Fibromialgia (fibromyalgia syndrome – FMS) to przewlekła, niezapalna choroba reumatyczna tkanek miękkich. Typowe dla FMS są uogólnione bóle mięśni i stawów, występowanie tzw. punktów tkliwych (nadmiernie wrażliwych na ucisk miejsc na ciele), zmęczenie, uczucie sztywności ciała oraz zaburzenia snu i nastroju. To bardzo zwięzły opis skomplikowanej i tajemniczej dolegliwości.

Dla wielu osób, w tym związanych z ochroną zdrowia jest to choroba wciąż enigmatyczna. Jej objawy są niecharakterystyczne i mogą sugerować inne schorzenia, ponadto dopiero niedawno została uznana za odrębną jednostkę chorobową. Stąd wielu lekarzy nadal ma problem z jej rozpoznaniem, a pacjenci borykający się z tym problemem z reguły odbywają długą wędrówkę po różnych specjalistach. FMS zazwyczaj jest rozpoznawana z dużym opóźnieniem, co utrudnia jej skuteczne leczenie. Świadomość jej występowania i pogłębienie wiedzy na jej temat są kluczem do polepszenia jakości życia wielu chorych.

Historia FMS

FMS nie jest nową chorobą, ale dopiero od niedawna jest poznawana i coraz lepiej rozumiana. Początkowo była uważana jako choroba umysłowa, a następnie jako odmiana choroby reumatycznej stawów.

Pierwszy jej opis pochodzi z około 1800 roku, gdzie nazwano ją reumatyzmem mięśniowym, a objawy mu przypisane obejmowały:

• sztywność,
• bóle,
• zmęczenie,
• problemy ze snem.

Tkliwe punkty zostały opisane po raz pierwszy około 20 lat później przez szkockiego lekarza. W około 1830 roku użyto terminu „fibrositis”, który miał wskazywać na rolę zapalnie tkanki łącznej w patogenezie tej choroby. W 1976 r. zmieniono nazwę tej jednostki na „fibromialgia”, porzucono teorię o roli zapalenia.

Termin ten jest połączeniem słów:

• Fibra (łac.) – oznacza tkankę łączną chrzęstną włóknistą, budująca ścięgna i więzadła (w obrębie których występuje nasilona bolesność),
• Myos (grec.) – oznacza mięśnie,
• Algos (grec.) – oznacza ból.

W 1990 r. Amerykańskie Towarzystwo Reumatologiczne (ACR – American College of Rheumatology) podało kryteria klasyfikacyjne tej jednostki chorobowej, które zostały zaktualizowane w 2010 roku.

Do słynnych osób cierpiących na FMN zalicza się między innymi: Fridę Kahlo, Morgana Freemana, Sinead O’Connor, a nawet biblijnego Hioba.

Skala problemu

Fibromialgia dotyczy od 2 do 4 procent populacji, w Polsce na FMS może cierpieć od 1,2 do 2,4 mln osób, co powoduje, że jest jedną z najczęstszych chorób związanych z bólem przewlekłym. W USA jest drugą najczęstszą chorobą diagnozowaną przez reumatologów (po reumatoidalnym zapaleniu stawów). Kobiety chorują znacznie częściej niż mężczyźni (dane na ten temat są rozbieżne, można spotkać się z opracowaniami wskazującymi na 20 krotną jak i na 2 krotną różnicę). W większości przypadków pierwsze objawy chorobowe występują u osób w średnim wieku (30-55 rok życia), ale obserwowane są również u nastolatków, a także u osób w wieku podeszłym. Średni czas od pierwszych objawów do rozwinięcia pełnoobjawowej choroby wynosi 7 lat.
FMS ma duże znaczenie społeczne i ekonomiczne. Jest schorzeniem rujnującym życie wielu chorych, wpływając na zdolność do pracy, uczestniczenie w aktywnościach dnia codziennego, utrudniającym relacje rodzinne, przyjacielskie czy zawodowe. W USA około 15% pacjentów otrzymuje rentę z powodu objawów FMS.

Etiologia i patofizjologia – czyli jak dochodzi do powstania FMS?

