Czym jest przewlekła niewydolność żylna?

Przewlekła niewydolność żylna (PNŻ, chronic venous insufficiency – CVI) to schorzenie społeczne dotyczące ok. 47% kobiet i 37% mężczyzn zgłaszających się do lekarzy w Polsce. Z uwagi na siedzący tryb pracy oraz starzenie się populacji Polaków liczba osób z zaawansowanym stadium CVI wymagających operacji stale rośnie. Przewlekła niewydolność żylna definiowana jest jako utrwalone zaburzenie odpływu krwi żylnej z naczyń krwionośnych kończyn dolnych. Jej występowanie dotyczy zarówno żył powierzchownych jak i głębokich, zaś podłożem choroby jest podwyższone ciśnienie w układzie żylnym, które nie zmniejsza się mimo uruchomienia pompy mięśniowej.

Jakie są pierwsze objawy przewlekłej niewydolności żylnej?

Do pierwszych widocznych objawów PNŻ należą teleangiektazje, potocznie zwane „pajączkami”. Są to prześwitujące przez skórę, poszerzone żyłki powierzchowne – niewielkie podskórne i śródskórne sploty żylne. Podczas gdy „pajączki” stanowią dla pacjentów zazwyczaj jedynie problem estetyczny, to właśnie pojawienie się żylaków jest najczęstszą przyczyną wizyty u specjalisty. W celu usystematyzowania objawów przedmiotowych PNŻ wprowadzono skalę CEAP (C – clinical, E – etiological, A – anatomiacal, P – pathophysiological).

 Klasyfikacja CEAP

Czym są żylaki kończyn dolnych?

Żylaki kończyn dolnych definiuje się, jako trwałe rozszerzenie i wydłużenie żył powierzchownych o krętym przebiegu. Balonowate rozdęcie naczyń łatwo wyczuwalne palpacyjnie oraz niebieskawe zabarwienie, sprawiają iż jest to schorzenie łatwo rozpoznawalne.

Jakie są objawy przewlekłej niewydolności żylnej?

• Obrzęki stóp ( głównie w okolicy kostek)
• Uczucie ciężkości i zmęczenia nóg (głównie wieczorem lub po długotrwałym przebywaniu w pozycji stojącej)
• Ból kończyn dolnych (pulsowanie, pieczenie, palenie)
• Kurcze łydek
• Uczucie napięcia nóg

Objawy towarzyszące żylakom kończyn dolnych nie zawsze są adekwatne do ich rozmiaru. W przypadku pacjentów z rozległymi żylakami brak jest często objawów bólowych, które mogą się pojawiać u tych z niewielkimi zmianami chorobowymi.

Jakie są przyczyny powstawania żylaków?

Mimo licznych badań nie jest znana dokładna przyczyna powstawania żylaków. Uważa się, że jedną z nich jest zaburzenie równowagi pomiędzy ciśnieniem krwi w żyle, a wytrzymałością jej ściany. W rezultacie przeciążenia objętościowego i ciśnieniowego oraz stanu zapalnego dochodzi do wzrostu przepuszczalności włośniczek i powstania obrzęku. Rozwój nadciśnienia żylnego prowadzi ostatecznie do poszerzenia żył i powstania żylaków.

Jakie czynniki predysponują do powstania żylaków?

Do czynników predysponujących do powstania żylaków kończyn dolnych należą wszystkie czynniki, które osłabiają ściany naczyń żylnych lub zwiększają ciśnienie żylne.

Należą do nich:

