Czym jest zespół policystycznych jajników?

Mianem zespołu policystycznych jajników (ang. polycystic ovary syndrome, PCOS) określamy, najogólniej, występujący u kobiet zespół chorobowy, o nie w pełni poznanej na dzień dzisiejszy etiologii. W jego przebiegu dochodzi m.in. do rozwoju zaburzeń w zakresie wydzielania hormonów (głównie androgenów, ale nie tylko). Z kolei zmiany te przyczyniać się mogą m.in. do utrudnionego zajścia w ciążę bądź rozwoju tzw. zespołu metabolicznego (np. nadwagi, otyłości czy tzw. stanów przedcukrzycowych).

Kogo najczęściej dotyczy zespół policystycznych jajników?

Szacuje się, że zespół policystycznych jajników (PCOS) dotyczyć może nawet około 15-20% kobiet w wieku reprodukcyjnym. Należy przy tym zaznaczyć, że jest to rozpoznanie na ’’całe życie’’ – konsekwencje zachodzących zmian hormonalnych w związku z tym zespołem chorobowym dotyczą zarówno młodych, jak i starszych kobiet. Jednakże zazwyczaj to młodsze pacjentki odnoszą potencjalnie największe korzyści z zastosowanego leczenia (m.in. zajście w ciążę, ustąpienie trądziku i innych zmian skórnych czy zapobieganie rozwojowi np. cukrzycy w późniejszych latach życia).

Kryteria rozpoznania zespołu policystycznych jajników (PCOS) i jego przyczyny

Obecnie uważa się, że aby rozpoznać zespół policystycznych jajników (PCOS) konieczne jest spełnienie przynajmniej 2 z 3 poniższych kryteriów:

• rzadkie miesiączki, bądź pierwotny lub wtórny brak miesiączki
• objawy nadmiaru androgenów (tzw. hiperandrogenizm) lub hiperandrogenemia (podwyższone stężenie męskich hormonów we krwi nie dające objawów klinicznych)
• torbielowatość jajników – obecność przynajmniej 12 powiększonych pęcherzyków w jajniku (stwierdzonych w ultrasonografii ginekologicznej) lub objętość jajników większa niż 10 cm3.

Wszystkie przedstawione powyżej kryteria wymagają przy tym dokładniejszego wyjaśnienia, aby możliwe było pełne zrozumienie ich sensu i znaczenia klinicznego.

W warunkach prawidłowych cykl miesięczny powinien trwać około 28 dni i składa się na niego faza krwawienia miesięcznego, faza folikularna i faza lutealna. Rzadkie miesiączkowanie (tzw. oligomenorrhoea) to stan, w którym długość cyklu miesięcznego trwa powyżej 35 dni.

Pierwotny brak miesiączki to brak miesiączki do 16 roku życia lub brak miesiączki w ciągu 2-3 lat od początku dojrzewania i rozwoju gruczołów piersiowych. Wtórny brak miesiączki to stan, w którym u kobiety dotychczas miesiączkującej obserwuje się brak krwawienia miesięcznego przez okres dłuższy niż 3 miesiące.

Długość cyklu miesięcznego zależna jest od długości trwania fazy folikularnej – długość następującej po niej fazy lutealnej jest z reguły stała. To właśnie w fazie folikularnej cyklu miesięcznego dochodzi do ’’rekrutacji’’ i wzrostu obecnych w gonadzie pęcherzyków jajnikowych, z których wybrany zostanie następnie jeden (tzw. dominujący) – z niego w okresie owulacji, stanowiącej granicę pomiędzy fazą folikularną, a lutealną, zostanie uwolniona potencjalnie zdolna do zapłodnienia komórka jajowa.

Konsekwencją nieprawidłowości w przebiegu tych procesów jest m.in. zatrzymanie wzrostu pęcherzyków jajnikowych i brak selekcji pęcherzyka dominującego. Tak powtarzający się proces skutkować może powiększeniem się gonady i powstaniem w obrębie kory jajnika wielu pęcherzyków i torbielek, widocznych następnie w badaniu ultrasonograficznym – stąd właśnie nazwa zespół policystycznych jajników.

Hiperadrogenizmem określamy stan, w którym stwierdza się kliniczne cechy nadmiaru męskich hormonów w organizmie. U kobiet nadmiar androgenów manifestuje się m.in. w postaci tzw. hirsutyzmu, czyli męskiego typu owłosienia (grube, twarde, ciemne włosy) w okolicach zależnych od wpływu męskich hormonów płciowych. Do takich okolic ciała zalicza się m.in. brodę, górną połowę klatki piersiowej, skórę rejonu brodawek sutkowych, pępka, linii pośrodkowej ciała (tzw. kresy białej), wewnętrznej powierzchni ud czy okolicę odcinka lędźwiowo-krzyżowego kręgosłupa.

Nadmiar androgenów wpływa także na zwiększoną tendencję skóry do przetłuszczania się i rozwoju zmian o charakterze trądzikowym. W niektórych przypadkach nieprawidłowe stężenia męskich hormonów płciowych usposabiają do nadmiernego wypadania włosów i stopniowego łysienia o tzw. męskim charakterze (tzw. łysienie androgenowe, które najczęściej postępuje od okolicy czołowo-skroniowej, co objawia się powolnym cofaniem linii włosów).

