Receptory steroidowe: receptor estrogenowy (ER) i progesteronowy (PgR) w raku piersi

Receptory steroidowe, czyli estrogenowe (ER) i progesteronowe (PR) to białka obecne w komórkach różnych tkanek i narządów ludzkiego organizmu. Funkcją receptorów jest wiązanie hormonów obecnych we krwi: estrogenów i progesteronu, dzięki czemu hormony te mogą pełnić swoje funkcje. Dystrybucja tych receptorów wykazuje zróżnicowanie tkankowe. Najwięcej receptorów steroidowych znajduje się m.in. w komórkach nabłonkowych i mięśniowych macicy, komórkach nabłonkowych gruczołu piersiowego, prostaty, komórkach podścieliska i ziarnistych komórkach jajnika, w najądrzu, kardiomiocytach serca, w nerce, w hepatocytach wątroby.

Estrogeny i progesteron są niezbędne w procesie prawidłowego rozwoju i dojrzewania gruczołu piersiowego. Receptory estrogenowe oraz progesteronowe znajdują się w strukturach nabłonkowych gruczołu piersiowego, nie ma ich natomiast w komórkach mioepitelialnych i tkance łącznej. Receptory ER i PgR mogą więc znajdować się również w komórkach nowotworowych raka piersi, a przez to decydować o hormonowrażliwości guza. Dlatego w przypadku diagnozy raka piersi ocenia się obecność receptorów estrogenowych i progesteronowych w komórkach nowotworowych. 

Jest to tzw. status hormonalny, który ma znaczenie nie tylko w etiologii choroby i kwalifikacji raka piersi do odpowiedniego podtypu, ale przede wszystkim ma kluczowe znaczenie w doborze terapii i odpowiedzi na leczenie. Wybór leczenia systemowego jest uzależniony m.in. od ekspresji (obecności i poziomu) poszczególnych receptorów. Obecność receptorów steroidowych (np. receptor estrogenowy dodatni) umożliwia włączenie odpowiedniej hormonoterapii i jest cechą korzystną rokowniczo.

Ekspresję receptora estrogenowego (ER+) stwierdza się w 60-75% pierwotnych raków piersi. W ponad połowie raków piersi ER+ stwierdza się również ekspresję receptora progesteronowego (PgR+). Status receptora estrogenowego jest silnym czynnikiem prognostycznym w zakresie odpowiedzi na leczenie hormonalne. Wykazano np. zależność pomiędzy odpowiedzią na leczenie tamoksyfenem (niesteroidowy lek o działaniu antyestrogennym) a poziomem ER+. Badania kliniczne wykazują, że status ER/PgR nie jest stały i może ulec zmianie wraz z postępem choroby, dlatego zwraca się uwagę na to, że w przypadku wznowy należy zawsze badać status receptorów ponownie.

Wiemy, że każda osoba, która ma zdiagnozowanego raka piersi powinna mieć oznaczony status receptorów:

• estrogenowego (ER),
• progesteronowego (PgR),
• receptora ludzkiego naskórkowego czynnika wzrostu 2 (HER2).

To pozwala na określenie podtypu raka piersi, co determinuje wybory terapeutyczne. Aby to zrobić, wykonuje się badanie immunohistochemiczne, za pomocą którego oznacza się obecność receptorów steroidowych w jądrach komórek nowotworowych.

W tej metodzie określenie statusu receptorów ER i PgR (ujemnego bądź dodatniego) polega na interpretacji wyniku barwienia immunohistochemicznego jąder komórek raka piersi. Stosuje się odpowiednie przeciwciała, które łącząc się z receptorami ER i PgR dają reakcję barwną obserwowaną pod mikroskopem.  Istnieje kilka systemów przedstawiania wyników tego barwienia. Najczęściej stosowana jest skala Allreda.

Skala Alreda ocenia odsetek wybarwionych jąder komórkowych (proportion score – PS) oraz ich siłę wybarwienia (intensity score – IS). Wynik (total score – TS) jest przedstawiany jako suma PS i IS. Poniższa tabela przedstawia szczegółowo jak wygląda ocena barwienia immunopatologicznego receptorów steroidowych wg Allreda.

