W przypadku występowania trudności z zajściem w ciążę bądź też jej utrzymaniem konieczne bywa rozpoczęcie specjalistycznej diagnostyki mającej na celu ustalenie przyczyny istniejących zaburzeń.

Zwykle w pierwszej kolejności postępowanie rozpoczyna się od wykonania szeregu badań laboratoryjnych oceniających m.in. stan gospodarki hormonalnej organizmu, ponieważ zaburzenia o charakterze endokrynologicznym stanowią jedną z najczęstszych przyczyn niepowodzeń położniczych.

Należy podkreślić, że na uzyskanie wyników posiadających użyteczność kliniczną ma wpływ nie tylko prawidłowy sposób pobrania materiału oraz jego przechowywanie czy transport – istotne jest także odpowiednie przygotowanie pacjentki do badania.

Tarczyca

Tarczyca jest gruczołem wydzielania wewnętrznego, który jest odpowiedzialny za produkcję przede wszystkim tyroksyny (fT4) oraz trijodotyroniny (fT3) – są to hormony wykazujące działanie plejotropowe, co oznacza, że mają wpływ na funkcjonowanie większości układów narządowych, a ich nadmiar bądź też niedobór może wpływać na płodność oraz przebieg ciąży. Hormonem kontrolującym pracę tarczycy jest tyreotropina (TSH) produkowana przez podwzgórze.

Podstawowa diagnostyka w kierunku nieprawidłowego funkcjonowania tarczycy polega na oznaczeniu stężenia tyreotropiny (TSH), a w uzasadnionych sytuacjach również trijodotyroniny (fT3) i tyroksyny (fT4) . Oznaczenie to powinno się wykonywać na czczo, niezależnie od fazy cyklu miesięcznego.

W przypadku podejrzenia zaburzeń funkcji tarczycy o charakterze autoimmunizacyjnych określa się także wartość stężeń przeciwciał przeciwko tyreoperoksydazie tarczycowej (anty-TPO), przeciwko tyreoglobulinie (anty-Tg) oraz przeciwko receptorowi dla TSH (TSHR) – wysokie wartości tych oznaczeń mogą sugerować rozwój jawnej kliniczne autoimmunizacyjnej choroby tarczycy w przyszłości: 

• choroby Hashimoto w przypadku niedoczynności tarczycy
• choroby Gravesa-Basedowa w przypadku obserwowanej nadczynności gruczołu tarczowego

Zespół Policystycznych Jajników (PCOS)

Zespół policystycznych jajników jest endokrynopatią, która charakteryzuje się m.in. nadmiarem androgenów, czyli męskich hormonów płciowych przy jednoczesnym występowaniu zaburzeń miesiączkowania oraz powiększeniem lub wielotorbielowatością jajników. Zespół policystycznych jajników (PCOS) charakteryzuje się zaburzeniem stężeń i stosunku różnych hormonów, co prowadzi nie tylko do rozwoju zaburzeń płodności, ale także powikłań metabolicznych m.in. pod postacią dyslipidemii, nietolerancji glukozy czy jawnej cukrzycy.

Od 2003 roku zespół policystycznych jajników jest rozpoznawany w oparciu o tzw. kryteria rotterdamskie:

• kliniczne lub biochemiczne objawy związane z nadmiarem androgenów
• rzadkie owulacje
• torbielowatość jajników – stwierdzenie w badaniu ultrasonograficznym ginekologicznych obecności co najmniej 12 powiększonych pęcherzyków (o średnicy 2-9mm) lub objętość jajnika przekraczająca 10cm³

Najczęściej obserwowane w zespole policystycznych jajników (PCOS) zmiany hormonalne to:

• podwyższone stężenie męskich hormonów płciowych, czyli androgenów
• podwyższony poziom insuliny oraz tzw. insulinooporność, czyli oporność tkanek na oddziaływanie insuliny (niekonieczne do postawienia diagnozy, ale w przypadkach wątpliwych pomaga w postawieniu odpowiedniego rozpoznania)
• wyższa wartość stosunku hormonu luteinizującego (LH) do hormonu folikulotropowego (FSH) (niekonieczne do postawienia diagnozy, ale w przypadkach wątpliwych pomaga w postawieniu odpowiedniego rozpoznania). Hormon folikulotropowy jest odpowiedzialny za dojrzewanie pęcherzyków jajnikowych oraz produkcję estrogenów, natomiast odpowiednie stężenie hormonu luteinizującego doprowadza do pęknięcia pęcherzyka i uwolnienia gotowej do zapłodnienia komórki jajowej, a więc warunkuje prawidłowy przebieg owulacji. U zdrowych kobiet prawidłowy przebieg wspomnianych procesów jest możliwy przy odpowiednim stężeniu tychże hormonów. W zespole policystycznych jajników (PCOS) często obserwuje się nieprawidłowy stosunek stężenia folikulotropiny do lutropiny w pierwszej fazie cyklu miesięcznego, który wynosi co najmniej 2:1 – nie jest to jednakże kryterium diagnostyczne zespołu policystycznych jajników, ale pozwala z większym prawdopodobieństwem podejrzewać obecność zaburzeń o charakterze endokrynologicznym. 