W zakresie innych układów i narządów podwyższone ponad normę stężenie androgenów przyczynia się do obniżenia tonu głosu i pojawienia się zaburzeń w przebiegu cyklu miesięcznego (m.in. wspomnianego powyżej rzadkiego miesiączkowania czy też wtórnego braku miesiączki).

Na dzień dzisiejszy, z uwagi na coraz szerszą dostępność do coraz dokładniejszych i nowocześniejszych aparatów ultrasonograficznych (USG) wytyczne Polskiego Towarzystwa Endokrynologicznego, Polskiego Towarzystwa Ginekologów i Położników oraz Polskiego Towarzystwa Endokrynologii Ginekologicznej w sprawie diagnostyki i leczenia zespołu policystycznych jajników z 2018 roku sugerują, aby kryterium diagnostycznym dla rozpoznania zespołu policystycznych jajników (PCOS) było stwierdzenie w utrasonografii endowaginalnej, u kobiet pomiędzy 18, a 35 rokiem życia, co najmniej 25 pęcherzyków w jajniku przy zachowanym kryterium wielkości gonady (10cm3) uznanym jako nieprawidłowe. Postępowanie takie przyczynić ma się m.in. do ograniczenia nadrozpoznawalności zespołu policystycznych jajników (PCOS), a zatem i leczenia, u młodych kobiet.

Dodatkowo pomocnym w postawieniu właściwego rozpoznania czynnikiem, ale nieuwzględnionym we właściwych kryteriach, jest stwierdzenie u kobiety na początku cyklu miesięcznego podwyższonego stężenia lutropiny (LH) w stosunku do stężenia hormonu folikulotropowego (FSH). Wskaźnik ten wynosi wówczas najczęściej, 2:1 i więcej.

Należy zaznaczyć, że rozpoznanie zespołu policystycznych jajników (PCOS) jest najczęściej rozpoznaniem z wykluczenia. Oznacza to, że zespół policystycznych jajników (PCOS) rozpoznaje się u pacjentki dopiero po wykluczeniu innych możliwych i potencjalnych przyczyn, które mogą odpowiadać za obserwowane u niej objawy kliniczne i odchylenia w badaniach hormonalnych.

Tak naprawdę, pomimo dostępnej wiedzy na temat interakcji i zależności pomiędzy poszczególnymi hormonami, fazami cyklu miesięcznego, zaburzeniami metabolicznymi i objawami klinicznymi, wciąż nie wiadomo w pełni co stanowi punkt wyjścia dla rozwoju u młodej kobiety zespołu policystycznych jajników (PCOS). Postuluje się, że wspólnym podłożem, dla obserwowanych w przebiegu tego zespołu chorobowego zmian, jest tzw. insulinooporność, czyli obniżona wrażliwość tkanek na działanie insuliny.

Z czym różnicuje się najczęściej zespół policystycznych jajników?

Zespół policystycznych jajników (PCOS) różnicuje się głównie z innymi zaburzeniami endokrynologicznymi (endokrynopatiami), w których to dochodzi m.in. do wzrostu stężenia męskich hormonów płciowych (androgenów) czy zaburzeń w funkcjonowaniu i przebiegu cyklu miesięcznego.

W związku z tym zespół policystycznych jajników (PCOS) różnicuje się m.in. z:

• wrodzonym przerostem nadnerczy (CAH),
• przedwczesnym wygasaniem funkcji jajników (POF),
• hiperprolaktyniemią,
• czynnościowymi zaburzeniami tzw. osi podwzgórzowo-przysadkowej.

W rzadkich przypadkach, szczególnie jeśli całościowy obraz kliniczny i obserwowane u młodej kobiety nieprawidłowości hormonalne budzą wątpliwości co do proponowanego lub postawionego rozpoznania, wskazane może być oznaczenie tzw. kariotypu, czyli kompletu chromosomów, celem wykluczenia lub potwierdzenia genetycznego tła obserwowanych zaburzeń. Chromosomy są ’’gęsto upakowaną’’ formą materiału genetycznego – u zdrowej kobiety wyróżnia się łącznie 46 chromosomów: 22 pary tzw. autosomów i 2 chromosomy płci, co w zapisie przedstawia się jako 46,XX. Jednym z wrodzonych zespołów chorobowych, którego jednym z objawów klinicznych jest m.in. pierwotny brak miesiączki, jest tzw. zespół Turnera (piszemy o nim więcej w artykule MONOSOMIA X – ZESPÓŁ TURNERA), w którym to stwierdza się u pacjentki brak jednego chromosomu płci (kariotyp: 45,X).

