Kliniczne badanie piersi (breast clinical examination, BCE) jest ważnym elementem diagnostyki i monitorowania chorób piersi. Obecne rekomendacje dotyczące skriningu raka piersi są różne. Jednak według wielu wytycznych, kliniczne badanie piersi powinno być zalecane u kobiet z nieprawidłowościami w badaniu mammograficznym oraz jako element corocznego badania przesiewowego dla kobiet o zwiększonym ryzyku zachorowania na raka piersi.

Wskazania do badania piersi przez ginekologa

Według wytycznych Polskiego Towarzystwa Ginekologicznego z 2005 r., w trakcie badania ginekologicznego u kobiety po 20. roku życia zaleca się badanie przedmiotowe i podmiotowe sutków przeprowadzone przez lekarza. Rolą ginekologa, badającego jest również nauczanie kobiet samodzielnego badania sutków oraz poinformowanie pacjentek o możliwie najszybszym zawiadamianiu lekarza ginekologa o wykrytych w czasie samodzielnego badania zmianach w sutkach.

Lekarz powinien ocenić pacjentkę, która w samobadaniu piersi zauważyła niepokojące zmiany, takie jak:

• bolesność,
• zmiany skórne,
• wyciek z brodawki,
• guzki,
• znaczne zmiany w rozmiarze i kształcie piersi,
• powiększenie węzłów chłonnych pachowych.

Liczne przypadki raka piersi są odkrywane przez pacjentki podczas samobadania lub przypadkowo zauważone. Każde nieprawidłowe znalezisko w badaniach przesiewowych lub przypadkowo wykryte w badaniach obrazowych (mammografii, USG, rezonansie, tomografii czy PET), które zostanie ocenione jako podejrzane, wymagają weryfikacji histopatologicznej.

Wytyczne mogą się różnić w zależności od towarzystwa naukowego czy kraju, przykładowo The National Comprehensive Cancer Network sugerują, że kobiety w wieku 25-40 lat, które są bezobjawowe i bez dodatkowych czynników ryzyka raka piersi, powinny poddać się badaniu przez lekarza co 1-3 lat. Kobiety powyżej 40. roku życia, ze zwiększonym ryzykiem zachorowania, z wywiadem raka piersi lub objawami sugerującymi rozpoznanie nowotworu sutka powinny zgłaszać się na badanie kliniczne piersi co najmniej raz w roku.

The American Congress of Obstetricians and Gynecologists (Amerykańskie Kolegium Położników i Ginekologów) zaleca informowanie pacjentek o zaletach i wadach badań przesiewowych. W grupie kobiet o przeciętnym ryzyku zachorowania w wieku 25-39 lat zaleca badanie kliniczne piersi (breast clinical examination, BCE) co 1-3 lata, a u kobiet powyżej 40. roku życia- raz w roku.

The American Cancer Society (Amerykańskie Stowarzyszenie Walki z Rakiem) nie rekomenduje regularnego badania piersi, niezależnie od grupy ryzyka, ale podkreśla, że wszystkie kobiety powinny zwracać uwagę na typowy wygląd swoich piersi i w przypadku zauważenia niepokojącej zmiany, niezwłocznie zgłosić się do lekarza.

Elementy i technika badania piersi u ginekologa

Wywiad

Na początku wizyty lekarz pyta pacjentkę o dolegliwości, zmiany zauważone podczas samobadania, niezłośliwe zmiany rozrostowe sutka w wywiadzie, przebytą chorobę onkologiczną piersi, brak ciąży lub rok pierwszej ciąży, stosowanie antykoncepcji hormonalnej lub hormonoterapii zastępczej, występowanie nowotworów piersi i jajnika u bliskich krewnych oraz wyniki badań obrazowych piersi (mammografii i/lub USG). Informacje te są potrzebne w celu zakwalifikowania pacjentki do grupy ryzyka zachorowania na raka piersi. Kobiety z grupy podwyższonego ryzyka wymagają szczegółowej obserwacji.

