Rak szyjki macicy jest trzecim nowotworem u kobiet pod względem częstości zachorowań oraz czwartą przyczyną zgonów nowotworowych na świecie, według danych z 2018 roku. W Polsce jest na szóstym miejscu pod względem zachorowalności na nowotwory złośliwe wśród kobiet i stanowi siódmą przyczynę zgonów nowotworowych. Rak szyjki macicy jest istotną przyczyną wczesnych zgonów u kobiet, dotyka najczęściej kobiet w młodym wieku, w populacji kobiet 20.-44. roku życia odpowiada za 11% zgonów nowotworowych. W ostatnich latach dzięki wczesnemu wykrywaniu i rozwojowi metod leczenia rokowanie kobiet chorych na raka szyjki macicy jest coraz lepsze. Obecnie leczenie operacyjne i chemioradioterapia prowadzą do wyleczenia 80-95% kobiet z chorobą na wczesnym stadium (FIGO I i II) oraz 60% kobiet z chorobą w stadium III.

Epidemiologia raka szyjki macicy

Nowotwory szyjki macicy są istotnym problemem w krajach rozwijających się, ponad 90% przypadków zgonów spowodowanych tymi nowotworami występuje w tych częściach świata. Rak szyjki macicy stanowi około 13% zachorowań na nowotwory ogólnoświatowo. W Polsce w roku 2018 odnotowano 2360 nowych zachorowań i 1593 zgony z powodu raka szyjki macicy. 5-letnia przeżywalność u kobiet ze zdiagnozowanym rakiem szyjki macicy w latach 2000-2007 wynosiła średnio około 62%, a w Polsce poniżej 55%, co jest jednym z najniższych wyników w Europie.

Czynniki ryzyka raka szyjki macicy

Najistotniejszym czynnikiem ryzyka rozwoju raka szyjki macicy jest przetrwałe zakażenie wirusem brodawczaka ludzkiego (HPV). Materiał genetyczny wirusa jest obecny w 99% przypadków raka szyjki macicy, a najczęściej są to typy wysokoonkogenne- HPV 16 lub 18.

Innymi czynnikami ryzyka rozwoju raka szyjki macicy są:

• palenie papierosów,
• wczesne rozpoczęcie współżycia,
• duża liczba partnerów seksualnych, liczne porody,
• inne choroby przenoszone drogą płciową w wywiadzie,
• immunosupresja.

Profilaktyka raka szyjki macicy

Szczepionka

Obecnie dostępne są trzy rodzaje szczepionek przeciwko wirusowi HPV. Zaliczamy tu dwuwalentną, czyli skierowaną przeciwko 2 typom wirusa (Cervarix), 4-walentną (Gardasil) i 9-walentną (Gardasil 9). Wszystkie wymienione szczepionki chronią przed zakażeniem typami 16 i 18, które są najbardziej rozpowszechnione spośród wysokoonkogennych typów. Szczepionka Gardasil chroni również przed zakażeniem HPV 6 i 11, które są odpowiedzialne za powstawanie około 90% brodawek płciowych (zmian łagodnych). Szczepionka Gardasil 9 oprócz działania na wymienione typy wirusa obejmuje swoim spektrum również 5 innych typów onkogennych: HPV 31, 33, 45, 52 i 58, które odpowiadają za 15% nowotworów związanych z zakażeniem HPV u kobiet. Wymienione szczepionki są szczególnie zalecane w populacji dzieci 9.-14. roku życia, przed rozpoczęciem współżycia płciowego. Oczekuje się, że objęcie populacji szczepieniami pozwoli zapobiec rozwojowi ponad 70% przypadków raka szyjki macicy.

Cytologia

Badanie cytologiczne jest standardowym badaniem przesiewowym w kierunku raka szyjki macicy. Ocenia się, że informacja uzyskana na podstawie cytologii oraz podjęte działania zmniejszają zapadalność na raka szyjki macicy o 60-90%, a śmiertelność spowodowaną tym nowotworem o 90%. Cytologię charakteryzuje względnie niska czułość (50-70%), co wiąże się z koniecznością regularnego powtarzania badania. Screening raka szyjki macicy może być uzupełniony badaniem DNA HPV, które jest obecne w niemal 99% raków szyjki macicy.

