Ocena piersi składająca się z badania klinicznego, obrazowego oraz biopsji z badaniem histopatologicznym jest podstawowym schematem diagnostyki raka piersi. Dobranie właściwej metody obrazowania jest kluczowe w wykrywaniu podejrzanych zmian, aby uniknąć opóźnienia diagnozy, ale również wykonywania niepotrzebnych biopsji. Mammografia i USG piersi to podstawowe metody diagnostyczne w wykrywaniu raka piersi.

Czym jest ultrasonografia piersi?

USG piersi to jedno z podstawowych badań obrazowych, skutecznych w wykrywaniu raka piersi. Mammografia jest złotym standardem diagnostycznym, jednak u pacjentek o gęstej strukturze gruczołu piersiowego, typowej dla młodych kobiet, to USG piersi jest badaniem pierwszego wyboru. Jako badanie nieinwazyjne, w pełni bezpieczne, może być stosowane u kobiet w ciąży. Ultrasonografia może być również stosowana jako uzupełniające badanie w dalszej ocenie u objawowych kobiet z gęstymi piersiami i znacznie zwiększa rozpoznawalność zmian nowotworowych piersi, również tych niewykrytych podczas mammografii.

Na czym polega badanie USG piersi?

Ultradźwięki emitowane są przez głowicę aparatu USG. Przenikają przez skórę do głębszych tkanek, odbijają się od nich i wracają do głowicy. Ultrasonograf odbiera fale i przetwarza je w obraz, widoczny na ekranie urządzenia. Poszczególne tkanki różnią się od siebie tzw. echogenicznością, czyli zdolnością odbijania fal. Dzięki temu w badaniu USG można odróżnić np. zmiany torbielowate od litych. Jednocześnie można dokładnie zlokalizować wykryte zmiany oraz zmierzyć je.

Jakie są wskazania do wykonania ultrasonografii sutków?

Badanie profilaktyczne

USG piersi powinno być wykonywane jako podstawowe profilaktyczne badanie piersi u kobiet od 20. do 39. roku życia.

Potrafi być bardzo pomocne u pacjentek starszych o gęstej strukturze piersi (np. u pacjentek przyjmujących hormonoterapię zastępczą). Powinno być wykonywane co 12 miesięcy, a w przypadku wykrycia zmian prawdopodobnie łagodnych może istnieć konieczność ich monitorowania, wykonując kolejne badanie USG za 6 miesięcy. W grupie kobiet od 40. roku życia USG stanowi uzupełnienie do mammografii. USG piersi powinno być również wykonane obok MMG (mammografii) u każdej kobiety z rakiem piersi, w celu wyjściowej oceny stopnia zaawansowania nowotworu. 

Badanie zmian wykrytych w badaniu palpacyjnym

USG umożliwia odróżnienie zmian litych od torbielowatych i tym samym pozwala określić prawdopodobny charakter zmiany (zmiany torbielowate z dużym prawdopodobieństwem mają charakter łagodny, a lite wiążą się z większym ryzykiem złośliwości). Ultrasonografia piersi pozwala obrazować gruczoły sutkowe pod różnymi kątami. Badanie USG jest rutynowo stosowane do oceny pachowych węzłów chłonnych, w razie potrzeby uzupełnione o BAC (biopsję aspiracyjną cienkoigłową) podejrzanych węzłów. Pod kontrolą USG wykonuje się biopsje cienko- i gruboigłowe oraz punkcje torbieli.

Badanie profilaktyczne u kobiet o podwyższonym ryzyku zachorowania na raka piersi

Kobiety należące do kategorii najwyższego i wysokiego ryzyka zachorowania na raka piersi wymagają szczególnej obserwacji, od 25. roku życia (lub wcześniej- od wieku 10 lat poniżej najmłodszego zachorowania w rodzinie) powinny wykonywać MR piersi i mammografię (co 6-12 miesięcy), oraz USG piersi jako badanie uzupełniające, co 12 miesięcy.

USG piersi a mammografia

Mammografia i USG piersi to podstawowe metody diagnostyczne w raku piersi.