Wrodzony przerost nadnerczy

Wrodzony przerost nadnerczy (ang. congenital adrenal hyperplasia, CAH) jest endokrynopatią, w przebiegu której obserwowane zmiany w wydzielaniu hormonów związane są z nieprawidłowym funkcjonowaniem białek enzymatycznych zaangażowanych w syntezę jednego z najważniejszych hormonów nadnerczy – kortyzolu. Kortyzol jest hormonem steroidowych o wielokierunkowym działaniu – jego rola polega m.in. na regulacji reakcji zapalnej, gospodarki wodno-elektrolitowej organizmu czy wpływie na stężenie glukozy we krwi. Powszechnie kortyzol określa się także mianem ”hormonu stresu” – wyraźny wzrost jego stężenia we krwi widoczny jest m.in. w stanach zapalnych czy po urazach, kiedy to istnieje potrzeba ”mobilizacji” całego organizmu i jego rezerw do wzmożonego wysiłku i ochrony przed czynnikami stresogennymi. Tak zwana nieklasyczna postać wrodzonego przerostu nadnerczy związana jest z mutacją w genie kodującym białko 17α-hydroksylazę, które odpowiada za przekształcanie 17-OH-progesteronu w kortyzol – konsekwencje tego bloku enzymatycznego są często niecharakterystyczne i zazwyczaj późno dają objawy, co wpływa na opóźnienia w leczeniu (w przeciwieństwie do tzw. postaci klasycznej wrodzonego przerostu nadnerczy, która rozwija się u noworodków i przebiega z wyraźnymi, w tym groźnymi dla życia, objawami klinicznymi).

W wyniku braku lub niedoboru 17α-hydroksylazy, który prowadzi do obniżenia stężenia kortyzolu, dochodzi do kompensacyjnego wzrostu wydzielania przez przysadkę (gruczoł wydzielania wewnętrznego zlokalizowany w mózgowiu) tzw. hormonu adrenokortykotropowego (ang. adrenocorticotropin, ACTH), który ma za zadanie pobudzić nadnercza do wzmożonej produkcji i wydzielania kortyzolu. Biologiczna rola adrenokortykotropiny (ACTH) jednakże nie ogranicza się jedynie do wybiórczego wpływu na stężenie kortyzolu we krwi – w wyniku przewlekłego i podwyższonego stężenia adrenokortykotropiny (ACTH) dochodzi również do wzmożonej produkcji przez nadnercza męskich hormonów płciowych (m.in. androstendionu, testosteronu, DHEA-S), które odpowiadają za część obserwowanych u pacjentki z wrodzonym przerostem nadnerczy objawów.

W przebiegu nieklasycznej postaci wrodzonego przerostu nadnerczy obserwowane objawy klinicznie bardzo często odpowiadają tym, które stwierdza się w przebiegu zespołu policystycznych jajników (PCOS) – m.in. nieregularne miesiączki, hiperandrogenizm, trudności w zajściem w ciążę.

W przypadku podejrzenia, u danej pacjentki, nieklasycznej postaci wrodzonego przerostu nadnerczy wykonuje się najczęściej poranne (około godziny 8) oznaczenie stężenia 17-OH-progesteronu we krwi na początku fazy folikularnej (jego stężenie jest zależne od zmian hormonalnych mających miejsce podczas cyklu miesięcznego). W przypadku wyniku niejednoznacznego lub przy silnym klinicznym podejrzeniu choroby wykonuje się tzw. test dynamiczny z syntetycznym hormonem adrenokortykotropowym (ACTH) podawanym domięśniowo (test z ACTH), podczas to którego w ściśle określonych punktach czasowych (wyjściowo, 30 minut i 60 minut po podaniu preparatu) pobiera się od pacjentki krew na oznaczenie stężenia 17-OH-progesteronu. Przyjmuje się, że brak wzrostu stężenia 17-OH-progesteronu powyżej 10ng/l, w którymkolwiek punkcie testu, z dużym prawdopodobieństwem wyklucza nieklasyczną postać wrodzonego przerostu nadnerczy jako przyczynę obserwowanych, u danej kobiety, zaburzeń endokrynologicznych.

W przypadku postawienia rozpoznania nieklasycznej postaci wrodzonego przerostu nadnerczy dalsze leczenie jest objawowe i zależne jest m.in. od dalszych planów dotyczących macierzyństwa i nasilenia obserwowanych objawów klinicznych.

W przypadku pacjentek, u których dominują cechy hiperandrogenizmu (czyli m.in. nadmierne owłosienie czy trądzik skóry twarzy lub pleców) oraz tych, które nie planują zajścia w ciążę zastosowanie znajdują doustne preparaty antykoncepcyjne (zawierają w swoim składzie żeńskie hormony płciowe) i inne leki antyandrogenne (m.in. spirinolakton czy octan cyproteronu). Należy przy tym zauważyć, że część z tych leków wykazuje szkodliwy wpływ na rozwój płodu, dlatego też nie u każdej pacjentki znajdują one zastosowanie.