Istnieją liczne hipotezy które sugerują wpływ określonych czynników na powstawanie fibromialgii. Niewątpliwie FMS jest związana z nieprawidłowym odczuwaniem bólu. Według teorii „centralnej sesoryzacji” w mózgu oraz rdzeniu kręgowym dochodzi do zwiększenia pobudliwości struktur odpowiedzialnych za przewodzenie bólu. Brak równowagi neuroprzekaźników (np.: spadek serotoniny i wzrost substancji P) w ośrodkowym układzie nerwowym powoduje wzmocnienie odbioru bodźców bólowych przez mózg. Można powiedzieć, że komórki są „przewrażliwione” – potrzebny jest mniej intensywny bodziec do wywołania bólu niż w zdrowym organizmie. Ból wynikający z dysfunkcji układu nerwowego (tzw. ból neuropatyczny) oraz zaburzenia funkcji fizjologicznych i psychicznych często współistnieją w fibromialgii. Wynika to z częściowo wspólnej patofizjologii tych różnych procesów – zaburzenia wydzielania pewnych substancji w mózgu (np.: serotoniny, kwasu glutaminowego, opioidów, cytokin prozapalnych i innych) wpływają zarówno na odczuwanie bólu, jak i na nastrój, sen czy odporność na stres.
Dokładna przyczyna odpowiadająca za zaburzoną regulację bólu i wystąpienie fibromialgii nie jest znana. W tym niejednolitym procesie uczestniczy zawsze kilka czynników jednocześnie. Jedne z nich stanowią o predyspozycji (np.: geny) do wystąpienia FMS, inne z kolei są czynnikami sprzyjającymi.

Na podstawie aktualnej wiedzy możemy wymienić:

• podatność genetyczną – u krewnych pierwszego stopnia ryzyko zachorowania na FMS jest 8 razy większe. Najprawdopodobniej wiele genów wpływa na dziedziczenie tej choroby. Obecnie zidentyfikowano trzy geny potencjalnie korelujące z ryzykiem zachorowania na FMS które występują u 35% osób chorych. Są one związane z wyższym poziomem cytokin prozapalnych – substancji inicjujących proces zapalny w organizmie. Geny wpływają także na indywidualną reakcję na ból, podobny bodziec np. ukłucie igłą u różnych osób wywoła różne wrażenia. Co ciekawe istnieją pewne wspólne zmiany genetyczne dla FMS oraz innych jednostek chorobowych, np.: polimorfizm pojedynczego nukleotydu transportera serotoniny (5-HTT) – występuje także w zaburzeniach depresyjnych oraz zespole jelita drażliwego.
• czynniki zakaźne – na podstawie badań epidemiologicznych i klinicznych do czynników zakaźnych mogących mieć wpływ na rozwój tej jednostki chorobowej zalicza się wirusy WZW C, HIV oraz WZW B
• choroby psychiczne – istnieją silne dowody łączące FMS z depresją oraz chorobą afektywną dwubiegunową. Cechy wspólne dotyczą zaburzeń neuroendokrynologicznych, cech charakteru, objawów.
• choroby przewlekłe – fibromialgia może być skutkiem innej długotrwałej choroby. Nierzadko rozwija się u pacjentów z chorobami autoimmunologicznymi (jak reumatoidalne zapalenie stawów, toczeń rumieniowaty układowy czy choroba Hashimoto). Objawy fibromialgii mogą być wówczas mylnie traktowane jako zaostrzenie choroby podstawowej. Rozróżnienie takich stanów jest bardzo ważne, ponieważ będzie wpływać na wybór odpowiedniego leczenia.
• zaburzenia snu – w latach 70 zwrócono uwagę, iż u osób chorujących na FMS zaburzona jest faza snu wolnofalowego (non-REM). Ponadto, badania wskazują, iż długotrwałe zaburzanie snu u zdrowych osób wywołuje wzrost napięcia mięśniowego, dokładnie takiego jakie występuje w fibromialgii.
• cechy osobowości, narażenie na stres – określony zestaw cech występuje znamiennie częściej u osób z fibromialgią. Można stworzyć typowy obraz osoby cierpiącej na to schorzenie. Była by to wykształcona, ambitna, odpowiedzialna, aktywna zawodowo i prywatnie osoba, która bierze na siebie zbyt dużo obowiązków. Wykryto też związek między fibromialagią a przeżyciami traumatycznymi. Okazuje się, że FM występuje częściej u osób, które doznały psychicznych i fizycznych urazów – przemocy, trosk, rozstań, kryzysów uczuciowych, izolacji, problemów finansowych, mobbingu lub nagłej utraty posady. Przewlekły stres może być istotnym czynnikiem stymulującym rozwój FMS, wskazuje na to częste współwystępowanie chorób silnie związanych ze stresem, taki jak: zespół stresu pourazowego, zespół przewlekłego zmęczenia czy depresja.
• uraz fizyczny – może stanowić czynnik wyzwalający FMS. Część chorych zgłasza pojawienie się lub nasilenie dolegliwości w następstwie urazu.

