Informacje ogólne o cholestazie w ciąży

Cholestaza ciężarnych to choroba obejmująca wątrobę i drogi żółciowe, występująca podczas ciąży i ustępująca najczęściej w ciągu 2-3 tygodni po porodzie. Podczas jej przebiegu dochodzi do upośledzenia czynności wydzielniczej tego organu oraz zastoju żółci, niezbędnej do prawidłowego przebiegu procesów trawienia składników pokarmowych. Spowodowana jest zmianami hormonalnymi zachodzącymi w organizmie kobiety, a w szczególności zwiększonym wydzielaniem i nadwrażliwością na progesteron i estrogeny. Ich stężenie jest najwyższe ok. 30 tygodnia ciąży – wtedy też najczęściej pojawiają się pierwsze objawy choroby, w szczególności świąd skóry (najczęściej obejmuje dłonie i stopy) zaostrzający się w godzinach wieczornych i w nocy. Nieleczona cholestaza może mieć istotne następstwa dla matki i dziecka, dlatego dokładne leczenie powinno być zawsze ustalone z lekarzem prowadzącym ciążę. Artykuł koncentruje się na aspektach dietetycznych, które warto wykorzystać jako element wspomagający terapię.

Dieta w cholestazie

Głównym celem postępowania żywieniowego w cholestazie ciężarnych jest odciążenie wątroby i uregulowanie jej pracy z jednoczesną podażą wszystkich składników pokarmowych niezbędnych dla matki i dziecka. W przebiegu choroby dochodzi do zaburzeń wydzielania oraz zastoju żółci, która jest niezbędna do trawienia tłuszczów. W związku z tym zalecane modyfikacje dietetyczne dotyczą właśnie tych składników pokarmowych.

Jakie tłuszcze w cholestazie ciężarnych?

Nadmierne spożycie tłuszczów wiąże się z obciążeniem wątroby w wyniku jej ciągłej stymulacji do pracy. Nie oznacza to jednak, iż wszystkie tłuszcze powinny być całkowicie wyeliminowane z codziennej diety – są one bowiem niezbędnym elementem prawidłowego, zbilansowanego żywienia. Kobiety z rozpoznaną cholestazą powinny jednak wybierać ich łatwo strawne źródła oraz modyfikować ich ilość w diecie w zależności od własnej tolerancji.

Zalecane ilości tłuszczów

W tradycyjnej, zdrowej diecie tłuszcze powinny stanowić ok. 30% całodziennej kaloryczności. Kobietom z rozpoznaną cholestazą często zaleca się zmniejszenie ich podaży do ok. 20-25%. Niższa zawartość tłuszczów może wiązać się z zaburzeniami pracy organizmu i trudnością w realizacji zapotrzebowania na wszystkie składniki pokarmowe, dlatego tak duże restrykcje nie są zalecane. Znacznie ważniejsze od całkowitej ilości tłuszczów w diecie są ich źródła pokarmowe, które różnią się między sobą strawnością i oddziaływaniem na wątrobę.

Niezalecane źródła tłuszczów

W tej grupie znajdują się przede wszystkim tłuszcze zwierzęce tj. mięso (wieprzowina, wołowina, baranina) oraz smalec, słonina. Nie tylko charakteryzują się one wysoką zawartością tłuszczów w jednej porcji produktu, ale co więcej tłuszcz ten jest ciężkostrawny i spożyty w dużych ilościach znacznie obciąża układ pokarmowy, w tym wątrobę. Wiele kobiet z cholestazą po spożyciu wymienionych mięs odczuwa dolegliwości pokarmowe tj. uczucie nadmiernego wypełnienia żołądka, bóle brzucha, czy biegunki tłuszczowe. Rzadziej dotyczy to mięsa drobiowego (indyk, kurczak), które zawierają mniej tłuszczu, przez co są lepiej tolerowane. Na co dzień zaleca się wybieranie mięs chudych np. filetów z piersi kurczaka, czy indyka w ilości nie większej niż 100-150 g dziennie. Spożycie mięs tłustych, zwłaszcza wieprzowiny, należy ograniczyć do ok. 100 g, czyli 1 porcji na tydzień, jednak jest to kwestia bardzo indywidualna i powinna być dostosowana do indywidualnej tolerancji pacjentki.

