Rezerwa jajnikowa
Spis treści
Rezerwą jajnikową określamy ilość obecnych w jajnikach pęcherzyków jajnikowych, z których w przyszłości uwolnione zostaną potencjalnie zdolne do zapłodnienia przez plemnik komórki jajowe. Odzwierciedla ona potencjał rozrodczy kobiety, czyli jej szansę na posiadanie dziecka. Nie zawsze jednak niski poziom rezerwy jajnikowej przekreśla szansę na potomstwo. Zmniejszeniu ulega jedynie szansa na zajście w ciąże.
Każdy pęcherzyk jajnikowy stanowi kompleks komórki jajowej i otaczającego ją płaszcza komórek ziarnistych, które odpowiadają za syntezę estrogenów, czyli żeńskich hormonów płciowych.
Należy wiedzieć, że kobieta rodzi się z określoną liczbą pęcherzyków jajnikowych, do których powstania doszło w trakcie jej życia płodowego. Zwykle do okresu dojrzewania płciowego przeżywa ich łącznie, w obu jajnikach, około paruset tysięcy.
Fizjologia jajnika w cyklu miesięcznym
Od chwili pojawienia się u kobiety regularnych menstruacji, każdego miesiąca około parudziesięciu ’’uśpionych’’ pierwotnych pęcherzyków jajnikowych, zlokalizowanych w zewnętrznej części jajnika, pod wpływem wydzielanego przez przysadkę mózgową hormonu nazywanego folikulotropiną (FSH), ulega ’’przebudzeniu’’. Prowadzi to do ich stopniowego wzrostu i rozwoju. Ostatecznie z całej grupy tak zrekrutowanych pęcherzyków jajnikowych najczęściej tylko z jednego z nich dojdzie do uwolnienia zdolnej do zapłodnienia przez plemnik komórki jajowej – pozostałe ’’przebudzone’’ pęcherzyki jajnikowe, ulegną w międzyczasie obumarciu. Sprawia to, że m.in. wraz z upływem kolejnych lat obserwuje się stopniowy spadek rezerwy jajnikowej spowodowany zmniejszaniem się całkowitej puli pęcherzyków jajnikowych.
Teoretyczny przyczyny spadku rezerwy jajnikowej
Ocenia się, że płodność kobiet zaczyna wyraźniej maleć po ukończeniu przez nie 30 roku życia – przypuszcza się, że związane jest to m.in. ze spadkiem rezerwy jajnikowej i chorobami ginekologicznymi, które utrudniać mogą połączenie się komórki jajowej z plemnikiem z powodu np. obecności zrostów powstałych na skutek operacji. Na podstawie badań oszacowano, że w grupie kobiet poniżej 25 roku życia częstość ciąż zakończonych urodzeniem zdrowego dziecka po zastosowaniu inseminacji domacicznych wynosiła około 73%. Dla porównania ten sam wskaźnik w grupach kobiet w wieku 31-35 lat wynosił 61,5%, a u kobiet powyżej 35 roku życia – 53,6%.
Do fizjologicznego spadku rezerwy jajnikowej dochodzi u kobiety każdego miesiąca w trakcie owulacji. Ten spadek nie wyjaśnia jednak tempa, w którym dochodzi do wyczerpywania się rezerw pęcherzyków jajnikowych.
Szacuje się, że dodatkowo za postępujący spadek rezerwy jajnikowej odpowiedzialny jest proces starzenia się obecnych w gonadach pęcherzyków jajnikowych. Wraz z upływem lat część z nich samoistnie obumiera, część zostaje zrekrutowana w przebiegu cyklu miesięcznego, a część czeka na swoją kolej „w uśpieniu’’. Należy zauważyć, że pęcherzyki jajnikowe mają tyle samo lat co kobieta – do ich wykształcenia się i rozwoju doszło przecież już w trakcie życia płodowego. Sprawia to, że przez całe swoje życie mogą one m.in. kumulować zaburzenia genetyczne spowodowane czynnikami środowiskowymi, które wpływają negatywnie na proces owulacji (uwolnienia komórki jajowej) w późniejszych latach życia.
Udowodniono także, że palenie przez kobietę papierosów przyspiesza postępujący w czasie spadek rezerwy jajnikowej. Określono, że proces ten jest najbardziej nasilony u kobiet przed 35 rokiem życia. Badania szacują, że częstość ciąż po hormonalnej stymulacji owulacji na cykl u kobiet palących papierosy wynosiła około 16,9% w porównaniu do 21,3% u pacjentek niepalących.
W rzadszych przypadkach spadek rezerwy jajnikowej związany może być ze schorzeniami o charakterze autoimmunologicznym czy przedwczesnym wygasaniem czynności jajników (ang. premature ovary failure, POF). Przedwczesne wygasanie czynności jajników (POF) jest stanem, często o idiopatycznym (nieznanym) charakterze, w którym dochodzi do ustania funkcji jajników u kobiety przed 40 rokiem życia.
Laboratoryjne metody ocena rezerwy jajnikowej
Na dzień dzisiejszy opracowano szereg metod, które pomagają określić, w sposób pośredni, rezerwę jajnikową, czyli potencjał kobiety na uzyskanie owulacji i zajście w ciążę.