Objawy raka szyjki macicy

Rak szyjki macicy na wczesnym etapie jest najczęściej bezobjawowy. Do symptomów mogących sugerować proces nowotworowy na szyjce macicy zaliczamy nieprawidłowe krwawienia, w tym plamienia po stosunku, nadmierną wydzielinę z dróg rodnych, ból w okolicy miednicy oraz ból podczas stosunku (dyspareunię). Należy podkreślić, że wymienione objawy nie są specyficzne dla nowotworów szyjki macicy i mogą być manifestacją innych zaburzeń. W przypadku wystąpienia tych objawów należy zgłosić się do lekarza ginekologa w celu wyjaśnienia ich przyczyny. 

Wykrywanie raka szyjki macicy

W przypadku nieprawidłowego wyniku cytologii i/lub dodatniego testu na obecność DNA HPV należy wykonać badanie kolposkopowe (na temat tego badania przeczytasz więcej w artykule KOLPOSKOPIA). Podczas kolposkopii ginekolog ocenia makroskopowo srom, pochwę i szyjkę macicy, wykonuje próby barwieniowe i może wykonać biopsję celowaną podejrzanych zmian. Materiał pobrany podczas badania jest oceniany histopatologicznie, co pozwala na ocenę obecności procesu nowotworowego, typu i zaawansowania zmiany oraz stopnia naciekania tkanek i stanowi podstawę dalszego postępowania terapeutycznego.  Celem diagnostyki, a zarazem terapii wykonuje się również konizację szyjki macicy, czyli wycięcie stożkowatego fragmentu tkanki objętej zmianą.

Klasyfikacja FIGO raka szyjki macicy

Nowotwory szyjki macicy są oceniane na podstawie klasyfikacji FIGO (Federation Internationale de Gynecologie et d’Obstetrique) i TNM według UICC (the Union for International Cancer Control).

W klasyfikacji brany jest pod uwagę rozmiar guza, podtyp histologiczny nowotworu, zajęcie węzłów chłonnych, zajęcie procesem nowotworowym pochwy i przymacicza, naciekanie pęcherza moczowego lub odbytnicy oraz obecność odległych przerzutów.

Określenie stopnia zaawansowania nowotworu wymaga wykonania badań diagnostycznych, do których według FIGO zaliczamy:

• kolposkopię,
• biopsję,
• konizację szyjki macicy,
• cystoskopię,
• sigmoidoskopię.

Cystoskopię oraz sigmoidoskopię należy wykonać w przypadku podejrzenia naciekania pęcherza moczowego i odbytnicy, oraz w przypadku naciekania przedniej i/lub tylnej ściany pochwy. W niektórych przypadkach lekarz może zalecić wykonanie badań obrazowych, takich jak TK (tomografia komputerowa), MR (rezonans magnetyczny) lub PET (pozytronowa tomografia emisyjna).  

Leczenie raka szyjki macicy

W leczeniu raka szyjki macicy stosowane są metody chirurgiczne, chemioterapia i radioterapia.

Pacjentkom u których nowotwór szyjki macicy wykryto we wczesnym stadium, można zastosować chirurgiczne leczenie oszczędzające (konizację szyjki macicy lub trachelektomię, czyli usunięcie szyjki macicy i górnej części pochwy z zachowaniem trzonu macicy). Prosta histerektomia, czyli usunięcie macicy, może być zaproponowana pacjentkom, które nie planują macierzyństwa. Rozległa histerektomia z obustronnym usunięciem węzłów chłonnych jest standardowym postępowaniem w przypadku nowotworu o inwazji podścieliska >3mm (od stadium IA2).

Chemioterapia neoadiuwantowa (przedoperacyjna) umożliwia zmniejszenie masy guza i przeprowadzenie operacji o mniejszej rozległości.

Chemioradioterapia jest standardem leczenia w przypadku miejscowo zaawansowanego raka szyjki macicy.

Leczenie adiuwantowe, czyli terapia systemowa po leczeniu chirurgicznym (histerektomii) jest stosowane w przypadku kobiet u których ocena patologiczna kwalifikuje je do grupy wysokiego ryzyka.

W przypadku zaawansowanej choroby z przerzutami można zastosować chemioterapię paliatywną wraz z lekiem antyangiogennym. W nawrocie choroby zastosowanie ma radioterapia.

Każdorazowo o sposobie leczenia decyduje lekarz na podstawie wyników badań oraz stanu klinicznego pacjentki.