Objawy fibromialgii

Najbardziej dokuczliwym i trudnym do zwalczenia objawem fibromialgii jest przewlekły (trwający przynajmniej 3 miesiące) „ból całego ciała”. Może on się nasilać lub ustępować całkowicie, a także zmieniać swoją lokalizację. Może mieć także różnorodny charakter: głęboki, pulsujący, kłujący. Zwykle zaczyna się w okolicy krzyża skąd promieniuje wzdłuż kręgosłupa na tył głowy, do barków, łokci i rąk. Rozchodzi się do bioder, a także do kolan i kostek. Boleć mogą szczęki i klatka piersiowa.

Charakterystyczne są bóle oraz tkliwość na dotyk czy ucisk w tkankach otaczających stawy, czyli w ścięgnach, mięśniach i więzadłach (stworzono mapę bolesnych punktów która ułatwia diagnostykę FMS, ryc. 1). Często występuje kłucie, palenie i osłabienie mięśni oraz sztywność ciała i obrzęk stawów. Dolegliwości są bardziej nasilone rano oraz przy wykonywaniu jednostajnej czynności, jak np. siedzenie przy komputerze czy monotonna praca fizyczna.

Inne objawy fibromialgii to:

• zmęczenie, brak energii, ogólne wyczerpanie – bywa tak silne, że uniemożliwia wykonywanie najprostszych czynności i często prowadzi do ograniczenia samodzielności. Często towarzyszy temu poczucie niezdolności do sprawnego myślenia, zapamiętywania i koncentracji uwagi.
• zaburzenia snu – zazwyczaj pod postacią bezsenności, pacjenci często budzą się w nocy i nie mogą ponownie zasnąć, sen nie przynosi odpoczynku
• depresja, niepokój, stany lękowe
• ból obręczy biodrowej lub zaburzenia funkcji stawów skroniowo-żuchwowych (TMJ), które skutkują zespołem objawów obejmujących ból twarzy lub szczęki, przeskakiwanie podczas ruchu żuchwy oraz „dzwonienie” w uszach
• objawy jelita drażliwego – zmienny rytm wypróżnień, ból brzucha, uczucie parcia na stolec (przy braku innej przyczyny tych objawów)
• nadwrażliwy pęcherz moczowy – częste oddawanie moczu bez objawów sugerujących zakażenie dróg moczowych
• uczucie niemiarowej pracy serca i duszność bez uchwytnej przyczyny
• drętwienie i mrowienie rąk i stóp (tzw. pseudoparestezje), poczucie chłodu, ziębnięcie palców rąk (może pojawić się objaw Raynauda)
• zespół niespokojnych nóg
• nadwrażliwość na zmiany pogody i silne bodźce (hałas, mocne oświetlenie)
• napięciowe bóle głowy, napady migrenowe
• bolesne miesiączki, zespół napięcia przedmiesiączkowego.

Wyróżnia się 2 formy fibromialgii:

• miejscową – z dominującymi bólami mięśniowo-powięziowymi, entezopatiami (bóle w miejscu przyczepów ścięgien do kości), zmianami zapalnymi ścięgien i kaletek, a także ze schorzeniami tkanki miękkiej z uciskiem na nerwy obwodowe.
• uogólnioną – charakteryzującą się przewlekłym wieloogniskowym bólem, zaburzeniami lękowymi, snu i depresją.