Obecnie w praktyce klinicznej najczęściej uznaje się każdą reakcję barwną jako wynik dodatni . Uważa się, że każda wykrywalna ekspresja receptora estrogenowego świadczy o istnieniu hormonowrażliwości komórek raka piersi, dzięki czemu można podjąć decyzję o włączeniu terapii hormonalnej.

Receptory estrogenowe i progesteronowe wyniki

Receptory estrogenowe i progesteronowe dodatnie (ER+, PgR+) – wynik dodatni oznacza obecność tych receptorów steroidowych w komórkach raka piersi, tzn. receptory estrogenowe dodatnie to ekspresja (obecność) receptorów estrogenowych, a receptory progesteronowe dodatnie to ekspresja receptorów  progesteronowych. Przy takim wyniku możemy założyć, że optymalnym wyborem przynoszącym korzyści kliniczne będzie leczenie systemowe (ogólnoustrojowe) z zastosowaniem hormonoterapii. W badaniach wykazano, że istnieje zależność pomiędzy liczbą receptorów steroidowych i skutecznością leczenia. Należy jednak zawsze pamiętać, że odpowiedź na leczenie jest indywidualna dla każdego pacjenta i zależy od wielu czynników. W przypadku, kiedy nie stwierdza się obecności receptorów estrogenowych, a jedynie receptory progesteronowe (na wyniku są receptory estrogenowe ujemne, receptory progesteronowe dodatnie), odpowiedź na takie leczenie hormonalne może być słabsza. W przypadku wyniku receptory estrogenowe i progesteronowe ujemne (ER-, PR-) – najprawdopodobniej wybór leczenia systemowego będzie inny niż zastosowanie terapii hormonalnej, gdyż z niej w przypadku braku receptorów steroidowych osoba chorująca nie odniesie korzyści.

Warto również zaznaczyć, że sam dobór leczenia nie jest uzależniony jedynie od statusu receptorów estrogenowych i progesteronowych. Jest dużo więcej czynników, które mają wpływ na dobór najlepszej dla danej osoby terapii. Możemy tutaj wymienić m.in. status receptorów HER2, poziom wskaźnika proliferacji Ki-67, typ histologiczny i stopień złośliwości raka, stan zaawansowania guza pierwotnego, stan pachowych węzłów chłonnych, brak lub obecność, lokalizacja i rozległość przerzutów, dolegliwości związanych z rakiem, stanu zdrowia i współistniejących chorób, wieku chorej osoby, stanu przedmenopauzalnego / postmenopauzalnego, tego czy to jest leczenie pierwotne czy leczenie nawrotu, rodzaj wcześniejszego leczenia i odpowiedzi na to leczenie. Widzimy więc, że czynników decydujących o rodzaju leczenia raka piersi jest wiele i nie jest to sam status receptorów steroidowych.   

Receptor HER2 w raku piersi

Co to jest receptor HER2? 

HER2 to białkowy receptor ludzkiego naskórkowego czynnika wzrostu 2 (ang. human epidermal growth factor receptor 2 – HER2), który znajduje się w błonie komórkowej różnego typu komórek. Jest to receptor o aktywnoÊci kinazy tyrozynowej. Na receptor HER2 działają czynniki wzrostu produkowane przez nasz organizm. Dzięki obecności receptora HER2, komórki odbierają sygnał od czynników wzrostu, który jest dalej przekazywany do jądra komórkowego. Innymi słowy – receptory HER2 są zaangażowane w przekazywanie komórkom sygnałów związanych z kontrolą ich wzrostu i funkcjonowania. Dzięki temu komórki mogą prawidłowo rosnąć i dzielić się. W niektórych typach raka piersi, w komórkach nowotworowych występuje nieprawidłowa, zbyt duża liczba receptorów HER2 (w porównaniu ze zdrowymi komórkami). Mówimy wtedy, że komórki wykazują nadekspresję HER2.
Nadekspresja receptora HER2 (wysoki poziom białka HER2) jest związana z amplifikacją genu kodującego to białko. Amplifikacja to zbyt duża liczba kopii danego genu w komórce – tak właśnie dzieje się w komórkach nowotworowych. Uważa się, że amplifikacja genu HER2 leży u podstaw  karcinogenezy w raku piersi HER2 dodatnim. 