W sytuacji gdy głównym problemem wynikającym z rozpoznania nieklasycznej postaci wrodzonego przerostu nadnerczy są zaburzenia miesiączkowania i niemożność zajścia w ciążę zastosowanie znajdują preparaty sterydowe (m.in. prednizon), które poprzez swój hamujący wpływ na wydzielanie hormonu adrenokortykotropowego (ACTH) przez przysadkę prowadzą do wtórnego obniżenia stężenia androgenów we krwi, co wpływa w sposób pośredni na regulację przebiegu cyklu miesięcznego

Przedwczesne wygasanie funkcji jajników

Przedwczesne wygasanie funkcji jajników (ang. premature ovarian failure, POF) jest endokrynopatią, w przebiegu której, u młodej kobiety, dochodzi do zahamowania czynności hormonalnej jajników przed osiągnięciem typowego wieku okołomenopauzalnego. O przedwczesnym wygaśnięciu funkcji jajników (POF) mówimy w sytuacji kiedy u kobiety poniżej 40 roku życia dochodzi do ustanie funkcji endokrynologicznej (zahamowanie wydzielania estrogenów) i rozrodczej (brak owulacji) jajników. Do stwierdzenie przedwczesnego wygaśnięcia funkcji jajników (POF) konieczne jest dwukrotne oznaczenie stężenia hormonu folikulotropowego (FSH) we krwi, zazwyczaj w odstępie około 4-6 tygodni – obserwuje się wysokie wartości stężeń tego hormonu. Dla przedwczesnego wygaśnięcia funkcji jajników (POF) typowy jest obraz tzw. hipogonadyzmu hipergonadotropowego, czyli obserwuje się niskie stężenia estrogenów przy jednocześnie wysokich stężenia hormonu folikulotropowego (FSH) we krwi – taką konstelację wyników badań hormonalnych obserwuje się najczęściej u kobiet starszych, będących w wieku okołomenopauzalnym, a nie u młodych pacjentek starających się o potomstwo. Ponadto w przedwczesnym wygaśnięciu funkcji jajników (POF) najczęściej stwierdza się dodatkowo obniżone stężenie hormonu antymüllerowskiego (AMH). Hormon antymüllerowski (AMH) jest produkowany przez komórki ziarniste pęcherzyków jajnikowych – jego obniżone stężenie świadczy o obniżonej rezerwie jajnikowej, czyli potencjale jajnika do uwolnienia zdolnej do zapłodnienia przez plemnik komórki jajowej.

Na dzień dzisiejszy nie poznano dokładnie mechanizmów, które odpowiadają za przedwczesne wypadnięciu funkcji jajników u młodych kobiet. Podobnie jak w przypadku zespołu policystycznych jajników (PCOS) postuluje się m.in. udział czynników genetycznych (zespół Turnera, zespół łamliwego chromosomu X, wrodzone bloki metaboliczne) czy autoimmunologicznych (tzw. autoimmunologiczne zespoły wielogruczołowe, APS, w których przedwczesne wygasanie funkcji jajników może być jedną ze składowych). Dodatkowo do obniżenia płodności u młodej kobiety dochodzić może również na skutek przebytej chemioterapii, bądź radioterapii ze wskazań onkologicznych.

Należy zaznaczyć, że skutki zahamowania funkcji endokrynologicznej jajników w młodym wieku związane są ze zwiększonym ryzykiem rozwoju zaburzeń metabolicznych w późniejszych latach życia. Wczesny niedobór estrogenów sprzyja rozwojowi m.in. osteoporozy, miażdżycy, zaburzeń gospodarki lipidowej, jak również może powodować suchość pochwy, co przekłada się na częstsze infekcje układu moczowo-płciowego i tzw. dyspareunię, czyli bolesne współżycie płciowe.

Leczenie przedwczesnego wygaśnięcia funkcji jajników (POF) powinno być, jeśli to tylko możliwe, przyczynowe. Niestety nie zawsze jest to możliwe, z uwagi na częsty brak wyraźnego źródła obserwowanych zaburzeń. W takich sytuacjach zastosowanie znajduje hormonalna terapia zastępcza, która zapobiega rozwojowi objawów wypadowych po ustaniu funkcji wewnątrzwydzielniczej jajnika. Nie jest jednakże powiedziane, że pacjentka, u której rozpoznano przedwczesne wygaśnięcie funkcji jajników (POF) z całą pewnością nie zajdzie w ciążę. W literaturze opisywane są przypadki urodzenia zdrowych dzieci przed pacjentki z tym rozpoznaniem, jednakże zajście przez nie w ciążę jest o wiele trudniejsze, z uwagi na obecność co najwyżej pojedynczych cykli owulacyjnych.

Hiperprolaktyniemia

Prolaktyna jest hormonem wydzielanym przez przedni płat przysadki, którego rola, w dużej mierze, polega na stymulacji rozwoju gruczołów piersiowych i następczym rozpoczęciu laktacji u kobiet będących w ciąży. Prolaktyna charakteryzuje się dobowym profilem wydzielania (szczyt jej wydzielania przypada na godziny nocne), dlatego też pojedyncze, zwłaszcza nieznacznie przekraczające górny zakres wartości referencyjnych, oznaczenie wymaga zazwyczaj weryfikacji.