Jak rozpoznaje się fibromialgię?

Kryteria diagnostyczne FMS zostały zaproponowane i opublikowane przez American College of Rheumatology w 2010 roku.

Do ustalenia rozpoznania określa się:

• indeks bólu (WPI, widespread pain index) – pacjent wskazuje obszary ciała które były bolesne w ostatnim tygodniu, możliwych jest oznaczenie do 19 okolic (tabela nr. 1 wymienia je wszystkie),
• wskaźnik nasilenia objawów (SSS, symptoms severity scale) polega na określeniu występowania i natężenia takich objawów, jak zmęczenie, zaburzenie snu, oraz zaburzenia poznawcze. Dodatkowo bierze się pod uwagę występowanie objawów somatycznych. Za każde można uzyskać od 0 do 3 pkt, gdzie 0 – brak, a 3 – wysokie natężenie danego objawu. Suma punktacji stanowi o stopniu natężenia objawów i wynosi maksymalnie 12,
• obecność rozlanego bólu na podobnym poziomie przez co najmniej 3 miesięcy,
• brak innych chorób które mogły by tłumaczyć obecne objawy

* Objawy somatyczne uwzględniane w ocenie nasilenia fibromialgii: ból mięśni, zespół jelita drażliwego, zmęczenie/znużenie, problemy z pamięcią lub zapamiętywaniem, osłabienie mięśni, ból głowy, ból/skurcze brzucha, uczucie drętwienia/mrowienia, zawroty głowy, bezsenność, depresja, zaparcia, bóle nadbrzusza, nudności, nerwowość, bóle w klatce piersiowej, niewyraźne widzenie, gorączka, biegunka, suchość w ustach, swędzenie, świszczący oddech, objaw Raynauda, pokrzywka/dermografizm, dzwonienie w uszach, wymioty, zgaga, owrzodzenia w jamie ustnej, utrata/zmiana smaku, drgawki, uczucie suchych oczu, uczucie braku tchu, utrata apetytu, wysypka, nadwrażliwość na słońce, problemy ze słuchem, łatwe siniaczenie, wypadanie włosów, częstomocz, dyzuria, skurcze pęcherza moczowego

 W trakcie diagnostyki poleca się stosowanie specjalnych kwestionariuszy:

• Brief Pain Inventory,
• Fibromyalgia Impact Questionnaire.

Badania laboratoryjne zalecane standardowo to:

• OB,
• morfologia krwi,
• CRP,
• kinaza kreatyninowa,
• wapń,
• TSH.

Badania obrazowe nie są zalecane, podobnie jak rutynowe oznaczanie poziomu przeciwciał.

U chorych na FMS nie stwierdza się w badaniach dodatkowych żadnych odchyleń od stanu prawidłowego uzasadniających charakterystyczne dla choroby skargi. Zwłaszcza u starszych chorych, fibromialgii towarzyszą zmiany zwyrodnieniowe w obrębie układu ruchu. Dają lokalizowane bóle mięśniowo-stawowe oraz są widoczne w badaniach obrazowych, nie mogą one jednak stanowić zastępczego rozpoznania dla fibromialgii.

Rozpoznanie różnicowe fibromialgii

Przed rozpoczęciem leczenia, należy wykluczyć inne choroby które mogą mieć podobne objawy do FMS, do których zaliczymy:

• Choroby reumatyczne – w przypadku zapalnych chorób reumatycznych podstawową różnicę stanowią podwyższone wyniki badań laboratoryjnych ( np.: CRP, OB) oraz poziomu przeciwciał. Dodatkowo w przypadku FMS przewlekłe bóle mięśni nie znajdują potwierdzenia w nieprawidłowej aktywności CK (kinaza keratynowa).
• Depresję – obraz kliniczny obu jednostek chorobowych pod wieloma względami jest identyczny (obniżeniem nastroju, napędu, objawy somatyczne, ból). W różnicowaniu obu chorób wciąż przydatne jest badanie punktów uciskowych nieobecnych u chorych z depresją.
• Zespół przewlekłego zmęczenia – często był traktowany jako synonim FMS, jednak obecnie traktuje się je jako dwie różne choroby. W przypadku zespołu przewlekłego zmęczenia poza licznymi objawami przypominającymi FMS występują stany podgorączkowe, powiększenie węzłów chłonnych, bóle gardła i wędrujące bóle stawowe, rzadko występuje tkliwość w punktach uciskowych.