Receptor HER2 został odkryty w 1978 roku przez amerykańskich badaczy z Uniwersytetu Vanderbilt w Nashville, Tennessee, USA. A w 1987 roku po raz pierwszy została potwierdzona nadekspresja (nadprodukcja, zbyt duża ilość) receptora HER2 u chorych na raka piersi. W następnych latach wykazano, że nadekspresja tego receptora związana jest ze statystycznie bardziej agresywnym przebiegiem choroby i gorszymi prognozami. Kolejne grupy naukowców potwierdziły, że istnieje korelacja pomiędzy nadekspresją HER2 oraz amplifikacją genu białka HER2 a niekorzystnymi czynnikami rokowniczymi jak: stopień złośliwości histologicznej, zajęcie węzłów chłonnych i większy rozmiar guza, brak receptorów estrogenowych i progesteronowych, wysoka aktywność proliferacyjna komórek nowotworowych, mutacje genu TP53. Wykazano również, że amplifikacja (zbyt duża liczba kopii) genu HER2 ma związek z procesami, które bezpośrednio wiążą się ze zwiększeniem ilości odległych przerzutów.

Należą do nich:

• zwiększona ruchliwość komórek (następują zmiany w morfologii komórek nowotworowych, dzięki którym mogą one migrować w odległe miejsca dając przerzuty) 
• nasilenie angiogenezy (tworzenie się sieci naczyń krwionośnych – guz ma wtedy własną ukrwienie, własną sieć naczyń krwionośnych) 
• zahamowanie apoptozy, czyli programowanej śmierci komórki (komórki nowotworowe pomimo mutacji w DNA, które w prawidłowych warunkach uruchomiłyby proces apoptozy prowadzącej do rozpadu komórki, nie giną). 

Co więcej, stwierdzono również, że występuje związek pomiędzy nadekspresją HER2 a miejscem  występowania przerzutów odległych. U chorych z HER2 dodatnim rakiem piersi częściej dochodziło do rozwoju przerzutów do płuc i do mózgu.

W większości przypadków raka piersi (ok 70%) w komórkach nowotworowych nie stwierdza się nadekspresji białka receptorowego HER2. Wyraźnie większa zawartość receptorów HER2 (nawet kilkaset razy większa) obserwowana jest w ok. 25-30% przypadków raka piersi. Takie przypadki określane są jako raki piersi, które mają dodatni status receptora HER2 (HER2 +, HER2 pozytywne, HER2 dodatni). Im więcej receptorów HER2 znajduje się na powierzchni komórek nowotworowych, tym łatwiej się one dzielą i są bardziej oporne na leczenie terapią hormonalną i niektóre schematy chemioterapii. Tak duża dynamika wzrostu guza w HER2 dodatnim raku piersi sprawia, że szybciej pojawiają się przerzuty. Wiąże się z tym zwykle gorsze rokowanie dla pacjenta. 

Poziom ekspresji białka HER2) wraz ze statusem receptorów estrogenowych i progesteronowych to badanie, które jest wykonywane razem, zawsze we wstępnej diagnostyce raka piersi oraz w przypadku wznowy. Status receptora HER2 jest czynnikiem prognostycznym i predykcyjnym raka piersi. Stanowi element niezbędny do kwalifikacji raka do danego podtypu molekularnego (patrz niżej w punkcie dotyczącym białka Ki-67). Znając status receptorów można optymalizować proces terapeutyczny tak, aby był jak najbardziej skuteczny. 

Nadekspresja (zbyt duża ilość białka) HER2 i amplifikacja (zbyt duża liczba kopii) genu HER2 uznawane są za niekorzystne czynniki prognostyczne, zarówno u chorych na raka piersi z zajętymi węzłami chłonnymi, jak i u chorych na raka piersi bez przerzutów do pachowych węzłów chłonnych. W grupie chorych z zajętymi węzłami chłonnymi wykazano ponadto istotny wpływ występowania nadekspresji receptora HER2 na długość przeżycia całkowitego.

Jak bada się status receptora HER2 w raku piersi?