Zalecane źródła tłuszczów

• Tłuszcze roślinne, w przeciwieństwie do zwierzęcych, są łatwiej trawione, w mniejszym stopniu obciążają wątrobę, a co więcej ich spożycie wiąże się z wieloma pozytywnymi skutkami dla zdrowia matki i dziecka – dlatego powinny stanowić główne źródło tłuszczów w codziennej diecie. Szczególnie polecane są oleje roślinne (lniany, rzepakowy, słonecznikowy, z pestek dyni) oraz oliwa z oliwek. Można je wykorzystywać do sałatek, czy zup typu krem jako dodatek w ilości ok. 1-1,5 łyżki na jeden posiłek – jest to optymalna porcja, dobrze tolerowana przez większość pacjentek z cholestazą.

• Tłuszcz mleczny, znajdujący się w mleku i jego przetworach tj. jogurty, kefiry, śmietany, śmietanki, masło, sery, mimo, iż należy do tłuszczów zwierzęcych, jest uznawany za najłatwiej strawny. Spożywanie wyżej wymienionych produktów jest zalecane dla kobiet z cholestazą, ponieważ nie wiąże się z nadmiernym obciążeniem chorej wątroby. Najlepszym i najoptymalniejszym wyborem jest wybieranie produktów mlecznych o średniej zawartości tłuszczu (np. mleka 1,5%, serów twarogowych półtłustych), które umożliwią podaż tego składnika w postaci łatwostrawnej oraz ilości zalecanej i niezbędnej do prawidłowego funkcjonowania organizmu. Zaleca się spożywanie ok. 3 porcji produktów mlecznych w ciągu dnia (1 porcja = 1 szklanka, ok. 200 ml) – głównie mleka oraz produktów fermentowanych tj. jogurty, kefiry, czy maślanki. Kontrowersyjne jest natomiast spożywanie serów żółtych przez kobiety z cholestazą – mimo, iż zawierają łatwostrawny tłuszcz mleczny, jego ilość w jednej porcji jest znacznie większa niż w pozostałych mlecznych przetworach i nie wszystkie kobiety dobrze tolerują ten produkt. Zazwyczaj bezpieczne jest spożywanie żółtego sera w ilości 2 plastrów dziennie, jednak jego dokładna porcja powinna być indywidualnie dopasowana do każdej pacjentki.
• Tłuszcz MCT – tłuszcze MCT (średniołańcuchowe) są w ostatnim czasie jednym z głównych zainteresowań i najczęstszym przedmiotem badań dotyczących żywienia w chorobach wątroby, w tym cholestazie. Wynika to z faktu, iż do ich trawienia nie jest wymagana obecność żółci – wchłanianie są bezpośrednio z przewodu pokarmowego bez jej udziału, stąd w chorobach przebiegających z upośledzeniem jej wydzielania i/lub zastojem, wykorzystanie tych tłuszczów wydaje się jak najbardziej uzasadnione. Jednak źródła pokarmowe tłuszczu MCT są bardzo ograniczone i w praktyce sprowadzają się wyłącznie do oleju kokosowego, w którym zawartość MCT wynosi ok. 60%. Ze względu na konsystencję stałą tego oleju oraz jego charakterystyczny smak możliwości jego wykorzystania w kuchni są dość ograniczone – najczęściej wykorzystywany jest do smażenia i jako dodatek do placków na słodko np. naleśników, gofrów. Jeśli u danej pacjentki dolegliwości po spożywaniu tradycyjnych tłuszczów (roślinnych i zwierzęcych) są na tyle uciążliwe, iż uniemożliwiają prawidłowe zbilansowane diety można wspomóc się dostępnymi na rynku, gotowymi preparatami oleju MCT. Sprzedawany jest on w formie płynnej, a jego smak jest neutralny, dlatego może stanowić dobry dodatek do przyrządzanych na co dzień posiłków. Jego cena jest jednak stosunkowo wysoka, dlatego kwestię tą zawsze warto skonsultować z dietetykiem, który oceni dotychczasowy sposób żywienia oraz zasadność włączenia do diety preparatów MCT.