Powyższe oznaczenia najlepiej wykonywać w pierwszej fazie cyklu miesiączkowego, a więc w tzw. fazie folikularnej, czyli najczęściej pomiędzy 1, a 14 dniem cyklu menstruacyjnego, przy czym za pierwszy dzień cyklu przyjmuje się pierwszy dzień krwawienia. Jest to jednak możliwe tylko w przypadku tych pacjentek, które miesiączkują regularnie –  regularne cykle menstruacyjne definiujemy jako cykle, których czas trwania nie różni się o więcej niż 7 dni. W przypadku kobiet o nieregularnych cyklach oznaczenia hormonalne wykonuje się w dowolnej fazie cyklu – dla większość żeńskich hormonów płciowych wyznaczone są laboratoryjne normy i przedziały wartości referencyjnych dla poszczególnych faz cyklu miesięcznego (faza folikularna, owulacja, faza lutealna, jak również okres pomenopauzalny).

Hiperandrogenizm

Hiperandrogenizm definiujemy jako nadmierne wydzielanie androgenów u kobiet, które manifestuje się tzw. defeminizacją, czyli zanikaniem III-rzędowych cech płciowych żeńskich takich jak typowe rozmieszczenie owłosienia, tkanki tłuszczowej i mięśniowej, wysoka barwa głosu, specyficzne proporcje budowy ciała. Równocześnie pojawiają się i narastają cechy typowo męskie. Dodatkowo występują zaburzenia miesiączkowania, może dochodzić do łysienia i pojawienia się trądziku.

Częstość występowania androgenizmu wśród kobiet w wieku rozrodczym ocenia się na około 5-10%. Do najczęstszych jego przyczyn – około 80% przypadków – zaliczamy wspomniany już zespół policystycznych jajników (PCOS), a ponadto nieklasyczną postać wrodzonego przerostu nadnerczy (WPN). Postacie idiopatyczne występują z częstością od 5 do nawet 20%. Do rzadko spotykanych przyczyn androgenizmu zalicza się hiperprolaktynemię, akromegalię oraz zespół Cushinga.

Stwierdzenie u kobiety objawów świadczących o androgenizacji stanowi wskazanie do wykonania szeregu badań hormonalnych. Zaliczamy do nich oznaczenie stężeń:

• całkowitego testosteronu i jego wolnej frakcji
• globuliny wiążącej hormony płciowe (tzw. SHBG)
• androstendionu i siarczanu dehydroepiandrostendionu (DHEAS)
• 17-hydroksyprogesteronu (17-OH progesteron)
• adrenokortykotropiny (ACTH) oraz kortyzolu
• prolaktyny (PRL)
• tyreotropiny (TSH) oraz tyroksyny (fT4)
• lutropiny (LH) oraz folikulotropiny (FSH)
• hormonu wzrostu (GH) oraz insulinopodobnego czynnika wzrostu (IGF-1)
• Hormon anty-Müllerowski (ang. anti-Müllerian hormone, AMH)

U pacjentki z objawami hiperandrogenizmu należy także przeprowadzić doustny test obciążenia glukozą (OGTT), który polega na spożyciu 75g glukozy rozpuszczonej w około 200ml wody. Pomiary glikemii wykonuje się przed wypiciem roztworu oraz kolejno po upływie 1(nie w każdym przypadku), a następnie 2 godzin. Badanie to należy wykonać na czczo, nie wprowadzając na trzy dni przedtem żadnych modyfikacji dotychczasowego stylu odżywiania się.

Stężenie męskich hormonów płciowych (testosteronu, DHEA i androstendionu) zależy, w sposób naturalny, zarówno od wieku pacjentki, jak i od fazy cyklu miesięcznego. Wraz z wiekiem i upływem cyklu miesięcznego najczęściej obserwuje się stopniowy wzrost stężenia męskich hormonów płciowych w osoczu. Wzrost ten nie jest jednakże na tyle znamienny, jak w przypadku schorzeń o podłożu endokrynologicznym (PCOS, nieklasyczna postać WPN) by wpływać w sposób znaczący na przeprowadzane oznaczenie i ich kliniczną interpretację. Teoretycznie najlepiej stężenia męskich hormonów płciowych oznaczać w pierwszej fazie cyklu miesięcznego (folikularnej), co jednak nie zawsze jest możliwe.  