Ze względu na zdolność fibromialgii do „naśladowania” innych jednostek chorobowych konieczne jest podejście całościowe do pacjenta.

Osoba cierpiąca, doświadczająca różnych objawów w związku z tą chorobą, może zgłosić się zarówno do lekarza pierwszego kontaktu, internisty, psychiatry, ortopedy czy ginekologa. Jeśli obraz kliniczny sugeruje FMS, diagnostyką i leczeniem powinien zając się reumatolog. Nie należy zapominać o roli innych specjalistów w procesie rozpoznawania i leczenia np.: psychiatry, psychologa i fizjoterapeuty.

Skuteczna terapia fibromialgii

Po ustaleniu rozpoznania powinien zostać opracowany wielokierunkowy plan leczenia – nie istnieje jeden skuteczny sposób czy lek który gwarantuje pewne i pełne wyleczenie. Dla osiągnięcia dobrych efektów potrzebna jest cierpliwość i zaangażowanie zarówno chorego jak i lekarza. Poza leczeniem ukierunkowanym na fibromialgię konieczne jest wdrożenie terapii dotyczącej współwystępujących zaburzeń, takich jak depresja, zaburzenia lękowe lub zaburzenia snu.

Edukacja

Jej znaczenie jest nie do przecenienia i zawsze powinna stanowić pierwszy krok terapii. Wyjaśnienie istoty choroby i zrozumienie jej specyfiki przez chorego pozwala zbudować podłoże do dalszej współpracy lekarz-pacjent, niezwykle istotnej podczas leczenia. Omówienie możliwych form pomocy oraz informacja że choroba nie zagraża życiu może uspokoić chorego. Gdy pacjent rozumie problem, który go dotyka zmniejsza się jego frustracja i poczucie bezradności.

Farmakoterapia

Jest leczeniem objawowym. W jej skład wchodzą najczęściej:

• Leki psychotropowe – wykazują najwyższą skuteczność. Leki antydepresyjne o podwójnym działaniu, stymulujące transmisję serotoninergiczną i noradrenergiczną, mogą działać przeciwbólowo wpływając na zahamowanie sygnałów bólowych przekazywanych z rdzenia kręgowego do mózgu. Efektywność takiego leczenia jest szacowana na około 30–50%. Z tej grupy leków stosowane są – duloksetyna, milnacipran oraz mirtazapina. Trójpierścieniowych leki przeciwdepresyjne mają umiarkowaną skuteczność oraz częściej wykołują działania niepożądane. Stąd nie powinny być lekami pierwszego rzutu. W przypadku współistniejących zaburzeń lękowych i depresyjnych polecane są szczególnie selektywne inhibitory wychwytu serotoniny (SSRI) – fluoksetyna i paroksetyna.
• Leki przeciwbólowe – wyniki badań potwierdzają skuteczność tramadolu. Jego działanie przeciwbólowe w fibromiagli wynika z hamowania zwrotnego wychwytu serotoniny i noradrenaliny. Pozostałe opioidy są wręcz szkodliwe, mogą zwiększać wrażliwość na ból i powodować przechodzeni bólu ostrego w ból stały. U około ¼ chorych dolegliwości bólowe łagodzą niesteroidowe leki przeciwzapalne oraz paracetamol. Są one uznane za najbardziej użyteczne u pacjentów z innymi chorobami współistniejącymi z FMS, jak np. artretyzm. Wówczas leki te powinny być użyte w pierwszej kolejności.
• Leki przeciwpadaczkowe – są skuteczne w leczeniu bólu ośrodkowego. Należą do nich gabapentyna, która redukuje objawy związane z fibromialgią oraz jej nowszy odpowiednik – pregabalina.
• Kanabinoidy – w Polsce ze względu na regulacje prawne niedostępne, jednak badania naukowe udowadniają, że mogą być skuteczne w terapii FMS. Redukują ból, napięcie mięśniowe, lęk oraz poprawiają samopoczucie i sen.