• Tłuszcze rybie – tłuste ryby morskie tj. łosoś, śledź, makrela, tuńczyk spożywane w ilości większej niż 150 g jednorazowo, u kobiet z rozpoznaną cholestazą w ciąży mogą powodować wystąpienie dolegliwości tj. bóle brzucha, wzdęcia, biegunki. Jednak mniejsze porcje tych ryb (ok. 80-100 g) obecne w diecie 1-2 razy tygodniowo są bezpieczniejsze i przy przestrzeganiu pozostałych zasad żywienia są szczególnie zalecane – ze względu na wysoką zawartość kwasów omega-3, niezbędnych do prawidłowego funkcjonowania organizmu matki i dziecka, jeśli tylko są dobrze tolerowane nie należy rezygnować z ich spożywania. Ryby chude tj. dorsz, pstrąg, sandacz, jesiotr, ze względu na niewielką zawartość tłuszczu w większości przypadków nie powodują wystąpienia dolegliwości i mogą być bezpiecznie spożywane przez kobiety z cholestazą, jako alternatywa do potraw mięsnych.

Zalecane techniki kulinarne u kobiet z cholestazą ciężarnych

Forma obróbki jest bardzo ważna, ponieważ nawet pierwotnie „chudy” produkt, po usmażeniu w dużej ilości tłuszczu, chłonie jego znaczną ilość, a w efekcie jego zawartość może wzrosnąć nawet kilkukrotnie. Dlatego, w miarę możliwości, należy wybierać techniki kulinarne nie wymagające dodatku tłuszczu – gotowanie w wodzie, gotowanie na parze, pieczenie, duszenie. Zasada ta dotyczy w szczególności mięs, ale również warzyw. Przykładowo, ziemniaki pieczone lub gotowane, będą dużo lepszym wyborem w porównaniu do frytek, czy odsmażanych talarków.

Czy stosować selen po rozpoznaniu cholestazy w ciąży?

U wielu pacjentów z rozpoznaną cholestazą obserwuje się obniżone stężenie selenu w organizmie, jednak nie jest jednoznacznie stwierdzone, czy jest to przyczyna, czy skutek choroby. Ze względu na to, iż w trakcie ciąży zapotrzebowanie na selen wzrasta, a jego właściwa podaż jest niezbędna do prawidłowego jej przebiegu i rozwoju dziecka, kobietom z rozpoznaną cholestazą zaleca się urozmaicenie diety o bogate źródła selenu. 

Najlepszym źródłem selenu są orzechy brazylijskie, przy czym należy pamiętać, iż zawartość tego składnika w produkcie zależy od kraju jego pochodzenia. Należy zwracać uwagę, aby pochodziły z Brazylii lub Peru (2 sztuki są w stanie zrealizować dobowe zapotrzebowanie na selen) – charakteryzują się nawet 9-krotnie większą zawartością selenu w porównaniu do najczęściej występujących na rynku polskich orzechów z Boliwii.

Bardzo dobrym źródłem selenu są również drożdże, mięso drobiowe oraz ryby (tuńczyk, łosoś). Spośród produktów roślinnych, największą zawartością, charakteryzują się: nasiona roślin strączkowych, cebula, czosnek, natka pietruszki, kasza gryczana, naturalne, ciemne kakao.

Stosowanie urozmaiconej diety uwzględniającej minimum 4 porcje produktów zbożowych (1 porcja = 2 kromki pieczywa lub 100 g gotowanej kaszy), 1 porcję (100 g) ryby lub mięsa oraz owoce lub warzywa w każdym posiłku w większości przypadków jest wystarczająca do pokrycia zapotrzebowania i uzupełnienia poziomu selenu w organizmie. 