Rokowanie w raku szyjki macicy

Prawie 70% nowo wykrytych raków szyjki macicy przekracza granice szyjki macicy w momencie rozpoczynania leczenia. 5-letnie przeżycia zależą od stadium raka i w stopniu FIGO II wynoszą 60%, w FIGO III- 33%, a u pacjentek z nowotworem przekraczającym granice miednicy, przeżycia 5-letnie wynoszą zaledwie 17%. Wykrycie nowotworu na wczesnym etapie rozwoju znacznie poprawia rokowanie. Dlatego tak istotne jest regularne wykonywanie screeningowych badań cytologicznych, aby jak najwcześniej wychwycić rozwijający się proces nowotworowy i zwiększyć szanse wyleczenia.

Podsumowanie

Rak szyjki macicy jest nowotworem wciąż szeroko rozpowszechnionym wśród kobiet. Głównym czynnikiem ryzyka rozwoju nowotworu szyjki macicy jest zakażenie onkogennym wirusem HPV, któremu można zapobiegać, szczepiąc populację dziewczynek przed rozpoczęciem współżycia. Oprócz tego każda kobieta powinna regularnie zgłaszać się na badanie cytologiczne, które umożliwia wczesne wykrycie zmian na szyjce macicy.

Nieprawidłowy wynik cytologii powinien być zweryfikowany kolejnymi badaniami: DNA HPV oraz kolposkopią z pobraniem wycinków do badania histopatologicznego. Badanie patomorfologiczne jest podstawą diagnozy raka szyjki macicy. O sposobie leczenia decyduje lekarz w porozumieniu z pacjentką. Zazwyczaj leczenie opiera się na metodach chirurgicznych (oszczędzająca lub radykalna) w połączeniu z chemioradioterapią.  

Bibliografia

1. Wojciechowska U, Didkowska J. „Zachorowania i zgony na nowotwory złośliwe w Polsce” Krajowy Rejestr Nowotworów, Narodowy Instytut Onkologii im. Marii Skłodowskiej-Curie – Państwowy Instytut Badawczy.
2. Jach R, Sznurkowski J, Bidziński M, Misiek M, Knapp P et al. Zalecenia Polskiego Towarzystwa Ginekologii Onkologicznej dotyczące diagnostyki i leczenia raka szyjki macicy. Curr Gynecol Oncol 2017, 15(1), 24-33
3. Piątek S, Bidziński M, Panek G, Wielgoś M, Sobiczewski P „Rak szyjki macicy- ocena zaawansowania choroby według kryteriów FIGO 2018” Ginekologia i Perinatologia Praktyczna 2019; 4(4):149-154
4. Arbyn M, Weiderpass E, Bruni L, de Sanjose S, Saraiya M et al. „Estimates of incidence and mortality of cervical cancer in 2018: a worldwide analysis” The Lancet Global Health 2020; 8(2):e191-e206
5. Petignat P, Roy M. Diagnosis and management of cervical cancer BMJ 2007; 335 :765
6. Nowak-Markwitz E, Basta A, Kotarski J, Markowska J, Oszukowski P, et al. Rekomendacje Polskiego Towarzystwa Ginekologicznego. Leczenie systemowe nawrotowego i przetrwałego raka szyjki macicy. Ginekol Pol. 2015; 86, 712-714
7. Scarinci, I.C., Garcia, F.A., Kobetz, E., Partridge, E.E., Brandt, H.M., Bell, M.C., Dignan, M., Ma, G.X., Daye, J.L. and Castle, P.E. (2010), Cervical cancer prevention. Cancer, 116: 2531-2542.
8. Bhatla N, Aoki D, Sharma D, Sankaranarayanan R „Cancer of the Cervix Uteri.” Int J Gynecol Obstet, 2018, 143:22-36
9. Nasierowska-Guttmejer A, Kędzia W, Rokita W et al. „Polish recommendations regarding diagnostics and treatment of cervical squamous intraepithelial lesions according to the CAP/ASCCP guidelines.” Ginekol. Pol. 2016; 87 (9): 670–676
10. Basta P, Ludwin A, Laskowicz Ł, Okoń K, Schwarz J „Kwalifikacja kolposkopowo-histologiczna wczesnych postaci raka szyjki macicy do oszczędzającego narząd rodny leczenia chirurgicznego” Ginekol Pol. 2015, 86, 406-413
11. Roszak A „Badania nad skutecznością radiochemioterapii chorych na zaawansowanego raka szyjki macicy” Reports of Practical Oncology & Radiotherapy 2004; 9(1):131-19912. Marth C, Landoni F, Mahner S, McCormack M, Gonzalez-Martin A, Colombo N „Cervical cancer: ESMO Clinical Practice Guidelines for diagnosis, treatment and follow-up” Annals of Oncology 2017; 28(4):iv72-iv83