Rak piersi – informacje ogólne

Rak piersi jest najczęstszym nowotworem złośliwym u kobiet w Europie i USA. W Polsce rak sutka stanowi około 22% zachorowań na nowotwory. Zachorowalność i umieralność na ten nowotwór w Polsce stale wzrasta. W 2017 roku wykryto 18667 nowych przypadków raka piersi oraz stwierdzono 6741 zgonów z tego powodu. Rak piersi jest w Polsce drugą najczęstszą po raku płuca przyczyną zgonów nowotworowych wśród kobiet.

Najważniejszym czynnikiem zwiększającym skuteczność leczenia jest wykrycie zmiany we wczesnym stadium. W przypadku wykrycia nowotworu bez przerzutów do węzłów chłonnych, przeżycie 5-letnie wynosi około 90%. Dlatego tak istotne są działania z zakresu profilaktyki wtórnej.

Samobadanie piersi jest szeroko promowane jako działanie kluczowe we wczesnym wykrywaniu raka piersi. Mimo braku udowodnionych naukowo korzyści, regularna praktyka w badaniu i poznawaniu własnych piersi daje kobietom samoświadomość, poczucie kontroli nad własnym zdrowiem i pozwala szybciej zauważyć zmiany w wyglądzie piersi. Istotne jest szerzenie wśród kobiet wiedzy, że każda zauważona zmiana w piersi powinna skłonić do konsultacji z lekarzem.

Etiologia i czynniki ryzyka raka piersi

U większości chorych nieznana jest bezpośrednia przyczyna zachorowania na nowotwór piersi, ale istnieje wiele czynników zwiększających ryzyko zachorowania. Zaliczamy do nich przebyty rak piersi, obciążenie rodzinne (nowotwory piersi i/lub jajnika wśród bliskich krewnych) oraz czynniki dziedziczne, takie jak mutacje genów BRCA1 lub BRCA2. Bardzo istotnym czynnikiem ryzyka jest wiek. Odsetek zachorowań przed 35 rokiem życia stanowi jedynie 3% wszystkich przypadków. Istotnie wyższe prawdopodobieństwo rozpoznania raka piersi pojawia się po 50. roku życia. Czynniki hormonalne odgrywają również istotną rolę w powstawaniu tego nowotworu – udowodnionym czynnikiem ryzyka jest dłuższa ekspozycja na estrogeny, co ma miejsce w przypadku wczesnej pierwszej miesiączki, późnej menopauzy, czy długotrwałego stosowania antykoncepcji hormonalnej. Promieniowanie jonizujące nieznacznie zwiększa ryzyko zachorowania. Otyłość, brak aktywności fizycznej, spożywanie alkoholu i palenie papierosów mają negatywny wpływ na ryzyko rozwoju tej choroby. Zmiany łagodne piersi z atypowym rozrostem (hyperplasia atypica) również predysponują do transformacji nowotworowej.

Objawy kliniczne raka piersi

W początkowym stadium rak piersi przebiega bezobjawowo. Zwykle jest wyczuwany przypadkowo podczas badania piersi przez kobietę. W ostatnich latach dzięki powszechnemu dostępowi do badań diagnostycznych, takie zmiany są coraz częściej wykrywane w stadium przedklinicznym. 

Guzek wykryty w badaniu palpacyjnym można scharakteryzować pod względem:

• wielkości,
• położenia,
• konsystencji,
• ruchomości w stosunku do skóry i tkanek otaczających
• oraz bolesności.

Mogą wystąpić zmiany w obrębie brodawki – wciągnięcie (również w przypadku niedorozwoju przewodów wyprowadzających), owrzodzenie (typowy objaw raka Pageta) lub wyciek z brodawki.

Zmarszczenie lub wciągnięcie skóry nad guzem jest objawem, który często towarzyszy nowotworom piersi. Naciek skóry, owrzodzenie lub guzki satelitarne mogą świadczyć o zaawansowanym stadium nowotworu. Objaw skórki pomarańczy (peau d’orange) może wystąpić w raku zapalnym piersi. U niektórych chorych powiększenie węzłów chłonnych pachowych jest pierwszym objawem choroby. Przerzuty do węzłów nadobojczykowych uznaje się za objaw zaawansowania regionalnego. Rak piersi może przybrać postać zapalną, skóra jest wtedy obrzęknięta, zaczerwieniona, nadmiernie ucieplona i bolesna. Każdą zauważoną zmianę powinien weryfikować lekarz mający doświadczenie w diagnostyce guzów piersi.