Konsekwencją przewlekle podwyższonego stężenie prolaktyny we krwi jest m.in. upośledzenie pulsacyjnego wydzielania przez przysadkę hormonu folikulotropowego (FSH) i lutropiny (LH), co prowadzi wtórne do nieprawidłowości w przebiegu cyklu miesięcznego i braku owulacji. Z tego też względu zazwyczaj przy podejrzeniu zespołu policystycznych jajników (PCOS) u pacjentki przeprowadza się pojedyncze lub seryjne (w tzw. profilu dobowym) oznaczenie stężenie prolaktyny, tak aby możliwe stało się wykluczenie zaburzeń przebiegu cyklu miesięcznego na tym tle.

Czynnościowe zaburzenia osi podwzgórzowo-przysadkowej

O czynnościowych zaburzeniach osi podwzgórzowo-przysadkowej mówimy w sytuacji, kiedy pomimo braku organicznej przyczyny (m.in. obecność guza, uraz głowy w wywiadzie, przebyte zapalenie opon mózgowo-rdzeniowych) u danej pacjentki obserwuje się nieprawidłowości w wydzielaniu poszczególnych hormonów przez podwzgórzę lub przysadkę. Podwzgórze jest strukturą mózgowia, która pełni naczelną rolę w regulacji wydzielania hormonów w naszym organizmie. Produkuje ono hormony, które pobudzają (tzw. liberyny) lub hamują (tzw. statyny) produkcję odpowiednich hormonów przez przysadkę. Z kolei przysadka mózgowa syntetyzuje i wydziela, w odpowiedzi na tak otrzymane bodźce, poszczególne hormony tropowe (m.in. adrenokortykotropinę – ACTH czy tyreotropinę – TSH), które oddziałują bezpośrednio na obwodowe gruczoły wydzielania wewnętrznego. Dla przykładu: adrenokortykotropina (ACTH) zwiększa syntezę kortyzolu przez nadnercza, a tyreotropina (TSH) produkcję trijodotyroniny (FT3) i tetrajodotyroniny (FT4) przez tarczycę. Cały układ podwzgórze-przysadka-docelowy gruczoł wydzielania wewnętrznego działa w oparciu o tzw. zasadę sprzężenia zwrotnego ujemnego. Oznacza to, że podwyższone stężenie poszczególnych hormonów obwodowych (m.in. kortyzolu, -tri i tetrajodotyroniny) powoduje kompensacyjne zmniejszenie wydzielania odpowiedniej liberyny przez podwzgórze i hormonu tropowego przez przysadkę.

Z uwagi na sieć zależności i delikatną wzajemną równowagę jaka ma miejsce pomiędzy poszczególnymi hormonami i ’’piętrami’’ kontroli czynnościowej zaburzenia osi podwzgórzowo-przysadkowej są jednymi z najczęstszych przyczyn zaburzeń miesiączkowania u młodych kobiet, przy czym w zdecydowanej większości przypadków mają one charakter odwracalny.

Za główne przyczyny nieprawidłowości w zakresie regulacji podwzgórzowo-przysadkowej, u tych pacjentek, uznaje się nadmierny wysiłek fizyczny, gwałtowne wahania masy ciała oraz stres.

Wszystkie te stany powodują zahamowanie, pulsacyjnego i zależnego od rytmu dobowego, wydzielania gonadoliberyny (gonadotropin-releasing hormone, ang. GnRH) oraz hormonu folikulotropowego (FSH) i lutropiny (LH). W wyniku tych zmian dochodzi następnie, w przebiegu cyklu miesięcznego, do nieprawidłowości w wydzielaniu estrogenów i progesteronu, czego skutkiem jest brak owulacji i zaprzestanie miesiączkowania.

Po ustania przyczyny (normalizacja wagi ciała, unormowanie trybu życia, ograniczenie nadmiernego wysiłku fizycznego) dochodzi do normalizacji w wydzielaniu hormonów przez układ podwzgórzowo-przysadkowy, co objawia się m.in. ponownym wystąpieniem regularnych miesiączek i cykli owulacyjnych.

Zespół Turnera

Zespół Turnera jest genetycznie uwarunkowanym zespołem wad wrodzonych, którego przyczyną jest częściowy lub całkowity brak jednego chromosomu X (kariotyp 45, X). Szacuje się, że częstość występowania tego zaburzenia u kobiet wynosi około 1:2500 żywych urodzeń. W zależności od nasilenia defektu genetycznego (m.in. brak chromosomu X we wszystkich komórkach organizmu, brak chromosomu X jedynie w części komórek, czyli tzw. mozaicyzm) obserwuje się różnego stopnia nieprawidłowości w wyglądzie zewnętrznym (fenotypie) oraz w funkcjonowaniu poszczególnych gruczołów i narządów.

U pacjentek z podejrzeniem lub stwierdzonym zespołem Turnera najczęściej obserwuje się m.in. koślawość łokci, szeroką, tzw. puklerzową klatkę piersiową, obniżony wzrost czy tzw. ’’płetwiastą szyję’’.