Podstawowym badaniem do oceny statusu receptora HER2 jest badanie immunohistochemiczne,  które wykonywane jest na komórkach guza. Metoda immunohistochemiczna służy do oceny ekspresji białkowego receptora HER2 w błonach komórek nowotworowych (ocenia ilość białka HER2). Metoda wykorzystuje do tego przeciwciała przeciw białku HER2, które łączą się z nim, zabarwiając komórkę, co można obserwować pod mikroskopem świetlnym. Badanie to może być przeprowadzone zarówno w „świeżo” pobranym materiale (biopsja aspiracyjna cienkoigłowa, biopsji gruboigłowa lub biopsji chirurgiczna guza), jak i w materiale archiwalnym (bloczki parafinowe).

Wyniki badania statusu receptorów HER2 metodą immunohistochemiczną klasyfikowane są wg czterostopniowej skali:

Uzupełnieniem badania metodą immunohistochemiczną jest ocena amplifikacji genu techniką FISH (fluorescencyjna hybrydyzacja in situ). Jest ona zalecana każdorazowo w przypadku, gdy wynik oznaczania ekspresji białka jest niejednoznaczny. Badanie ocenia poziom amplifikacji genu kodującego białko HER2, czyli liczbę kopii tego genu w komórkach w materiale pobranym w biopsji. Gen HER2 (NEU, ERBB2) jest zlokalizowany na długim ramieniu chromosom 17 (locus 17q21).
Możemy spotkać się również z innymi nazwami genu HER2, należą do nich m.in. NEU i ERBB2, erbB-2.  Nazwa gen NEU lub HER2/neu – nazwa NEU jest związana z tym, że po raz pierwszy gen ten został zidentyfikowany w komórkach pochodzących z guzów neuroektodermalnych szczurów.
Z kolei nazwy ERBB2 oraz erbB-2 są skrótem od ang. erythroblastic oncogene B (erytroblastyczny onkogen B), jest to dawna nazwa genu homologicznego, który został wyizolowany z ptasich komórek zakażonych wirusem białaczki ptasiej – avian erythroblastosis virus (AEV).

Prawidłowe komórki nabłonkowe zawierają dwie kopie genu białka HER2 i efektem ich aktywności jest ok. 50000 cząsteczek białka HER2 na komórkę. Powielenie czyli amplifikacja genu HER2, prowadzi zazwyczaj do 10-100-krotnego zwiększenia liczby cząsteczek receptora HER2 w komórce (nadekspresja białka HER2). Liczba receptorów HER2 na powierzchni komórek nowotworowych może wzrosnąć nawet do ponad 2 mln na komórkę.

Dodatni wynik badania metodą FISH oznacza amplifikację (zbyt wiele kopii) genu białka HER2.

Dodatni wynik badania immunohistochemicznego, czyli tzw. HER2 dodatni (3+) i/lub badania FISH oznacza, że rak piersi jest HER2 dodatni, co sugeruje, że nowotwór może być agresywny oraz może słabo reagować na leczenie hormonalne i niektóre schematy chemioterapii. W takim przypadku rozważa się zmianę schematy chemioterapii lub leczenie celowane np. przeciwciałami monoklonalnymi, które łączą się wybiórczo z receptorem HER2 jak herceptyna (trastuzumab) i blokują receptor HER2 mogąc w ten sposób niwelować jego niekorzystny wpływ na rozwój raka piersi.

Marker proliferacji Ki-67

Białko Ki-67 to marker proliferacji, czyli wskaźnik który odzwierciedla szybkość namnażania się komórek nowotworowych. Im wyższy jest poziom białka Ki-67, tym statystycznie wyższe jest tempo namnażania się komórek raka, tym wyższy jest stopień złośliwości raka, wyższe prawdopodobieństwo przerzutów i wyższe ryzyko wznowy choroby. Poziom białka Ki-67 razem z statusem receptorów ER, PgR i HER2 jest podstawą oceny patomorfologicznej raka i jego kwalifikacji do określonego podtypu histologicznego. Co z kolei ma znaczenie dla ustalenia sposobu leczenia systemowego przed-, około- i pooperacyjnego. Marker proliferacji Ki-67 jest więc jednym z bardzo ważnych czynników rokowniczych i predykcyjnych w raku piersi.
Poziom ekspresji białka Ki67 ocenia się w badaniu immunohistochemicznym razem z receptorami ER, PgR, HER2. Nie ma dokładnie ustalonego kryterium dla wysokiej ekspresji Ki-67, dlatego też należy opierać się na interpretacji obowiązującej w danej placówce, gdzie badania immunohistochemiczne podlegają ocenie patomorfologów. Najczęściej za wartość progową uznaje się wynik na poziomie 20–29%, powyżej którego proliferacja jest określana jako wysoka. Spotyka się również następujący podział: wskaźnik proliferacji Ki-67 niski≤ 15%, średni 16-30%, wysoki >30%). W opisie każdego badania histopatologicznego powinna znajdować się wartość odcięcia dla Ki-67 (wysoka proliferacja) stosowana w danym laboratorium. Jest chcesz wiedzieć więcej o działaniu białka Ki67 oraz jego wykorzystaniu jako markera nowotworowego (również w innych typach raka), przeczytaj artykuł Białko Ki-67 – marker proliferacji.