Glikoproteina wiążące hormony płciowe (ang. sex hormone binding globulin, SHBG) jest białkiem produkowanym przez wątrobę, które odpowiada za wiązanie w surowicy zarówno męskich, jak i żeńskich hormonów płciowych. Zaobserwowano, że SHBG z różną ’’siłą’’ wiąże poszczególne hormony – silniej męskie, a słabiej żeńskie. Z tego też względu wahania wartości stężeń SHBG w surowicy mogą wpływać w istotny sposób na wyniki innych oznaczeń hormonalnych. Obniżone stężenie SHBG i jednocześnie m.in. podwyższone stężenie męskich hormonów płciowych obserwuje się m.in. w zespole policystycznych jajników (PCOS), niedoczynności tarczycy czy otyłości. Z kolei podwyższone wartości SHBG, a co za tym idzie również często obniżone stężenie męskich hormonów płciowych, spotyka się m.in. w nadczynności tarczycy (stymulacja produkcji białek w wątrobie przez hormony tarczycy) oraz w ciąży.

W przypadku posiadania oznaczenia testosteronu całkowitego i SHBG można wyznaczyć tzw. współczynnik wolnych androgenów (ang. free androgen index, FAI), który oblicza się poprzez podzielenie stężenia całkowitego testosteronu przez stężenie SHBG i pomnożenie otrzymanej wartości przez 100. Zazwyczaj przyjmuje się, że wartości FAI>5% świadczą u kobiety o hiperandrogenemii (nieprawidłowym wysokim stężeniu hormonów płciowych w surowicy) i wymagają dalszej, pogłębionej diagnostyki. 

17-hydroksyprogesteron (17-OH progesteron) jest pośrednim produktem w procesie syntezy męskich hormonów płciowych przez nadnercza, a jego stężenie w surowicy wzrasta wraz z upływem cyklu miesięcznego. Zaleca się, aby oznaczenia tego hormonu wykonywać w godzinach porannych w pierwszej fazie cyklu miesięcznego. Wyjątkowo wysokie wartości stężenia 17-hydroksyprogesteronu obserwuje się głównie w tzw. nieklasycznej postaci wrodzonego przerostu nadnerczy, co wymaga dalszego pogłębienia diagnostyki i wykonania dodatkowych badań dynamicznych z wykorzystaniem m.in. syntetycznej adrenokortykotropiny (ACTH). 

Adrenokortykotropina (ACTH) jest hormonem produkowanym przez przedni płat przysadki, który, poprzez swoje biologiczne działanie, stymuluje syntezę i wydzielanie kortyzolu. Kortyzol jest podstawowym hormonem naszego organizmu o budowie steroidowej, który produkowany jest przez nadnercza. Jego funkcja polega m.in. regulacji gospodarki węglowodanowej czy tłuszczowej organizmu oraz regulacji funkcji układu odpornościowego. Zarówno stężenie adrenokortykotropiny (ACTH), jak i kortyzolu charakteryzuje się dobowym rytmem wydzielania. Szczyt wydzielania tych hormonów obserwuje się w godzinach porannych, a najniższe stężenie w godzinach późnowieczornych. Należy przy tym zauważyć, że szczyt stężenia kortyzolu w surowicy występuje dopiero po upływie pewnego czasu od szczytu wydzielenia adrenokortykotropiny (ACTH), co jest wynikiem biologicznego działania adrenokortykotropiny (ACTH). Oznaczenia tych hormonów przeprowadza się najczęściej w godzinach porannych, niezależnie od fazy cyklu miesięcznego. Należy jednakże pamiętać, że niektóre sytuacje związane ze stresem mogą przyczyniać się do nadmiernego zwiększenia stężenia kortyzolu, w pojedynczym, porannym oznaczeniu. Z tego właśnie powodu, w uzasadnionych klinicznie przypadkach, wykonuje się nierzadko oznaczenie adrenokortykotropiny (ACTH) i kortyzolu w tzw. profilu dobowy – w godzinach porannych i późnowieczornych, co pozwala w sposób bardziej obiektywny i jednoznaczny ocenić funkcjonowanie przysadki mózgowej i nadnerczy. 

Prolaktyna jest hormonem peptydowym produkowanym przez przedni płat przysadki mózgowej, który odpowiada m.in. za wzrost i rozwój gruczołów sutkowych podczas ciąży i rozpoczęcie laktacji w okresie poporodowym. Wpływ na wzrost stężenia prolaktyny w surowicy ma wiele czynników, w tym m.in. niektóre leki stosowane w psychiatrii, choroby wątroby, choroby nerek, niedoczynność tarczycy czy guzy okolicy przysadkowo-podwzgórzowej. Dodatkowo za nadmierny wzrost stężenia prolaktyny, szczególnie w pojedynczych przygodnych oznaczeniach, odpowiada stres. Pojedyncze oznaczenie prolaktyny, szczególnie to przeprowadzone w godzinach wczesnoporannych, które dodatkowo przekracza wyznaczony przedział referencyjny tylko w nieznacznym stopniu i nie towarzyszą mu wyraźnie nasilone objawy kliniczne często nie wymaga dalszej diagnostyki i leczenia. W uzasadnionych przypadkach można przeprowadzić tzw. oznaczenie dobowego profilu prolaktyny, co pozwala ocenić zmiany stężenia prolaktyny w jej dobowym rytmie wydzielniczym. W warunkach prawidłowych najwyższe stężenia prolaktyny obserwuje się w godzinach późnowieczornych i nocnych, a najniższe w godzinach okołopołudniowych. 