Oglądanie

Następnie lekarz ogląda piersi, podczas gdy pacjentka siedzi lub stoi z twarzą skierowaną w stronę badającego. Kobieta jest poproszona o położenie rąk na biodrach i uniesienie ich nad głowę. Obserwacja w różnych pozycjach pozwala na dokładniejszą ocenę. Wyniki powinny być porównane do poprzednich badań oraz do wyglądu drugiej piersi. 

Badanie palpacyjne

Po zakończeniu oględzin lekarz prosi pacjentkę o położenie się na plecach. Jeśli kobieta zgłasza nieprawidłowości, badający powinien zacząć palpację od gruczołu po przeciwnej stronie. Badana kładzie rękę nad lub za głową, aby maksymalnie spłaszczyć tkankę gruczołu.

Miąższ piersi jest oceniany przy pomocy sekwencji palpacji, która pozwala na stopniowe nasilanie ucisku od powierzchownego, po głęboki. Badający używa trzech palców (wskazującego, środkowego i serdecznego), które kładzie płasko.

Istnieje wiele sposobów badania piersi. Najpopularniejsze są ruchy w kształcie koncentrycznych okręgów, ruchy promieniste i ruchy góra-dół. Ogólna konsystencja piersi jest oceniana jako miękka, twarda lub guzkowa. Wszelkie zmiany w piersi są określane na podstawie umiejscowienia w kwadrantach (np. kwadrant górny zewnętrzny) oraz w konfiguracji tarczy zegara (np. na godzinie drugiej).

Charakterystyczne cechy zmian powinny być uwzględnione w ich opisie:

• rozmiar,
• kształt,
• struktura,
• ruchomość,
• granice,
• wrażliwość na dotyk,
• szacowana głębokość zmiany.

Następnie lekarz ocenia palpacyjnie brodawkę z otoczką, łącznie ze sprawdzeniem obecności wydzieliny z brodawki. Po zbadaniu piersi ocenia okolicę pachową i nadobojczykową, sprawdzając, czy węzły chłonne nie są powiększone. 

Znaczenie kliniczne badania piersi u ginekologa

Wyniki badania są ważnym elementem oceny pacjentki i mają znaczenie w decyzji o przyszłym postępowaniu. W zapaleniu tkanki łącznej i ropniu piersi, kliniczne badanie jest kluczowe w ocenie odpowiedzi na terapię. Powiększone węzły chłonne na początku leczenia raka piersi mogą mieć znaczenie w dalszym postępowaniu. Badanie piersi przez ginekologa jest jedynie wstępnym etapem diagnostyki i jego wyniki powinny zostać zweryfikowane odpowiednim badaniem obrazowym i histopatologicznym.

Bibliografia

1. „Rekomendacje Zarządu Głównego PTG w sprawie profilaktyki i wczesnej diagnostyki zmian w gruczole sutkowym” Ginekologia Praktyczna, 2005; 84, 3: 14-15
2. Bevers TB, Helvie M, Bonaccio E, “Breast Cancer Screening and Diagnosis” Version 3.2018, NCCN Clinical Practice Guidelines in Oncology. J Natl Compr Canc Netw. 2018 Nov;16(11):1362-1389
3. Anderson BL, Urban RR, Pearlman M, Schulkin J. “Obstetrician-gynecologists’ knowledge and opinions about the United States Preventive Services Task Force (USPSTF) committee, the Women’s Health Amendment, and the Affordable Care Act: national study after the release of the USPSTF 2009 Breast Cancer Screening Recommendation Statement.” Prev Med. 2014 Feb;59:79-82.
4. Russo J, Russo IH. “Toward a physiological approach to breast cancer prevention.” Cancer Epidemiol Biomarkers Prev. 1994 Jun;3(4):353-64.
5. J. Henderson, D. Duffee, T. Ferguson “Breast Examination Techniques” July 31st 2020, StatPearls Publishing
6. A. Miller “Practical Applications for Clinical Breast Examination (CBE) and Breast Self-Examination (BSE) in Screening and Early Detection of Breast Cancer” Breast Care 2008; 3:17-20
7. A. Miller, C.Baines “The Role of Clinical Breast Examination and Breast Self-Examination” Preventive Medicine, Volume 53, Issue 3, September 2011, Pages 118-120