Czułość mammografii waha się w zakresie 45-90% w zależności od różnych czynników (np. gęstości piersi, wieku). Czułość USG piersi wynosi 80-90%. Wspólnie obie metody osiągają czułość 95%. Jak do tej pory nie wypracowano wspólnych ogólnoświatowych wytycznych, przykładem nieco innych zaleceń są wytyczne RCR (Royal College of Radiologists) które rekomendują mammografię jako metodę z wyboru dla kobiet powyżej 35. roku życia, a USG jako badanie podstawowe dla kobiet do 35. roku życia. Czułość USG nie zależy od wieku w tak dużym stopniu, jak czułość mammografii. Ultrasonografia jest w stanie wykryć niektóre zmiany niewidoczne w MMG (mammografii). Biorąc pod uwagę korzyści ze stosowania USG, RCR (Royal College of Radiologists) zalecają stosowanie badania ultrasonograficznego piersi u kobiet w każdym wieku (jako badanie podstawowe lub uzupełniające).

Jak się przygotować do badania USG gruczołów sutkowych?

Ultrasonografia nie wymaga specjalnego przygotowania. Najlepiej wykonać badanie w pierwszej połowie cyklu miesiączkowego, w celu uniknięcia bolesności występującej u wielu kobiet w drugiej połowie cyklu. Na wizytę należy przynieść wyniki poprzednich badań USG i/lub mammografii, jeśli były wykonywane. 

Jak przebiega badanie ultrasonograficzne piersi?

Na początku wizyty lekarz przeprowadza z pacjentką wywiad, aby móc określić wskazanie, cel i technikę badania. Należy wspomnieć o zmianach zauważonych w badaniu palpacyjnym lub wykrytych w badaniu piersi przez lekarza oraz wyniku wcześniej wykonanych badań obrazowych piersi. 

Następnie pacjentka rozbiera się od pasa w górę i kładzie na plecach, z rękami za głową. Lekarz nakłada na skórę żel i przykłada do piersi głowicę aparatu, a następnie przesuwa nią po badanym obszarze. Badanie z reguły nie jest bolesne. Podczas USG sutków powinny być ocenione obie piersi oraz węzły chłonne okolicy pachowej. Wszystkie podejrzane zmiany zostają dokładnie zmierzone i opisane. Lekarz na bieżąco informuje pacjentkę o przebiegu i wynikach badania. Badanie najczęściej trwa kilkanaście minut, ale może być krótsze jak i dłuższe. Czas badania zależy od wielkości piersi oraz ilości zmian patologicznych.

W jaki sposób lekarz interpretuje wynik USG piersi?

Ocena USG piersi opiera się na systemie BI-RADS skonstruowanym w celu ułatwienia oceny zmian, ujednolicenia wyniku badań oraz usprawnienia komunikacji między lekarzami oraz między lekarzem i pacjentką.

Elementy oceny USG piersi:

• wskazanie do wykonania badania, np. ocena zmiany wykrytej w badaniu palpacyjnym
• cel i technika badania (czy badanie było celowane na wykrytą już zmianę? Czy jest badaniem przesiewowym? Czy zastosowano metodę Dopplerowską i/lub elastografię?ocena ogólnej struktury piersi (np. tłuszczowa, gruczołowa, gruczołowo-tłuszczowa)
• ocena wykrytych zmian, biorąc pod uwagę: rozmiar, kształt, brzegi, dokładną lokalizację
• porównanie z poprzednimi badaniami USG, badaniem piersi przez lekarza, mammografią, MR (rezonansem magnetycznym) piersi- jeśli były wykonywane
• ocena wg kategorii BI-RADS:

– BI-RADS 0: potrzeba wykonania dodatkowych badań, aby móc postawić pełną diagnozę
– BI-RADS 1: badanie prawidłowe, zalecana jest kontrola obrazowa za 12 miesięcy. Ryzyko złośliwości zmiany wynosi 0%.
– BI-RADS 2: wykazuje obecność zmian łagodnych np. niewielkich torbieli prostych. Ryzyko złośliwości- 0%.
– BI-RADS 3: w badaniu wykryto zmianę prawdopodobnie łagodną, ryzyko złośliwości wynosi nie więcej niż 2%.
– BI-RADS 4: obecność podejrzanej zmiany, której ocena wymaga wykonania biopsji

4a– ryzyko złośliwości wynosi 2-10%
4b– ryzyko złośliwości w zakresie 10-50%
4c– ryzyko złośliwości to 50-95%

– BI-RADS 5: stwierdzono obecność zmiany o dużym prawdopodobieństwie charakteru nowotworowego. Ryzyko złośliwości przekracza 95%.
–BI-RADS 6: rozpoznany i potwierdzony w badaniu histopatologicznym rak piersi

• zalecane postępowanie

Jakie jest dalsze postępowanie po USG piersi?