Ćwiczenia fizyczne

Ruch jest niezastąpionym lekarstwem. Regularny wysiłek fizyczny o małej intensywności ma szereg zalet: zmniejsza ból, poprawia nastrój, obniża sztywność, jak również redukuje lęk i strach, skutkując ogólną poprawą jakości życia. Ćwiczenia powinna zawsze poprzedzać delikatna rozgrzewka. Właściwe ćwiczenia muszą być dostosowane do indywidualnej sprawności. Nie powinny być nadmiernie intensywne, optymalny czas ich wykonywania to około 30-60 minut. Nie ma określonej najlepszej aktywności, mogą to być spacery, pływanie, jazda na rowerze itp. Pora ich wykonywania za to ma istotne znaczenie – najbardziej efektywny jest trening popołudniowy lub wczesnym wieczorny.

Fizjoterapia

W obrębie której wykorzystywane są:

• Terapia ultradźwiękami, która jest skuteczna w przypadku leczenia bólu mięśniowo-powięziowego. Stosunkowo nową formą tej metody jest terapia pozaustrojową falą uderzeniową (ESWT).
• Lasery biostymulujące, mające korzystny wpływ w przypadku stanów zapalnych, obrzęków , bólu oraz regeneracji tkanek miękkich po urazie. Ból w tkankach położonych głęboko może być leczony przy użyciu laserów o wysokiej mocy (HILT).
• Kriokomora w której sesje terapeutyczne w pomagają zwalczać ból poprzez stymulację OUN i wydzielanie działających przeciwbólowo endorfin endogennych.
• Hydroterapia, czyli ćwiczenia w środowisku wodnym.
• Fizykoterapia (głównie TENS czyli przezskórna elektryczna stymulacja nerwów), masaże, akupunktura.

Unikanie stresu

Zarówno stres fizyczny jak i psychiczny potrafią wywoływać lub nasilać objawy fibromialgii. Problem stresu można zminimalizować działając dwutorowo. Po pierwsze unikając sytuacji stresowych na przykład poprzez zmianę miejsca pracy na mniej obciążające. Po drugie ucząc się własnych emocji i własnego ciała, stosując terapię poznawczo behawioralną lub psychedoukację. Pozwala to rozpoznać sytuację w której stres staje się naszym wrogiem i może doprowadzić do wystąpienia objawów. Na co odpowiedzią są techniki relaksacyjne obniżające napięcie i dające poczucie kontroli.

Zdrowy sen

Zaburzenia snu, zwłaszcza pod postacią bezsenności uważa się zarówno jako czynnik wyzwalający objawy fibromialgii jak i za jeden z głównych objawów. Dlatego należy przestrzegać zasad higieny snu. Każdy chory powinien zaobserwować jaka ilość snu jest dla niego odpowiednia – czyli taka która daje uczucie wypoczynku, bycia wyspanym po obudzeniu się. Następnie należy zapewnić codziennie w regularnych porach właśnie taką ilość snu. Czynniki zakłócające dobry sen które należy wyeliminować to np.: nadmierna aktywność przed snem, drzemki w ciągu dnia, używki w tym kawa, nikotyna i alkohol, objadanie się przed snem i ekspozycja na silne światło przed snem.

Realne cele terapii fibromialgii

W przypadku fibromialgii raczej nie mówi się o wyleczeniu. Celem terapii jest wyciszenie objawów. W trakcie „remisji” nie ma potrzeby przyjmowania żadnych leków. Dla jej utrzymania najważniejsze jest dbanie o dobre samopoczucie psychiczne, utrzymanie ciała w dobrej sprawności, zapewnienie odpowiedniego wypoczynku. Chory powinien być gotowy na to że, choroba co jakiś czas daje o sobie znać, posiadając jednak wiedzę i wsparcie ze strony lekarza przejście przez ten trudny czas będzie o wiele prostsze.