub fałszywie dodatnie. Przy zakażeniu Borrelią nasz organizm może produkować różne przeciwciała klasy IgM i IgG skierowane przeciw bakterii, a test laboratoryjny ma możliwość wykrywania tylko jednego z nich.

Testy potwierdzenia

Test WESTERN BLOT – wiarygodność testu wynosi ok 70%.
Wykrywanie zakażenia za pomocą testu metodą Western-Blot , jest obecnie podstawowym badaniem, będący ZŁOTYM STANDARDEM w diagnostyce zakażeń Borrelią. Charakteryzuje się znacznie większą czułością i specyfiką niż klasyczne testy serologiczne. Badanie polega na zastosowaniu membrany, na której znajduje się lizat rozdzielonych elektroforetycznie wszystkich białek krętka. Jeżeli w badanej surowicy znajdują się p/ciała przeciwko jakiemukolwiek z tych białek- na membranie zachodzi reakcja połączenia antygenu z p/ciałem – co jest widoczne jest jako zabarwienie.
DODATNI WYNIK TESTU. Wynik taki jest dowodem obecnego lub przebytego zakażenia.
UJEMNY WYNIK TESTU – może być dowodem brak zakażenia, ale przy stwierdzonych objawach chorobowych należy, test powtórzyć po 2-4 tygodniach. Odpowiedź immunologiczna na poszczególne antygeny krętka kształtuje się w zależności od zaawansowania klinicznego choroby.

Diagnostyka zaawansowana w przypadku trudności diagnostycznych

Krążące kompleksy immunologiczne (KKI)

Krążące kompleksy immunologiczne (KKI) anty Borrelia burgdorferi IgG/IgM met. Immunoblot. Zdarza się ze krążące przeciwciała łączą się z antygenem ( białkiem bakterii), tworząc krążące kompleksy immunologiczne KKI. Objawy wskazują na silne zakażenie krętkiem, tymczasem nie znajduje to potwierdzenia w badaniach laboratoryjnych ( test western blot wątpliwy). Polskie badania wskazują że KKI w boreliozie wykrywane są u ok 80 % próbek surowic pacjentów podejrzanych o zakażenie, u których standardowymi metodami nie udało się wykryć przeciwciał. Test krążących KKI stosuje się jako badanie uzupełniające w diagnostyce Boreliozy, u pacjentów których objawy kliniczne wskazują na zakażenie.

Test CD57+/CD3-

Test ten jest wykonywane u chorych u których wszystkie testy serologiczne są negatywne, a objawy boreliozy utrzymują się ponad jeden rok. Test polega na wyizolowaniu subpopulacji limfocytów CD57+/CD3-, które są charakterystyczne dla zakażenia krętkiem. Uzyskane wartości są wprost proporcjonalne dla stopnia zakażenia. Testu nie powinno wykonywać się u dzieci, ponieważ został on opracowany tylko w oparciu dorosłą populację chorych.

Test C6 Lyme

Jest to nowy test o dużej czułości, większej niż test Western- Blot. Użyte jest w nim specyficzne białko C6 które posiada najważniejsze, odpowiedzialne za produkcję przeciwciał, fragmenty białka krętkowego o nazwie VlsE. Budowa tego białka jest wspólna dla wszystkich najważniejszych genogatunków krętków (B. burgdorferi, B. afzelii i B. garinii, w tym szczepów europejskich tych genogatunków). Ponieważ do konstrukcji testu wykorzystano wysoce specyficzne dla borelii fragmenty białek krętkowych minimalizuje to ryzyko wystąpienia reakcji krzyżowych z innymi krętkami i uzyskania wyników fałszywie dodatnich

Wykrywanie antygenów krętkowych w moczu

Jest to badanie pozwalające na wykrycie antygenów krętka boreliozy (Borrelia burgdorferi) w moczu. Antygeny są to białka wchodzące w skład krętków. Są one wydalane z moczem i mogą być w tym materiale wykryte. Badanie musi być wykonane w czasie podawania antybiotyków bakteriobójczych (np. pochodnych penicyliny lub cefalosporyn) oraz leków powodujących rozpad „cyst” Borreli (tynidazol/metronidazol). Wykonanie badania bez podania antybiotyków zazwyczaj daje wynik ujemny (wydalanie antygenów krętkowych jest zbyt niskie i nie można ich wykryć w moczu).