Zalecane postępowanie zależy od wielu czynników, m.in. od:

• wyniku badania USG,
• obrazu klinicznego,
• woli pacjentki. 

W przypadku kategorii BI-RADS 0 konieczne jest wykonanie dodatkowego badania obrazowego. 

W klasie BI-RADS 1 i 2, gdzie ryzyko złośliwości wynosi 0%, wystarczająca jest kontynuacja rutynowych badań przesiewowych. 

Jeśli w wyniku BI-RADS 3, który określa zmianę prawdopodobnie łagodną, należy zwiększyć częstość wykonywania badania obrazowego- kolejne badanie wykonać po 6 miesiącach.

BI-RADS 4 i 5, czyli zmiany podejrzane o złośliwy charakter, wymagają wykonania biopsji i oceny histopatologicznej. 

Kategoria BIRADS 6 to potwierdzony histopatologicznie nowotwór. W tym przypadku postępowanie zależy od wielu czynników, podstawą leczenia jest najczęściej leczenie operacyjne, często w połączeniu z chemioterapią. W niektórych przypadkach stosuje się hormonoterapię lub radioterapię. 

O postępowaniu w konkretnym przypadku decyduje lekarz, biorąc pod uwagę obraz USG, stan kliniczny oraz wolę pacjentki. Przykładowo, wykryta w USG torbiel prosta oceniona jako kategoria BI-RADS 2 (zmiana łagodna), może być poddana biopsji jeśli jest przyczyną dolegliwości bólowych. Natomiast zmiana owalna, dobrze odgraniczona, poziomo zorientowana, prawidłowo zaklasyfikowana jako BI-RADS 3 (prawdopodobnie łagodna) z zaleceniem kontroli za 6 miesięcy, może być poddana biopsji jeśli jest to zgodne z wolą pacjentki.

Bibliografia

1. Patricia A. Cronin MD, Mary L. Gemignani MD  “Breast Diseases- Clinical Gynecologic Oncology” 9th Edition, 2018
2. Jassem J, Krzakowski M, Bobek-Billewicz B et al. Breast cancer. Oncol Clin Pract 2018; 14.
3. American College of Radiology’s BIRADS ® Atlas, 5th Edition. American College of Radiology, 2013
4. Okello J, Kisembo H, Bugeza S, Galukande M. “Breast cancer detection using sonography in women with mammographically dense breasts.” BMC Med Imaging 2014 Dec 30;14:41 
5. Pishdad P, Moosavi A, Jalli R, Zarei F, Saeedi-Moghadam M, Zeinali-Rafsanjani B. “How can additional ultrasonography screening improve the detection of occult breast cancer in women with dense breasts?” Pol J Radiol. 2020 Jul 13;85:e353-e360.
6. Yuan WH, Hsu HC, Chen YY, Wu CH. “Supplemental breast cancer-screening ultrasonography in women with dense breasts: a systematic review and meta-analysis.” Br J Cancer. 2020 Aug; 123(4):673-688.
7. Lehman CD, Lee CI, Loving VA, Portillo MS, Peacock S, DeMartini WB. Accuracy and value of breast ultrasound for primary imaging evaluation of symptomatic women 30-39 years of age. AJR Am J Roentgenol. 2012 Nov;199(5):1169-77.
8. Loving VA, DeMartini WB, Eby PR, Gutierrez RL, Peacock S, Lehman CD. Targeted ultrasound in women younger than 30 years with focal breast signs or symptoms: outcomes analyses and management implications. AJR Am J Roentgenol. 2010 Dec;195(6):1472-7.
9. McCavert M, O’Donnell ME, Aroori S, Badger SA, Sharif MA, Crothers JG, Spence RA. Ultrasound is a useful adjunct to mammography in the assessment of breast tumours in all patients. Int J Clin Pract. 2009 Nov;63(11):1589-94. 
10. Sood R, Rositch AF, Shakoor D, Ambinder E, Pool KL, Pollack E, Mollura DJ, Mullen LA, Harvey SC. Ultrasound for Breast Cancer Detection Globally: A Systematic Review and Meta-Analysis. J Glob Oncol. 2019 Aug;5:1-17.