Zastosowanie znalazła m.in. ocena poziomu tzw. hormonu anty-Mullerowskiego (AMH). Hormon anty-Mullerowski (AMH) u płodów płci męskiej odgrywa bardzo ważną rolę w kształtowaniu się narządów wewnętrznych: zapobiega on rozwojowi macicy i jajowodów. Okazuje się także, że poziom tej substancji w pośredni sposób odzwierciedla poziom rezerwy jajnikowej – stanowi on, na dzień dzisiejszy, najlepszy endokrynologiczny marker oceny rezerwy jajnikowej. Na podstawie badań określono, że stężenie hormonu anty-Mullerowskiego (AMH) w surowicy koreluje dodatnio z ilością małych, pierwotnych pęcherzyków jajnikowych – im zatem wyższy poziom hormonu anty-Mullerowskiego, tym większa rezerwa jajnikowa kobiety, a tym samym potencjalna szansa na zajście w ciążę.
Ocena stężenia hormonu anty-Mullerowskiego znalazła, w dużej mierze, zastosowanie w przewidywaniu odpowiedzi jajnika na stymulację hormonalną celem uzyskania owulacji i komórki jajowej do zapłodnienia pozaustrojowego (ang. in vitro fertilisation, IVF).
Produkowana przez przysadkę mózgową folikulotropina (FSH) również stanowi hormonalny marker rezerwy jajnikowej. Zadaniem folikulotropiny (FSH) jest pobudzenie, wchodzących w skład pęcherzyka jajnikowego, komórek ziarnistych do produkcji estrogenów, które umożliwiają z kolei prawidłowy przebieg owulacji, czyli uwolnienia zdolnej do zapłodnienia komórki jajowej. Zbyt wysokie, w pierwszej połowie cyklu miesięcznego, poziomy stężeń folikulotropiny (FSH) świadczyć mogą o zmniejszonej rezerwie jajnikowej – poprzez zwiększenie wydzielania folikulotropiny (FSH) przysadka mózgowa stara się bowiem pobudzić jajniki do produkcji odpowiedniej ilości estrogenów, co pośrednio ukazuje zmniejszający się potencjał rozrodczy kobiety. Z tego też powodu w oszacowaniu rezerwy jajnikowej zastosowanie znajduje również pomiar poziomu estradiolu, który jest jednym z ważniejszych estrogenów w kobiecym organizmie – jego niskie wartości m.in. w okresie okołoowulacyjnym świadczyć mogą o obniżonej ilości pęcherzyków jajnikowych, co przekłada się na zmniejszony potencjał rozrodczy kobiety.
Obrazowe metody oceny rezerwy jajnikowej
W oszacowaniu rezerwy jajnikowej i określeniu wstępnej szansy na uzyskanie owulacji w metodach zapłodnienia pozaustrojowego (IVF) zastosowanie znajduje także przezpochwowa ultrasonograficzna (USG) ocena określonych parametrów budowy i struktury kobiecych jajników.
Okazuje się, że m.in. wyliczona objętość jajnika, ilość obecnych w nim pęcherzyków jajnikowych czy prawidłowość przepływów naczyniowych mają udokumentowany związek z rezerwą jajnikową. Oceniono, chociażby, że u kobiet, u których wyliczona objętość jajnika w badaniu ultrasonograficznym wynosi poniżej 3 cm3 częściej stwierdza się negatywną odpowiedź na hormonalną stymulację owulacji w metodach wspomaganego rozrodu, co przekłada się na mniejszą szansę na zajście w ciążę.
Bibliografia
- Eurostat 15 May 2015: International Day of Families
- DeCherney AH, Berkowitz GS. Female fecundity and age. N Engl J Med. 1982 Feb 18;306(7):424-6.
- Reeta Lampinen, Katri Vehviläinen-Julkunen, and Päivi Kankkunen A Review of Pregnancy in Women Over 35 Years of Age Open Nurs J. 2009; 3: 33–38.
- Anuya A. Pawde, Manjiri P. Kulkarni and Jyothi Unni Pregnancy in Women Aged 35 Years and Above: A Prospective Observational Study J Obstet Gynaecol India. 2015 Apr; 65(2): 93–96.
- William E. Roudebush, Wendy J. Kivens, and Jessica M. Mattke Biomarkers of Ovarian Reserve Biomark Insights. 2008; 3: 259–268.
- Visser JA, Schipper I, Laven JS, Themmen AP. Anti-Müllerian hormone: an ovarian reserve marker in primary ovarian insufficiency. Nat Rev Endocrinol. 2012 Jan 10;8(6):331-41.
- Grynnerup AG1, Lindhard A, Sørensen S. The role of anti-Müllerian hormone in female fertility and infertility – an overview. Acta Obstet Gynecol Scand. 2012 Nov;91(11):1252-60
- Padma Rekah Jirge Ovarian reserve tests J Hum Reprod Sci. 2011 Sep-Dec; 4(3): 108–113.
- Coccia ME, Rizzello F. Ovarian reserve. Ann N Y Acad Sci. 2008 Apr;1127:27-30.
- El-Nemr A, Al-Shawaf T, Sabatini L, Wilson C, Lower AM, Grudzinskas JG. Effect of smoking on ovarian reserve and ovarian stimulation in in-vitro fertilization and embryo transfer. Hum Reprod. 1998 Aug;13(8):2192-8.