• czynniki genetyczne – dziedzicznie uwarunkowane osłabienie tkanki łącznej,
• wiek – wraz z wiekiem dochodzi do osłabienia naczyń krwionośnych,
• długotrwałe przebywanie w pozycji stojącej – do grupy osób najbardziej narażonych należą osoby wykonujące takie zawody jak: fryzjer, stomatolog, ekspedient, hostessa, farmaceuta,
• długotrwałe przebywanie w pozycji siedzącej – czas spędzony w bezruchu ze zgiętymi kończynami dolnymi w stawach kolanowych jest przyczyną upośledzenia działania pompy mięśniowej,
• ciąża i poród – zwiększenie objętości krwi w powiązaniu z uciskiem macicy na naczynia żylne co powoduje utrudnienie odpływu krwi z kończyn dolnych.
• Hormony – zarówno środki antykoncepcyjne, hormonalna terapia zastępcza jak i zaburzenia hormonalne predysponują do powstania żylaków
• Leki – np. sterydy,
• Choroby dróg rodnych – utrudnienie odpływu żylnego spowodowane jest przez ucisk m.in. guzów,
• Zaparcia – ucisk żył utrudniający odpływ z naczyń krwionośnych spowodowany jest wzrostem ciśnienia wewnątrz jamy brzusznej podczas oddawania stolca,
• Otyłość i nadwaga – na skutek zwiększonego obciążenia kończyn dolnych oraz bezruchu towarzyszącemu często osobom otyłym dochodzi do utrudnienia przepływu krwi w naczyniach krwionośnych. Wydłużeniu ulega także droga jaką krew musi pokonać do każdej komórki w celu zaopatrzenia ją w tlen,
• Palenie papierosów – niekorzystne działanie nikotyny prowadzi do uszkodzenia śródbłonka, hamując wytwarzanie prostacykliny. Prowadzi także do wzmożonej produkcji płytek krwi oraz fibrynogenu.
• Opalanie, sauna, solarium, gorące kąpiele – działanie wysokich temperatur powoduje rozszerzenie naczyń żylnych, czego konsekwencją jest spowolnienie przepływu krwi oraz jej zaleganie
• Obcisła odzież – powstały ucisk prowadzi do utrudnienia odpływu krwi z naczyń kończyn dolnych
• Nieprawidłowe obuwie
• Choroby stawów
• Zła dieta – wysoce przetworzona dieta uboga w błonnik

Jakie są metody diagnostyki przewlekłej niewydolności żylnej i żylaków?

• Wywiad – powinien obejmować analizę objawów oraz ewentualnych czynników ryzyka, które przyczynić się mogły do wystąpienia żylaków, a także dane dotyczące wszystkich dotychczasowych zabiegów.
• Badanie fizykalne  – oceny dokonuje się w pozycji leżącej, a także stojącej – wtedy żyły wypełniają się krwią i stają się bardziej widoczne. Podczas badania ocenia się także: przebarwienia skórne, owrzodzenia podudzi, temperaturę, obrzęki oraz bolesne zgrubienia. Istotny jest również pomiar obwodu kończyn dolnych oraz obecność tętna.
• Badania obrazowe:
  – Badanie ultrasonograficzne z opcją dopplera – jest podstawowym badaniem diagnostycznym chorób żył i niezbędnym do zakwalifikowania pacjenta do zabiegu operacyjnego. Służy do oceny morfologii i przepływu naczyniowego przy użyciu ultradźwięków. W trakcie badania ocenia się drożność żył głębokich (zaburzenia przepływu w ich obrębie, a przede wszystkim zakrzepica jest przeciwwskazaniem do zabiegu), wydolność żył powierzchownych (żyła odpiszczelowa, odstrzałkowa, ich połączenia), obecność i wydolność perforatorów (połączeń żył powierzchownych i głębokich). Naczynie ogląda się w projekcjach podłużnych i poprzecznych w większości w pozycji stojącej. Z uwagi na dostępność, niskie koszty oraz brak negatywnego wpływu na organizm, ultrasonografia wyparła inne metody diagnostyki niewydolności żylnej. Inne metody stosuje się bardzo rzadko i mają głównie znaczenie historyczne.
  – Pletyzmografia– badanie dostarczające informacji na temat objętości kończyny, która zależna jest od stopnia drożności układu głębokiego, wydolności zastawek i pompy mięśniowej.
  – Tomografia komputerowa– badanie wykorzystuje się przede wszystkim w diagnostyce żył układu głębokiego
  – Flebografia– jest badaniem inwazyjnym polegającym na podaniu do układu żylnego środka kontrastowego. Badanie obarczone dużym ryzykiem powikłań.

Jakie są metody leczenia żylaków?

Leczenie żylaków kończyn dolnych możemy podzielić na zachowawcze i operacyjne. Trzeba jednak pamiętać, iż leczenie zachowawcze nie eliminuje problemu jakim jest niewydolne naczynie, a zapobiega dalszemu rozwojowi choroby zmniejszając przy tym dolegliwości odczuwane przez pacjentów. Leczenie zabiegowe ma za zadanie wyeliminować niewydolne naczynie z krwioobiegu.