Podtypy naciekającego raka piersi na podstawie badań immunohistochemicznych oraz wybór uzupełniającego leczenia systemowego z uwzględnieniem biologicznych podtypów raka, określonych na podstawie oceny immunohistochemicznej (na podstawie zaleceń konferencji St. Gallen 2013, 2015 i 2017):

• ER – receptor estrogenowy
• PgR – receptor progesteronowy
• HER2 – receptor ludzkiego naskórkowego czynnika wzrostu 2

Marker CEA

Marker CEA, czyli antygen karcynoembrionalny (carcinoembryonic antigen) to glikoproteina, która jest wytwarzany w okresie płodowym przez komórki przewodu pokarmowego zarodka. Po urodzeniu w niewielkich ilościach produkują ją komórki jelit, trzustki i wątroby. Nie wiadomo jaka jest funkcja fizjologiczna CEA u osób dorosłych (stężenia tego białka są bardzo niskie). Postulowano między innymi rolę ochronną CEA wobec nabłonka układu pokarmowego.

Normy stężenia CEA w surowicy krwi u zdrowych dorosłych niepalących osób wynoszą do 5,0 ng/ml, u palaczy tytoniu stężenie jest wyższe, zwykle nie przekracza 10 ng/ml.

CEA uznawany jest za uniwersalny marker wznowy i przerzutów nowotworowych. Największe zastosowanie znajduje jako marker w rakach przewodu pokarmowego (synteza CEA ulega nasileniu w komórkach nowotworowych wywodzących się z przewodu pokarmowego, zwłaszcza przy histologicznym rozpoznaniu gruczolakoraka jelita grubego, trzustki, niekiedy żołądka). W przypadku raka piersi wyższa ekspresja CEA występuje raczej w zaawansowanych stadiach choroby.

Oprócz tego, podwyższone stężenia CEA obserwuje się również w chorobach nienowotworowych (np. zapalenie i marskość wątroby, przewlekłe zapalenie trzustki, choroba wrzodowa żołądka i dwunastnicy, idiopatyczne zapalenia jelit). 

Nie jest to więc marker swoisty dla raka piersi. Z tego też powodu CEA cechuje ograniczona czułość i swoistość diagnostyczna. Dlatego też nie jest on zalecany do wykorzystywania w diagnostyce raka piersi, nie nadaje się również do badań przesiewowych. Jest on wykorzystywany jako marker pomocniczy w długofalowej obserwacji po zakończeniu leczenia do wykrywania wznowy oraz przerzutów odległych. Dodatnia wartość predykcyjna wzrostu stężenia CEA dla potwierdzenia progresji choroby wynosi ponad 90%, jest on więc uznawany za uniwersalny marker przerzutów nowotworowych.  Specjaliści (ASCO – American Society of Clinical Oncology, EGTM – European Group on Tumor Markers, PTOK – Polskie Towarzystwo Onkologii Klinicznej) podkreślają, że wykorzystywania pomiarów CEA jako pojedynczych testów diagnostycznych w ocenie efektywności leczenia czy też badań kontrolnych po zakończeniu leczenia pacjentów z rakiem piersi jest niewystarczające i może mieć jedynie charakter uzupełniający.

Marker Ca 15-3

Marker Ca 15-3, tzw. antygen nowotworowy 15-3 (ang. carcinoma antigen 15-3) to glikoproteina wchodząca w skład błon komórkowych. Występuje zarówno w komórkach prawidłowych, jak i w komórkach nowotworowych raka piersi. W trakcie transformacji nowotworowej dochodzi do uszkodzenia prawidłowej struktury nabłonka gruczołu piersiowego, a co za tym idzie do zaburzenia jego prawidłowej polaryzacji, co skutkuje tym, że Ca 15-3 dostaje się do krwi obwodowej. 