Samobadanie piersi

W 2009 r. U.S. Preventive Services Task Force (UPSTF) opublikowało zalecenia oparte na analizie randomizowanych badań, w których nie zaleca się samodzielnego badania piersi (breast self-examination) jako badania przesiewowego u kobiet z populacyjnym ryzykiem zachorowania. American Cancer Society również nie zaleca BSE z powodu braku dowodów na zwiększanie wykrywalności i zmniejszanie śmiertelności w przebiegu raka piersi przy pomocy tego badania.

Mimo braku dowodów naukowych na skuteczność BSE, zaleca się tak zwaną breast self-awareness, czyli świadomość wyglądu własnych piersi i czujność w przypadku wystąpienia jakichkolwiek zmian. Około 50% przypadków raka piersi u kobiet powyżej 50 roku życia i aż 71% nowotworów u młodszych kobiet jest wykrywanych przez pacjentki w badaniu palpacyjnym. Większość zmian wykrywanych w samobadaniu to zmiany łagodne- torbiele i włókniaki, dlatego po wykryciu guzka nie należy od razu zakładać najgorszego scenariusza, lecz wybrać się do lekarza w celu weryfikacji i skierowania na dalsze badania diagnostyczne.

Badanie piersi najlepiej wykonywać tydzień po miesiączce, aby uniknąć bolesności. W przypadku kobiet niemiesiączkujących najlepiej wybrać jeden dzień w miesiącu. 

Jak wykonać samobadanie piersi?

Samobadanie piersi składa się z dwóch etapów: oglądania i badania palpacyjnego.

Podczas oglądania należy ocenić symetrię i zarys piersi oraz obecność zmian skórnych. W badaniu palpacyjnym można stosować różne techniki – okrężną, pionową, klinową. Badanie prowadzi się trzema palcami płasko ułożonej ręki, uciska się tkankę piersi najpierw lekko (palpacja powierzchowna), a następnie stosuje się umiarkowany i głęboki ucisk. Można lekko ucisnąć brodawkę i sprawdzić, czy nie występuje wyciek. Należy zbadać również węzły chłonne okolicy pachowej.

Badanie kliniczne piersi

Po zauważeniu podejrzanej zmiany, należy wybrać się do lekarza, który zapyta o datę pierwszej i ostatniej miesiączki, liczbę porodów i ciąży, stosowania antykoncepcji hormonalnej lub hormonalnej terapii zastępczej, przebytych chorób piersi i innych narządów. Istotne są informacje na temat zachorowań na nowotwory w rodzinie pacjentki. W następnej kolejności zostanie przeprowadzone badanie przedmiotowe. Pacjentka powinna być rozebrana od pasa w górę. Lekarz ocenia zarys i symetrię piersi, po czym przechodzi do badania palpacyjnego. Pacjentka powinna zgłosić wszelkie niepokojące zmiany. Badanie kliniczne jest jedynie wstępnym etapem w diagnostyce. Jego czułość i swoistość jest niska, dlatego powinno być potwierdzone odpowiednim badaniem obrazowym.

Diagnostyka obrazowa raka piersi

Badania przesiewowe

Jedyną skuteczną metodą wczesnego wykrywania raka piersi są przesiewowe badania mammograficzne. Prawidłowo prowadzony program badań przesiewowych zmniejsza umieralność na raka piersi. Cel ten można osiągnąć pod warunkiem objęcia badaniami co najmniej 70% populacji. Niestety w Polsce na badania przesiewowe zgłasza się mniej niż 50% osób objętych programem. Dlatego tak ważne jest uświadamianie kobietom z naszego otoczenia istoty tego badania.