Diagnostyka chorób skojarzonych

Należy pamiętać, że borelioza nie jest jedyną chorobą przenoszoną przez kleszcze. U około 10 – 30% pacjentów z rozpoznaną boreliozą, w takcie bardziej szczegółowych badań, można stwierdzić zakażenie jedną lub kilkoma innymi chorobami odkleszczowymi. Objawy kliniczne zakażeń odkleszczowych są z reguły bardzo podobne do siebie, co powoduje, że badanie lekarskie i wywiad są niewystarczającymi metodami diagnostyki tych zakażeń.

Do takich chorób należą:

• Babeszjoza– jest to zakażenie pierwotniakiem babesiosis canum, zwykle wywołującą  choroba pasożytniczą u psów. Przenoszona jest przez kleszcze.
• Bartonelloza( choroba kociego pazura) – wywoływana przez bakterie. Najczęściej jej nosicielami są drobne zwierzęta domowe, koty i psy, a także świnki morskie i króliki. W większości przypadków do zakażenia dochodzi w skutek uszkodzenia naskórka w wyniku zadrapania, rozcięcia. Choroba jest przenoszona przez pchły kocie, wszy odzieżowe.
  Badania wskazują iż wśród osób chorych na boreliozę coraz częściej wykrywa się jednocześnie towarzyszącą jej koinfekcję Bartonellą.
• Anaplazmoza–  jest to odkleszczowa choroba zakaźna wywoływana przez bakterie Gram-ujemne Anaplasma phagocytophilum.
• Bruceloza– jest to przewlekła i zakaźna choroba bakteryjna wywołana przez bakterie z rodzaju Brucella – pałeczka ronienie bydła. Zwykle chorują na nią zwierzęta domowe i dzikie. Bakteria wywołuje u nich poronienia, bezpłodność, uszkodzenia płodu. Zarażeniu ulega również człowiek . Jest to choroba zwalczana z Urzędu ( ubój chorych zwierząt). Objawy choroby u człowieka to: osłabienie, bóle mięśniowe, gorączka . Dodatkowo mogą wystąpić: bóle głowy, bóle stawów, dolegliwości sercowe, zaburzenia psychiczne, utrata słuchu, bóle jąder, wysypki skórne. Najbardziej narażonymi na zachorowanie są lekarze weterynarii, technicy weterynarii, oborowi i dojarze, owczarze, rzeźnicy i mleczarze. Głównym źródłem zakażenia są zwierzęta chore, które przy poronieniu lub podczas porodu wydalają na zewnątrz bakterie z płodem, wodami płodowymi i błonami płodowymi. Dochodzi do zakażenia wody, ściółki, paszy. Innym równie poważnym źródłem zakażenia może być mleko zakażonych zwierząt.
• Kleszczowe zapalenie mózgu (KZM)– jest to choroba wirusowa  ośrodkowego układu nerwowego przenoszona przez kleszcze. Czynnikiem etiologicznym są wirusy z rodziny Flaviviridae. Do zakażenia dochodzi w wyniku ukłucia przez zakażonego kleszcza, rzadko drogą pokarmową poprzez spożycie surowego mleka zakażonego zwierzęcia. Rezerwuarem są małe gryzonie i kleszcze. Choroba przebiega dwufazowo. W fazie zwiastunowej występują objawy grypopodobne, nudności, wymioty, biegunka. Objawy utrzymują się do 7 dni, u większości chorych dochodzi do samoistnego wyleczenia na tym etapie. U części chorych po kilkudniowym okresie ustąpienia objawów rozwija się faza neuroinfekcji. Neuroinfekcja może występować pod postacią zapalenia opon mózgowo-rdzeniowych, zapalenia mózgu, zapalenia móżdżku lub zapalenia rdzenia kręgowego. U większości objawy ustępują całkowicie po 2-3 tygodniach. U chorych na zapalenie mózgu, rdzenia kręgowego możliwe utrzymywanie się przez kilka miesięcy zaburzeń czucia, niedowładów, upośledzenia pamięci. Śmiertelność wynosi około 1%.