Najczęściej w zespole Turnera obserwuje się tzw. dysgenetyczne, czyli nieprawidłowo wykształcone gonady. W obrębie jajników stwierdza się m.in. liczne pasma tkanki łącznej, co sprawia, że narząd ten nie spełnia prawidłowo swojej wewnątrzwydzielniczej funkcji – u pacjentek tych bardzo często występuje pierwotny brak miesiączki i opóźnione dojrzewanie płciowe. W badaniach hormonalnych obserwuje się wysokie stężenie hormonów gonadotropowych, czyli folikulotropiny (FSH) i lutropiny (LH) przy jednocześnie niskim stężenie estrogenów, co odpowiada tzw. hipogonadyzmowi hipergonadotropowemu – przysadka mózgowa ’’stara się’’ stymulować niewydolne jajniki do produkcji odpowiedniej ilości estrogenów.

Z uwagi na genetyczne podłoże obserwowanych zaburzeń leczenie nieprawidłowości w przebiegu zespołu Turnera jest leczeniem jedynie objawowym. Zastosowanie u pacjentek znajduje m.in. hormonalna terapia zastępcza (indukcja dojrzewania płciowego) i terapia substytucyjna preparatami hormonu wzrostu (osiągnięcie odpowiedniego wzrostu ostatecznego).

Konsekwencje zespołu policystycznych jajników (PCOS)

Konsekwencje rozpoznanego zespołu policystycznych jajników (PCOS) dla kobiety są różne w zależności m.in. od jej wieku i obserwowanych objawów klinicznych. Poza występującymi, u części pacjentek zaburzeniami miesiączkowania czy objawami nadmiaru androgenów w organizmie (hiperandrogenizm) jedną z istotniejszych konsekwencji postawionego rozpoznania zespołu policystycznych jajników (PCOS) jest zwiększone ryzyko rozwoju zaburzeń metabolicznych w późniejszych latach życia. U takich kobiet obserwuje się zwiększone ryzyko m.in. rozwoju nadwagi, otyłości, nadciśnienia tętnicze, tzw. stanów przedcukrzycowych (nieprawidłowa glikemia na czczo, nieprawidłowa tolerancja glukozy) czy jawnej cukrzycy. Z tego względu tak ważną rolę w leczeniu zespołu policystycznych jajników (PCOS), niezależnie od jego fenotypu, pełni profilaktyka ukierunkowana na odpowiednią dietę z ograniczeniem m.in. cukrów prostych i tłuszczy zwierzęcych oraz dostosowana do wieku i możliwości fizycznych danej osoby regularna aktywność fizyczna.

Podtypy zespołu policystycznych jajników

Z uwagi na na dosyć ogólną naturę przyjętych kryteriów rozpoznania zespołu policystycznych jajników (PCOS) poszczególne pacjentki mogą manifestować zgoła inne objawy – u jednej z chorych na pierwszy plan będą się wysuwać trudności z zajściem w ciążę, z kolei u innej główną dolegliwością będą nawracające zmiany trądzikowe i wypadanie włosów. Z tego też względu postuluje się, na dzień dzisiejszy, aby w kontekście zespołu policystycznych jajników (PCOS) wyróżniać trzy fenotypy różniące się pomiędzy sobą symptomatologią i sposobem leczenia: fenotyp metaboliczny, fenotyp androgenny i fenotyp rozrodczy. Należy przy tym zaznaczyć, że podział ten stanowi jedynie wskazówkę i pomoc przy włączaniu odpowiedniego leczenie. Często u pacjentek można zaobserwować wyraźnie cechy więcej, niż jednego fenotypu – w takich przypadkach nierzadko stosuje się leczenie wielokierunkowe (np. antykoncepcję hormonalną z lekami przeciwcukrzycowymi).

Podtypy zespołu policystycznych jajników – fenotyp metaboliczny

W fenotypie metabolicznym zespołu policystycznych jajników (PCOS) na pierwszy plan wysuwają się zaburzenia związane m.in. z gospodarką węglowodanową i lipidową organizmu. Pacjentki z takim fenotypem zespołu policystycznych jajników (PCOS) są często osobami zmagającymi się z nadwagą (BMI>25), bądź otyłością (BMI>30). Często również obserwuje się u nich nieprawidłową glikemię na czczo, nietolerancję glukozy, bądź cukrzycę, co związane jest z opornością tkanek obwodowych (głównie tkanki tłuszczowej) na działanie insuliny, co określamy mianem insulinooporności. Leczenie takich pacjentek polega głównie na przestrzeganiu właściwej diety i podjęciu przez nie odpowiedniej aktywności fizycznej, które nierzadko mogą prowadzić do częściowej normalizacji nieprawidłowych cykli miesięcznych. W przypadku nieskuteczności leczenia zachowawczego, przy jednocześnie nieprawidłowych poziomach stężeń glukozy we krwi, zastosowanie znajduje leczenie z wykorzystaniem m.in. preparatów zawierających metforminę. Metformina jest doustnym lekiem przeciwcukrzycowym, który poprzez swoje biologiczne działanie powoduje m.in. zwiększenie wrażliwości tkanki tłuszczowej i mięśniowej na wpływ insuliny oraz zmniejsza produkcję i wydzielania glukozy przez komórki wątroby.