Program profilaktyki raka piersi dotyczy kobiet w wieku 50-69. W tej grupie wiekowej rekomendowane jest wykonywanie mammografii co dwa lata. Każda kobieta w tym wieku, może zgłosić się na bezpłatne badanie mammograficzne w ramach Populacyjnego Programu Wczesnego Wykrywania Raka Piersi. Informacje o aktualnych miejscach wykonywania bezpłatnych badań w programie profilaktyki raka piersi znajdują się na stronach Wojewódzkich Ośrodków Koordynujących populacyjne Programy Wczesnego Wykrywania Raka Piersi.

Polska Unia Onkologii zaleca wykonywanie mammografii również u kobiet w wieku 40-49 lat, zależnie od indywidualnego szacowanego ryzyka, co 12-18 miesięcy. W grupie kobiet o populacyjnym ryzyku, poniżej 40 roku życia i powyżej 70 roku życia nie rekomenduje się wykonywania tego badania.

U kobiet z podwyższonym ryzykiem raka piersi, zaleca się wykonywanie corocznie, od 20 do 25 roku życia badania palpacyjnego i obrazowego piersi (USG). Od 35 roku życia rekomendowana jest zarówno mammografia jak i USG piersi, a od 50 roku życia – tylko MMG. Zaleca się również coroczne badanie rezonansu magnetycznego. Oprócz tego, od 30 roku życia kobiety z grupy podwyższonego ryzyka powinny co roku wykonać badanie ginekologiczne z USG narządów rodnych (diagnostyka w kierunku raka jajnika).

Mammografia

Mammografię (MMG) wykonuje się w dwóch projekcjach- skośnej i górno-dolnej. Zawsze powinno się wykonywać badanie obu piersi. Niepokojącymi objawami radiologicznymi są przejaśnienia o kształcie okrągłym, z nierównymi brzegami i gwiazdkowatymi wypustkami oraz mikrozwapnienia. 

USG piersi

Ultrasonografia jest wykorzystywana w diagnostyce raka piersi jako główne badanie u młodszych kobiet, z gęstszym, gruczołowym utkaniem gruczołu piersiowego (co utrudnia ocenę w MMG). U kobiet w wieku powyżej 40 roku życia USG piersi jest stosowane jako badanie uzupełniające do badania mammograficznego. USG jest pomocne w odróżnianiu zmian litych od torbielowatych. Nie naraża pacjentek na promieniowanie i może być bezpiecznie stosowane u kobiet w ciąży. 

Rezonans magnetyczny piersi

Rezonans magnetyczny piersi (MR) ma zastosowanie w grupie kobiet o podwyższonym ryzyku raka piersi, natomiast nie jest zalecany w ogólnej populacji, ze względu na koszty i wyniki fałszywie dodatnie. Amerykańskie Towarzystwo Onkologii rekomenduje wykonywanie MR raz w roku u kobiet z mutacją BRCA1 /BRCA2, TP53 lub PTEN i u pacjentek po radioterapii przebytej w wieku 10-30 lat. 

System BIRADS

Do oceny obrazów MMG, USG i MR piersi opracowano system BIRADS (Breast Imaging Reporting and Data System). Wyróżnia on 6 kategorii opisu wyniku badania. BIRADS 1 to wynik prawidłowy, który otrzymuje 95% badanych. W opisie mogą wystąpić również zmiany niejednoznaczne (BIRADS 0), zmiany łagodne (BIRADS 2), prawdopodobnie łagodne (BIRADS 3), prawdopodobnie złośliwe (BIRADS 4), radiologicznie złośliwe (BIRADS 5), natomiast rak piersi rozpoznany w badaniu histopatologicznym określa kategoria BIRADS 6. 

Badanie patomorfologiczne w diagnostyce raka piersi

Do pewnego rozpoznania raka piersi konieczne jest pobranie materiału histopatologicznego drogą biopsji aspiracyjnej gruboigłowej, wykonywanej pod kontrolą USG lub mammografii (biopsja stereotaktyczna). Pobrany materiał – wycinek z guza lub cały guz jest oceniany przez patomorfologa. Określenie typu raka ma znaczenie kliniczne, ułatwia ocenę rokowania i decyzję co do wyboru leczenia. 