Wskazaniami do operacji żylaków są:

• bóle,
• obrzęki nóg,
• owrzodzenia,
• przebarwienia,
• nietolerancja pończochy,
• względy kosmetyczne.

Zabieg nie wpływa negatywnie na ukrwienie operowanej kończyny. Żylakowato zmienione naczynie żylne powoduje utrudnienie w odpływie krwi i przeciążenie żył wydolnych.

Wśród kilku metod inwazyjnego leczenia żylaków, w Polsce tylko jedna z nich – tzw. operacja metodą klasyczną jest refundowana przez Narodowy Fundusz Zdrowia.

Pierwsza omawianą metodą jest zabieg klasyczny tzw. stripping żyły odpiszczelowej lub odstrzałkowej.  Polega on na chirurgicznym usunięciu niewydolnego naczynia. Jeśli chodzi o żyłę odstrzałkową usuwa się ją od dołu podkolanowego do momentu kiedy naczynie staje się wydolne. Poważne powikłania po takim zabiegu zdarzają się dosyć rzadko – poniżej 1%. Operacje wykonuje się najczęściej w znieczuleniu podpajęczynówkowym. Pacjent przy takim znieczuleniu nie czuje nic od pasa w dół. Tylko niewielka część chorych musi być znieczulania ogólnie.
Pierwszą omawiana techniką z grupy zabiegów małoinwazyjnych jest zabieg metodą RF czyli termiczna ablacja naczynia indukowana prądem o częstotliwości fal radiowych. Początkowym etapem zabiegu jest mapowanie żylaków pod kontrolą USG. Następnie zakłada się wenflon do niewydolnego naczynia przez który wprowadza się prowadnik i sondę wytwarzającą falę radiowe. Fale prowadzą do rozgrzania naczynia skutkujące jego zapadnięciem i zamknięciem naczynia. Zabieg można uzupełnić o skleroterapię (ostrzykiwanie żylakowo zmienionych naczyń) lub miniflebectomię celem lepszego efektu kosmetycznego. Po zabiegu niezbędna jest kompresjoterapia.

Bardzo podobną metodą jest zabieg tzw. laserem. Zabieg technicznie niewiele różni się od powyższego – też ma za zadanie zamknięcie niewydolnego naczynia tylko światłem lasera. Niestety nie wszyscy pacjenci kwalifikują się do takich zabiegów. Zarówno bardzo kręte naczynie jak i naczynia położone tuż pod skórą, przebyta zakrzepica żył głębokich czy miażdżyca dyskwalifikują chorego od takiego postępowania.
Jedną z najnowszych metod jest również usuwanie żylaków za pomocą pary wodnej. Polega to na nakłuciu żylaków oraz pnia niewydolnego naczynia wenflonem, a następnie wprowadzeniu do naczynia cienkiego, elastycznego cewnika. Przez wprowadzony cewnik podawana jest para wodna. Pod wpływem wysokiej temperatury naczynie zostaje zamknięte. Przewagą tej metody jest to, że można zamykać niewielkie i kręte naczynia.

Zaletami metod małoinwazyjnych jest brak blizny w pachwinie lub dole podkolanowym oraz krótszy czas rekonwalescencji. Natomiast główną ich wadą są koszty zabiegu. Należy pamiętać również, że nie każdy pacjent może zostać zakwalifikowany do każdego rodzaju operacji.

Co to takiego skleroterapia?

Skleroterapia polega na podaniu do żyły środka chemicznego powodującego jej zamknięcie. Dzięki lepszym sposobom obrazowania, skleroterapia jest coraz bardziej dokładną i skuteczną metodą leczenia. Przed zabiegiem należy upewnić się, że chory nie jest uczulony na środek obliteracyjny.  Następnie zaznacza się pod kontrolą USG, miejsca podania leku. Zabieg wykonuje się w znieczuleniu miejscowym, a po jego zakończeniu stosuje się kompresjoterapię.
Nawroty zdarzają się po każdej z omawianych metod, a ich przyczyn jest wiele. Przygotowanie do każdego z zabiegów jest podobne. Wymaga wykonania badań laboratoryjnych oraz badania USG.  Ważnym elementem w postępowaniu pooperacyjnym jest szybkie uruchomienie chorego. Przeciwwskazane po zabiegu jest przenoszenie ciężkich przedmiotów.