Podtypy zespołu policystycznych jajników – fenotyp androgenny

Fenotyp androgenny zespołu policystycznych jajników (PCOS) związany jest z obecnością wyraźnie nasilonych objawów nadmiaru androgenów we krwi. Hiperandrogenizm, u kobiety, może manifestować się wielokierunkowo. U części pacjentek obserwuje się m.in. męski typ owłosienia w okolicy skóry brody, wargi górnej, szyi, brodawek sutkowych czy linii pośrodkowej ciała. Z kolei u innych główną dolegliwością będą trudno gojące się zmiany o charakterze trądzikowym w obrębie skóry twarzy, pleców czy górnej połowy klatki piersiowej. Natomiast u części pacjentek z zespołem policystycznych jajników (PCOS) obie te składowe wpływu męskich hormonów płciowych (androgenów) będą wyraźnie nasilone. Fenotyp androgenny zespołu policystycznych jajników (PCOS) najczęściej różnicuje się z omówioną powyżej nieklasyczną postacią wrodzonego przerostu nadnerczy – w obu tych przypadkach obserwuje się kliniczne cechy nadmiaru androgenów.

Leczenie tej postaci zespołu policystycznych jajników (PCOS) często opiera się na stosowaniu doustnej antykoncepcji hormonalnej, leków antyandrogennych (m.in. preparaty spironolaktonu) czy progestagenów, które powodują nierzadko wyraźne ograniczenie obserwowanych objawów. Należy zaznaczyć, że część z tym leków wykazuje szkodliwy wpływ na rozwój płód, dlatego też powinno się je stosować jedynie pod ścisłą kontrolą i nadzorem lekarza.

Podtypy zespołu policystycznych jajników – fenotyp rozrodczy

Fenotyp rozrodczy zespołu policystycznych jajników (PCOS) jest postacią, w której dominującą składową całego zespołu chorobowego są zaburzenia owulacji, których pośrednim objawem są rzadkie miesiączki lub wtórny brak miesiączki. Nierzadko są to kobiety, u których poza zaburzeniami przebiegu cyklu miesięcznego nie stwierdza się innych istotnych nieprawidłowości – są to pacjentki o prawidłowej wadze ciała, bez cech hiperandrogenizmu i bez zaburzeń metabolicznych. W tej konkretnej postaci zespołu policystycznych jajników (PCOS) cel terapeutyczny jest wyjątkowo wyraźnie określony – celem jest przywrócenie, u pacjentki, owulacji, zajście przez nią w ciążę, donoszenie ciąży i urodzenie zdrowego dziecka. W tym celu do stymulacji owulacji wykorzystuje się m.in. preparaty klomifenu. Klomifen jest doustnym lekiem hamującym wybiórczo aktywność podwzgórzowych receptorów dla estrogenów, co prowadzi w konsekwencji do zwiększonej produkcji i uwalniania hormonów gonadotropowych (folikulotropiny i lutropiny) przez przysadkę, czego konsekwencją jest wzrost produkcji estrogenów przez jajniki. Wypadkową tych procesów jest następczy wzrost pęcherzyków jajnikowych, prawidłowa selekcja pęcherzyka dominującego i owulacja zakończona uwolnieniem do jajowodu zdolnej do zapłodnienia przez plemnik komórki jajowej. Innym preparatem stosowanym w indukcji owulacji, który stymuluje produkcję estrogenów przez jajniki jest letrozol – lek ten hamuje aromatazę, czyli enzym przekształcający męskie hormony płciowe (m.in. testosteron i androstendion) w estrogeny. Prowadzi to wtórnie do obniżenia stężenia estrogenów w surowicy krwi, co stymuluje układ podwzgórzowo-przysadkowy do wzmożonego wydzielania gonadoliberyny (GnRH) oraz hormonu folikulotropowego (FSH) i luteiny (LH) – prowadzi to do stymulacji jajników, zwiększenia przez nie produkcji estrogenów i pojawienia się owulacji.

Zespół policystycznych jajników – podsumowanie

Niejednorodny charakter obserwowanych, u kobiet, objawów klinicznych i wyników badań hormonalnych sprawia, że zespół policystycznych jajników (PCOS) stanowi zróżnicowany zespół chorobowy, którego leczenie jest ukierunkowane na objawy, a nie na przyczynę obserwowanych dolegliwości. Pomimo objawowego charakteru stosowanego leczenia, u pacjentek z postawionym rozpoznaniem zespołu policystycznych jajników (PCOS), u wielu z nich udaje się (przy założeniu, że przestrzegają one wydanych zaleceń lekarskich dotyczących przyjmowania leków czy diety) osiągnąć zadowalające wyniki leczenia – m.in. ograniczenie ryzyka rozwoju powikłań metabolicznych, ograniczenie nasilenia objawów nadmiaru androgenów, zajście w ciążę.