Diagnoza patologiczna powinna być zgodna z klasyfikacją WHO i systemem TNM. Zaawansowanie wg TNM jest najważniejszym kryterium prognostycznym. Ocenia się rozmiar guza, zajęcie węzłów chłonnych oraz obecność przerzutów odległych. Raki dzielimy na nienaciekające (in situ) i naciekające. Najczęściej wykrywane podtypy raka to rak przewodowy inwazyjny NOS (not otherwise specified), który stanowi 70-75% zmian nowotworowych piersi oraz rak zrazikowy (12-15%). Pozostałe podtypy są bardzo rzadkie. Każdy opis patomorfologiczny wiąże się z konkretnym rokowaniem. Najsilniejszym czynnikiem rokowniczym w raku piersi jest stan regionalnych węzłów chłonnych.

Cechą korzystną rokowniczo jest obecność receptorów estrogenowych (ER) i progesteronowych (PR). W opisie bierze się pod uwagę również typ histologiczny raka, stopień złośliwości histologicznej, indeks mitotyczny MI, wskaźnik proliferacji Ki-67. Obecność receptora dla ludzkiego czynnika wzrostu naskórka (HER2) świadczy o szybkim wzroście nowotworu, ale daje możliwość celowanego leczenia.

Leczenie raka piersi

Terapia oszczędzająca piersi (Breast-Conserving Therapy)

Większość kobiet z rakiem piersi wykrytym we wczesnym stadium to dobre kandydatki do operacji oszczędzającej wraz z radioterapią (czyli tzw. terapii oszczędzającej). Do leczenia chirurgicznego kwalifikują się chore w I i II stadium zaawansowania klinicznego. 

Guz piersi można resekować na różne sposoby, wyróżniamy: kwadrantektomię (margines 2cm), lumpektomię (margines 1cm) i tumorektomię, czyli resekcję guza bez marginesu zdrowych tkanek, ale z intencją wycięcia zmian widocznych makroskopowo. Optymalny margines to 1 cm. W przypadku niecałkowitego wycięcia guza (margines dodatni), konieczne jest poszerzenie zabiegu o pozostały fragment. 

Leczenie oszczędzające nie powinno być przeprowadzane w raku wieloogniskowym lub wieloośrodkowym, wznowie raka po leczeniu oszczędzającym, napromienianiu piersi w wywiadzie oraz braku możliwości wycięcia guza z marginesem zdrowych tkanek. 

W przypadku raka inwazyjnego należy zabieg uzupełnić o radioterapię. Dodatkowo można wykonać brachyterapię, czyli radioterapię miejscową. Biopsja węzła wartowniczego jest wykonywana w celu oceny stanu regionalnych węzłów chłonnych i jest ważnym elementem oceny zaawansowania nowotworu. 

Mastektomia

W przypadku braku możliwości zastosowania zabiegu oszczędzającego, wykonuje się całkowitą amputację piersi. Najczęściej przeprowadza się operację metodą Maddena, która polega na usunięciu gruczołu, powięzi mięśnia piersiowego większego i węzłów chłonnych pachowych. Amputacja prosta piersi różni się od całkowitej pozostawieniem węzłów chłonnych pachowych. Wykonuje się ją wówczas, gdy pierwotnie guz osiągał duże rozmiary, ale zastosowana chemioterapia indukcyjna okazała się skuteczna w redukcji rozmiarów guza. 

Leczenie indukcyjne

Leczenie neoadjuwantowe (indukcyjne) raka piersi ma na celu redukcję masy guza przed operacją.  Może być oparte o chemioterapię systemową lub hormonoterapię. Leczenie to pozwala często na wykonanie zabiegu oszczędzającego u pacjentek, które wcześniej nie mogły być kwalifikowane do takiego zabiegu.

Leczenie uzupełniające

Leczenie uzupełniające, czyli adjuwantowe, należy przeprowadzić u wszystkich chorych z przerzutami do węzłów chłonnych (N1). Pozostałe chore kwalifikuje się do 3 grup rokowniczych: o rokowaniu dobrym, pośrednim i złym. W grupie o rokowaniu dobrym leczenie uzupełniające nie jest konieczne.

Leczenie systemowe należy rozpocząć w ciągu 4-6 tygodni od daty zabiegu radykalnego.