Poziom Ca 15-3 może być podwyższony w przebiegu kilku typów nowotworu, np. rak piersi, rak jajnika, rak endometrium, rak jajowodu czy rak płuc. 

CA 15-3 wraz z CEA uznawane są za markery służące do monitorowania nawrotu choroby. Pomimo, że CA15-3 ulega nadekspresji w 90% przypadków raka piersi, to nie jest to jednak (podobnie jak CEA) marker swoisty dla raka piersi. W początkowych stadiach choroby czułość diagnostyczna Ca 15-3 jest niewielka i zależna od masy nowotworu (stadium I: 4–16%, stadium II: 13–54%), dlatego też marker Ca 15-3 nie nadaje się do ustalenia pierwotnego rozpoznania oraz badań przesiewowych raka piersi. U chorych w stadium III i IV raka piersi czułość CA15-3 wzrasta, odpowiednio do 65% i 54-91%. Marker ten ze względu na niską czułość i swoistość może być traktowany jedynie jako narzędzie pomocnicze w obserwacji po zakończeniu leczenia, w ramach dodatkowej kontroli pod kątem wznowy choroby. Niektórzy badacze postulują, że większą siłę i przydatność w tej kwestii ma łączne oznaczanie poziomu CA 15-3 i CEA.  

Genetyczne predyspozycje do raka piersi – geny BRCA1, BRCA2, PALB2, CHEK2, REQL.

Mutacje genów – przede wszystkim BRCA1, BRCA2, PALB2, CHEK2, REQL wiążą się z podwyższonym ryzykiem zachorowania na raka piersi, a to ryzyko może sięgać nawet 90%. Możemy więc powiedzieć, że obecność określonych mutacji to genetyczny marker nowotworowy raka piersi. Nosiciele takich mutacji genowych są pod szczególną, ścisłą kontrolą, która umożliwia wczesne wykrycie choroby. Ponadto informacja dotycząca nosicielstwa mutacji predysponującej do raka piersi pozwala na bardziej optymalne planowanie leczenia w sytuacji zachorowania. Wiąże się to m.in. z tym, że raki piersi związane z mutacjami często wiążą się z szybszym tempem rozwoju choroby, większą agresywnością raka i częstymi przerzutami, a np. ok. 25-30% raków BRCA1-zależnym to raki piersi potrójnie ujemne (ER-, PgR-, HER2-). To wszystko ma wpływ na dobór odpowiedniej terapii.
Kto w szczególności powinien przemyśleć wykonanie badań genetycznych w kierunku mutacji predysponujących do raka piersi? Jakie inne mutacje zwiększają prawdopodobieństwo zachorowania na raka piersi? Jeśli chcesz wiedzieć więcej, przeczytaj artykuły: BRCA1 i BRCA2 mutacje genów – dziedziczny rak piersi i rak jajnika i Rak piersi mutacje genów.

Wielogenowe testy predykcyjne – Oncotype DX, Mammaprint

W ostatnich latach coraz więcej uwagi zwraca się na możliwość indywidualizacji leczenia i dopasowywania terapii uzupełniającej w leczeniu raka piersi (terapii stosowanej po zabiegu chirurgicznym). Sytuacja dotyczy w szczególności pacjentek we wczesnym stadium inwazyjnego raka piersi wykazującego aktywność receptorów estrogenowych (ER+dodatniego), bez ekspresji receptorów czynnika wzrostu naskórka 2 (HER2-ujemnego) bez przerzutów do węzłów chłonnych. Takie pacjentki po zabiegu chirurgicznym (usunięcie guza) i weryfikacji wartowniczego węzła chłonnego są kwalifikowane do leczenia uzupełniającego pooperacyjnego, które ma zminimalizować ryzyko wznowy choroby. Lekarz stoi przed wyborem zastosowania u takich pacjentek hormonoterapii lub chemioterapii z późniejszą hormonoterapią. Czynnikiem decydującym jest rokowanie (stopień złośliwości nowotworu). Innymi słowy im wyższe jest ryzyko wznowy i/lub przerzutów tym bardziej wskazane jest zastosowanie terapii łączonej – chemioterapii z późniejszą hormonoterapią.