Bibliografia:

1. Susan M Sirmans and Kristen A Pate Epidemiology, diagnosis, and management of polycystic ovary syndrome Clin Epidemiol. 2014; 6: 1–13.
2. Hamid Nasri and Mahmoud Rafieian-Kopaei Metformin: Current knowledge J Res Med Sci. 2014 Jul; 19(7): 658–664.
3. SR Kesler Turner Syndrome Child Adolesc Psychiatr Clin N Am. 2007 Jul; 16(3): 709–722.
4. Xiaoxiao Cui, Yazhou Cui, Liang Shi, Jing Luan, Xiaoyan Zhou and Jinxiang Han A basic understanding of Turner syndrome: Incidence, complications, diagnosis, and treatment Intractable Rare Dis Res. 2018 Nov; 7(4): 223–228.
5. Majid Bani Mohammad and Abbas Majdi Seghinsara Polycystic Ovary Syndrome (PCOS), Diagnostic Criteria, and AMH Asian Pac J Cancer Prev. 2017; 18(1): 17–21.
6. Christopher R. McCartney, M.D. and John C. Marshall, M.B., Ch.B., M.D. Polycystic Ovary Syndrome N Engl J Med. 2016 Jul 7; 375(1): 54–64.
7. Andrzej Milewicz, Marek Kudła, Robert Z. Spaczyński, Romuald Dębski, Błażej Męczekalski, Mirosław Wielgoś, Marek Ruchała, Ewa Małecka-Tendera, Beata Kos-Kudła, Diana Jędrzejuk, Agnieszka Zachurzok The polycystic ovary syndrome: a position statement from the Polish Society of Endocrinology, the Polish Society of Gynaecologists and Obstetricians, and the Polish Society of Gynaecological Endocrinology Endokrynologia Polska 2018;69(4):328-344
8. Graham Rena, D. Grahame Hardie and Ewan R. Pearson The mechanisms of action of metformin Diabetologia. 2017; 60(9): 1577–1585.
9. Omar Serri, Constance L. Chik, Ehud Ur Shereen Ezzat Diagnosis and management of hyperprolactinemia CMAJ. 2003 Sep 16; 169(6): 575–581.
10. Abha Majumdar and Nisha Sharma Mangal Hyperprolactinemia J Hum Reprod Sci. 2013 Jul-Sep; 6(3): 168–175.
11. Amy T Wang, Rebecca J Mullan, Melanie A Lane, Ahmad Hazem, Chaithra Prasad, Nicola W Gathaiya, M Mercè Fernández-Balsells, Amy Bagatto, Fernando Coto-Yglesias, Jantey Carey, Tarig A Elraiyah, Patricia J Erwin, Gunjan Y Gandhi, Victor M Montori and Mohammad Hassan Murad Treatment of hyperprolactinemia: a systematic review and meta-analysis Syst Rev. 2012; 1: 33.
12. Maria New, MD, Mabel Yau, MD, Oksana Lekarev, DO., Karen Lin-Su, MD, Alan Parsa, M.D., Christian Pina, Tony Yuen, PhD, and Ahmed Khattab, MD. Congenital Adrenal Hyperplasia Feingold KR, Anawalt B, Boyce A, et al., editors. South Dartmouth (MA): MDText.com, Inc.; 2000
13. Saroj Nimkarn, MD, Prasanna K Gangishetti, MBBS, Mabel Yau, MD, and Maria I New, MD. 21-Hydroxylase-Deficient Congenital Adrenal Hyperplasia Adam MP, Ardinger HH, Pagon RA, et al., editors. Seattle (WA): University of Washington, Seattle; 1993-2019.
14. Sujata Kar Current evidence supporting “letrozole” for ovulation induction J Hum Reprod Sci. 2013 Apr-Jun; 6(2): 93–98.
15. Elizabeth A. Pritts, Alexander K. Yuen, Shefaali Sharma, Robert Genisot, and David L. Olive The Use of High Dose Letrozole in Ovulation Induction and Controlled Ovarian Hyperstimulation ISRN Obstet Gynecol. 2011; 2011: 242864.
16. Fariba Seyedoshohadaei, M.D., Farnaz Zandvakily, M.D., and Shole Shahgeibi, M.D. Comparison of the effectiveness of clomiphene citrate, tamoxifen and letrozole in ovulation induction in infertility due to isolated unovulation Iran J Reprod Med. 2012 Nov; 10(6): 531–536.
17. Saioa Torrealday, Pinar Kodaman and Lubna Pal Premature Ovarian Insufficiency – an update on recent advances in understanding and management Version 1. F1000Res. 2017; 6: 2069.
18. Anna J. Fenton Premature ovarian insufficiency: Pathogenesis and management J Midlife Health. 2015 Oct-Dec; 6(4): 147–153.
19. Shruthi Mahalingaiah1 and Evanthia Diamanti-Kandarakis Targets to treat metabolic syndrome in polycystic ovary syndrome Expert Opin Ther Targets. 2015; 19(11): 1561–1574.
20. C. I. Aquino and S. L. Nori Complementary Therapy in Polycystic Ovary Syndrome Transl Med UniSa. 2014 Apr-Jun; 9: 56–65.
21. Crystal C. Douglas, Ph.D., R.D.,a,b Barbara A. Gower, Ph.D.,a Betty E. Darnell, M.S., R.D.,b Fernando Ovalle, M.D.,c Robert A. Oster, Ph.D.,b,c and Ricardo Azziz, M.D., M.P.H., M.B.A.d,e Role of diet in the treatment of polycystic ovary syndrome Fertil Steril. 2006 Mar; 85(3): 679–688.