Chemioterapia adjuwantowa jest stosowana w przypadku szybkiego wzrostu guza oraz braku wrażliwości na leczenie hormonalne (brak receptorów estrogenowych i progesteronowych). Jest również leczeniem z wyboru u kobiet młodych, przed menopauzą. Leki stosowane w chemioterapii raka piersi to m.in. cyklofosfamid, metotreksat, 5-FU, doksorubicyna, w różnych schematach i kombinacjach. Postępowanie odnośnie leczenia może być odmienne od opisanego powyżej. Każdy przypadek choroby nowotworowej jest analizowany indywidualnie.

Hormonoterapia

Hormonoterapia może być skuteczną metodą leczenia w przypadku większości nowotworów z receptorami dla hormonów: ER+ i PgR+. 5-letnie leczenie adjuwantowe przy pomocy tamoksifenu znacznie redukuje ryzyko wznowy oraz śmiertelność u pacjentek na hormonoterapii. U kobiet po menopauzie można również zastosować inhibitory aromatazy (anastrozol, letrozol). 

Terapia celowana

W przypadku chorych na raka HER2 dodatniego, stosuje się terapię celowaną- monoklonalne przeciwciało przeciwko receptorowi HER2 (trastuzumab) w kombinacji z chemioterapią. Badania wykazały 50% redukcję nawrotów przy leczeniu wyżej wymienionym przeciwciałem i chemioterapią w porównaniu z samą chemioterapią. W przypadku chorych w stadium II lub III można zastosować kombinację trastuzumabu z inhibitorem dimeryzacji HER2- pertuzumabem, którego skuteczność potwierdziły badania APHINITY.

Podsumowanie

Rak piersi to cichy zabójca milionów kobiet na świecie. Świadomość istnienia tej choroby, wiedza na temat jej objawów i czujność w samobadaniu pozwala na wczesne wykrycie zmian oraz skuteczne leczenie. W Polsce mimo funkcjonującego darmowego programu profilaktyki raka piersi, na przesiewową mammografię zgłasza się mniej niż 50% kobiet objętych programem. Zwiększanie świadomości istoty badania jest kluczowe w celu polepszenia rokowania pacjentek dotkniętych tą chorobą. 

Bibliografia

1. P.Gajewski, A.Szczeklik „Interna Szczeklika. Podręcznik chorób wewnętrznych”, Medycyna Praktyczna, Kraków 2020
2. J.Jassem, R.Kordek „Onkologia. Podręcznik dla studentów i lekarzy.” Via Medica, wyd. 5, Gdańsk 2019
3. John E. Niederhuber “Abeloff’s Clinical Oncology” Sixth Edition, 2020
4. “Breast Cancer Risk Assessment and Screening in Average-Risk Women” the American College of Obstetritians and Gynecologists- Practice Bulletin No. 179, July 2017
5. F.Cardoso, S. Kyriakides, S. Ohno “Early breast cancer: ESMO Clinical Practice Guidelines for diagnosis, treatment and follow-up”
6. S. Paluch-Shimon, F. Cardoso, C. Sessa “Prevention and screening in BRCA mutation carriers and other breast/ovarian hereditary cancer syndromes: ESMO Clinical Practice Guidelines for cancer prevention and screening” 
7. Debbie Saslow, Judy Hannan, Janet Osuch “Clinical Breast Examination: Practical Recommendations for Optimizing Performance and Reporting” A Cancer Journal for Clinicians Nov-Dec 2004;54(6):327-44
8. Tracy-Ann Moo, Rachel Sanford, Chau Dang, Monica Morrow “Overview of Breast Cancer Therapy”, PET Clin. 2018 Jul; 13(3):339-354
9. S.P. Mihalco, S.B. Keeling, S.F. Murphy, S.A. O’Keeffe “Comparison of the utility of clinical breast examination and MRI in the surveillance of women with a high risk of breast cancer”, Clinical Radiology, Volume 75, Issue 3, 2020, Pages 194-199
10. “Screening for Breast Cancer: U.S. Preventive Services Task Force Recommendation Statement
U.S. Preventive Services Task Force, Annals of Internal Medicine, 2009; 151: 716–726