W ustaleniu spersonalizowanej terapii – w podjęciu decyzji czy stosujemy chemioterapię, czy tylko hormonoterapię, mogą pomóc tzw. wielogenowe testy predykcyjne, czyli testy genetyczne badające mutacje w tkance nowotworowej. Wiemy, że nowotwór to choroba genomu i materiał genetyczny w komórkach nowotworowych ma wiele mutacji, które tak naprawdę powodują, że każdy nowotwór jest inny. Zestaw mutacji w tkance guza nazywamy jest podpisem genowym nowotworu, może on dostarczyć dodatkowych informacji na temat stopnia agresywności choroby. Na polskim rynku dostępne są 2 komercyjne testy genetyczne, które badają podpis genowy w raku piersi.

Testy genetyczne badające podpis genowy w raku piersi:

• Oncotype DX – bada ekspresję 21 genów w komórkach raka piersi
• Mammaprint – bada ekspresję 70 genów w komórkach raka piersi

Badania kliniczne wykazały, że wykorzystanie takich testów pozwala zidentyfikować nawet do 85% pacjentek z wczesnym rakiem piersi, u których wystarczy hormonoterapia i nie ma potrzeby stosowania chemioterapii, zwłaszcza w grupie osób poniżej 50 roku życia.
Wykorzystanie wielogenowych testów predykcyjnych oprócz standardowej oceny histopatologicznej w diagnostyce i planowaniu leczenia w niezaawansowanych rakach luminalnych (ER+/PgR+, HER2–) wymieniane jest w wytycznych leczenia raka piersi zarówno amerykańskich, jak i europejskich, w tym polskich stowarzyszeń naukowych (m.in.  ASCO – American Society of Clinical Oncology, NCCN – National Comprehensive Cancer Network , ESMO – European Society for Medical Oncology, NICE – National Institute for Health and Care Excellence, PTOK – Polskie Towarzystwo Onkologii Klinicznej).

Testy wielogenowe można wykonać po wycięciu guza piersi i jego ocenie histopatologicznej oraz ocenie węzłów wartowniczych (jeśli nie stwierdza się w nich przerzutów).  Konieczne jest wtedy przesłanie bloczków z preparatem (tkanki guza) do odpowiedniego laboratorium. Czas oczekiwania na wynik to 7-14 dni. Badanie nie jest refundowane przez Narodowy Fundusz Zdrowia.

Potencjalne markery nowotworowe w raku piersi

Nieustannie trwają poszukiwania substancji, które mogłyby pełnić rolę markerów nowotworowych raka piersi. Zwłaszcza mających zastosowanie we wczesnej diagnostyce raka piersi oraz ocenie ryzyka przerzutów, szczególnie u pacjentek z wcześnie wykrytym nowotworem.

Do potencjalnych, badanych biomarkerów należą m.in. :

• metaloproteinazy, zwłaszcza MMP-9, badana jest przydatność stosunku stężeń MMP-9/TIMP-1 jako czynnik prognostyczny w raku piersi
• cytokeratyny 8, 18 i 19 – odzwierciedlają zdolnościami proliferacyjne komórek guza, ich obecność we krwi jest czynnikiem niekorzystnym, wskazuje na szybki nawrót choroby 
• PCNA (proliferating cell nuclear antigen) – białko jądrowe związane z aktywnością proliferacyjną (fosforylacja tego białka w pozycji tyrozyny 211 jest pozytywnie skorelowana ze wzrostem proliferacji komórek nowotworowych, a tym samym jest ona czynnikiem niekorzystnym rokowniczo)
• CCR2 (receptor chemokinowy) wiążący chemokiny CCL2 – wykazano nadekspresję CCL2 i CCR2 w rakach piersi z przerzutami do płuc oraz kości, ponadto poziom CCL2 koreluje ze stopniem zaawansowania guza i może być czynnikiem prognostycznym dla oszacowania czasu wolnego od przerzutów/wznowy w raku piersi, co więcej wysoka ekspresja CCR2 u pacjentek z potrójnie negatywnym typem raka piersi może wskazywać na agresywniejszy przebieg choroby.