Suplementacja koenzymem Q10 a cholestaza w ciąży

W chorobach wątroby przebiegających z zastojem żółci i jej utrudnionym krążeniem wskazana może być suplementacja preparatami koenzymu Q10. Jest to jedna z głównych substancji niezbędnych do prawidłowego przebiegu procesów energetycznych w organizmie. Za jego produkcję w organizmie odpowiedzialna jest wątroba, jednak jej choroby, w tym cholestaza, znacznie obniżają zdolności jego wytwarzania. Co więcej, niedobór CoQ10 może zaburzać czynności wydzielnicze wątroby i upośledzać przepływ żółci, dodatkowo potęgując zaburzenia występujące w cholestazie. W żywności koenzym Q10 znajduje się w bardzo niewielkich ilościach (średnio 0,2 – 0,8 mg na 100 g produktu) i szacuje się, iż jego dzienne spożycie wraz z tradycyjną dietą wynosić ok. 3-5 mg.

Największą zawartością tego składnika charakteryzują się mięso czerwone oraz ryby (sardynki, makrela), przy każda obróbka termiczna wiąże się ze stratami wynoszącymi nawet 40%. Należy pamiętać także, iż ze względu na wysoką zawartość tłuszczu w tych produktach nie są one zalecane kobietom z cholestazą.

W chorobach wątroby, kiedy zapotrzebowanie na koenzym Q10 jest zwiększone, żywieniowe źródła mogą okazać się niewystarczające – wskazane może być rozpoczęcie suplementacji w dawce ok. 30-60 mg CoQ10 dziennie, jednak zawsze należy skonsultować to z lekarzem i dietetykiem.

Domowe sposoby na cholestazę

Istnieje wiele ziół i roślin leczniczych, których stosowanie wspomaga pracę wątroby, w tym produkcję oraz przepływ żółci. Jednak większość z nich nie może być stosowana przez kobiety w ciąży ze względu na to, iż mogą zwiększać ryzyko porodu przedwczesnego oraz wielu powikłań okołoporodowych.

W szczególności dotyczy to:

• goryczki żółtej,
• owoców jałowca,
• krwawnika pospolitego,

które są powszechnie wykorzystywane i efektywne we wspomaganiu leczenia wątroby. Za bezpieczny dla przyszłej mamy uznawany jest mniszek lekarski, jednak jego skuteczność w kontekście leczenia cholestazy jest niższa i może być wykorzystywany wyłącznie jako element postępowania, a nie jego podstawa.

Mniszek lekarski, potocznie nazywany mleczem, jest surowcem, z którego liści i korzeni można przygotowywać ziołowe napary oraz wyciągi. Zawiera substancje zwane laktonami seskwiterpenowymi, którym zawdzięcza swoje lecznicze właściwości – reguluje proces wydzielania żółci oraz jej przepływ, a także wspomaga proces trawienia tłuszczów. Napary przygotowywanie zarówno z jego korzeni, jak i liści, wypijanie w ilości ok. 1 szklanki dziennie, przy jednoczesnym stosowaniu pozostałych zasad diety w cholestazie, mogą być pomocne w regulacji pracy wątroby oraz zmniejszać dolegliwości ze strony przewodu pokarmowego. 

Podsumowanie

Głównym zaleceniem żywieniowym dla kobiet z wewnątrzwątrobową cholestazą ciężarnych jest zmniejszenie podaży tłuszczów z codzienną dietą oraz dobór ich łatwostrawnych źródeł.

Ograniczeniu powinny podlegać przede wszystkim tłuste mięsa tj. wieprzowina i wołowina, oraz potrawy smażone. Wskazane jest natomiast spożywanie tłuszczów roślinnych jako dodatek do posiłków oraz produktów mlecznych – zawarty w nich tłuszcz jest uznawany za najłatwiej strawny, dlatego ich spożycie w większości przypadków jest bezpieczne i nie wiąże się z występowaniem dolegliwości. U niektórych pacjentek wskazane może być uzupełnienie diety o preparaty oleju MCT, który nie obciąża wątroby ze względu na to, iż do jego trawienia nie jest wymagany udział żółci oraz zastosowanie suplementacji koenzymem Q10. Przed ich wprowadzeniem do codziennych jadłospisów niezbędna jest konsultacja z lekarzem prowadzącym ciąże i wykwalifikowanym dietetykiem.