Bibliografia

1. Schaafsma E, Zhang B, Schaafsma M, Tong CY, Zhang L, Cheng C. Impact of Oncotype DX testing on ER+ breast cancer treatment and survival in the first decade of use. Breast Cancer Res. 2021 Jul 17;23(1):74. doi: 10.1186/s13058-021-01453-4. PMID: 34274003; PMCID: PMC8285794. 
2. Iwamoto T, Kajiwara Y, Zhu Y, Iha S. Biomarkers of neoadjuvant/adjuvant chemotherapy for breast cancer. Chin Clin Oncol. 2020 Jun;9(3):27. doi: 10.21037/cco.2020.01.06. Epub 2020 Mar 13. PMID: 32192349.
3. Audeh W, Blumencranz L, Kling H, Trivedi H, Srkalovic G. Prospective Validation of a Genomic Assay in Breast Cancer: The 70-gene MammaPrint Assay and the MINDACT Trial. Acta Med Acad. 2019 Apr;48(1):18-34. doi: 10.5644/ama2006-124.239. PMID: 31264430.
4. Brandão M, Pondé N, Piccart-Gebhart M. Mammaprint™: a comprehensive review. Future Oncol. 2019 Jan;15(2):207-224. doi: 10.2217/fon-2018-0221. Epub 2018 Aug 29. PMID: 30156427.
5. Jassem J, Krzakowski M, Bobek-Billewicz B, Duchnowksa R, Jeziorski A, Olszewski W, Senkus-Konefka E, Tchórzewska-Korba H, Wysocki P. Breast cancer. Oncol Clin Pract 2018; 14. DOI: 10.5603/OCP.2018.0027.
6. Siow ZR, De Boer RH, Lindeman GJ, Mann GB. Spotlight on the utility of the Oncotype DX® breast cancer assay. Int J Womens Health. 2018 Feb 21;10:89-100. doi: 10.2147/IJWH.S124520. PMID: 29503586; PMCID: PMC5827461.
7. Marszałek A, Krzakowski M. Recommendations for evaluation of predictive marker HER2 in patients with invasive breast cancer. Oncol Clin Pract 2018; 14. DOI: 10.5603/OCP.2018.003.
8. Lubiński J (red). Genetyka kliniczna nowotworów 2017. Pomorski Uniwersytet Medyczny, Szczecin 2017.
9. Białas P., Jankowska A. Biochemiczne markery nowotworowe raka piersi i jajnika. Polski Przegląd Nauk o Zdrowiu. 2015;2(43):115–121.
10. Iqbal N, Iqbal N. Human Epidermal Growth Factor Receptor 2 (HER2) in Cancers: Overexpression and Therapeutic Implications. Mol Biol Int. 2014;2014:852748. doi: 10.1155/2014/852748. Epub 2014 Sep 7. PMID: 25276427; PMCID: PMC4170925.
11. Banin Hirata BK, Oda JM, Losi Guembarovski R, Ariza CB, de Oliveira CE, Watanabe MA. Molecular markers for breast cancer: prediction on tumor behavior. Dis Markers. 2014;2014:513158. doi: 10.1155/2014/513158. Epub 2014 Jan 28. PMID: 24591761; PMCID: PMC3925609.
12. Neumeister B, Besenthal I, Böhm BO. Diagnostyka Laboratoryjna. Poradnik kliniczny. Wyd.4, Elsevier Urban & Partner, Wrocłąw 2013.
13. Freudenberg JA, Wang Q, Katsumata M, Drebin J, Nagatomo I, Greene MI. The role of HER2 in early breast cancer metastasis and the origins of resistance to HER2-targeted therapies. Exp Mol Pathol. 2009 Aug;87(1):1-11. doi: 10.1016/j.yexmp.2009.05.001. Epub 2009 May 18. PMID: 19450579; PMCID: PMC2735009.
14. Soborczyk A, Deptała A. Markery nowotworowe w praktyce klinicznej. Choroby Serca i Naczyń 2007;4(4):184-189.
15. Hicks DG, Tubbs RR. Assessment of the HER2 status in breast cancer by fluorescence in situ hybridization: a technical review with interpretive guidelines. Hum Pathol. 2005 Mar;36(3):250-61. doi: 10.1016/j.humpath.2004.11.010. PMID: 15791569.