Hormon anty-Müllerowski (ang. anti-Müllerian hormone, AMH) jest hormonem produkowanym przez obecne w jajniku komórki ziarniste. Komórki ziarniste wraz z komórką jajową tworzą tzw. pęcherzyki jajnikowe. W pierwszej fazie cyklu miesięcznego, w fazie folikularnej, dochodzi do stopniowe wzrostu i dojrzewania w jajniku grupy pęcherzyków jajników(tzw. pęcherzyków pierwotnych). Z tej kohorty pęcherzyków jajników jest następnie ’’wybierany’’ jeden (tzw. dominujący), z którego podczas owulacji dojdzie do uwolnienia do jajowodu potencjalnie zdolnej do zapłodnienia przez plemnik komórki jajowej. Biologiczna rola hormonu anty-Müllerowskiego (AMH) polega m.in. na ograniczeniu rekrutacji pęcherzyków jajnikowych w przebiegu cyklu miesięcznego, co pośrednio ułatwia, wraz z trwaniem cyklu miesięcznego, rozwój pęcherzyka dominującego. Nieprawidłowo podwyższone wartości hormonu anty-Müllerowskiego (AMH) obserwuje się głównie w przebiegu zespołu policystycznych jajników (PCOS), w którym to z uwagi drobnotorbielowaty charakter jajników i jednoczesną obecność licznych komórek ziarnistych dochodzi do jego wzmożonej syntezy. Ocena stężenia hormonu anty-Müllerowskiego (AMH) wykorzystywana jest także w określeniu u kobiet w wieku prokreacyjnym tzw. rezerwy jajnikowej, czyli obecnych w jajnikach pierwotnych (niedojrzałych) pęcherzyków jajnikowych, z których potencjalnie dojść może w przyszłości do uwolnienia komórki jajowej. 

Przyjmuje się, że stężenie hormonu anty-Müllerowskiego (AMH) w trakcie trwania całego cyklu miesięcznego jest względnie stałe, z tego też względu jego ocenę można przeprowadzić u kobiety w dowolnym momencie, bez wcześniejszego, specjalnego przygotowania. 

Hipogonadyzm

Hipogonadyzm definiuje się jako zaburzenie funkcji wydzielniczej jajników, która prowadzić może do nieprawidłowości w kształtowaniu się cech płciowych i/lub upośledzenia płodności kobiety na tle o różnej etiologii. Należy podkreślić, że hipogonadyzm nie stanowi samodzielnej jednostki chorobowej – jest on skutkiem wielu schorzeń, które ostatecznie doprowadzają do zaburzenia cyklu menstruacyjnego. Jednym z najczęstszych objawów hipogonadyzmu jest brak miesiączki, który może mieć charakter:

• pierwotny – jeśli miesiączka nie wystąpiła do 16 r.ż. lub nie pojawiła się w ciągu dwóch lat od wykształcenia się drugorzędowych cech płciowych; częstość występowania tego zaburzenia ocenia się na <1%
• wtórny – występuje u kobiety uprzednio miesiączkującej, gdy od ostatniego krwawienia upłynęło więcej niż 6 miesięcy, występuje z częstością 2-5%

Wśród najczęstszych przyczyn hipogonadyzmu wymienia się zespół policystycznych jajników (PCOS), przedwczesne wygasanie czynności jajników (ang. premature ovarian failure, POF), hiperprolaktynemię. 

Diagnostyka laboratoryjna mająca na celu ustalenie przyczyny hipogonadyzmu i polega m.in na ocenie cyklu miesiączkowego i wykonaniu następujących oznaczeń:

• hormon folikulotropowy (FSH), lutropina (LH), estradiol (E2), testosteron, androstendion, siarczan dehydroepiandrostendionu (DHEAS), prolaktyna (PRL), globulina wiążąca hormony płciowe (SHBG) – badania wykonuje się we wczesnej fazie folikularnej, tj. najczęściej pomiędzy 3, a 5 dniem cyklu miesiączkowego, gdzie za pierwszy dzień cyklu przyjmuje się pierwszy dzień krwawienia 
• hormon folikulotropowy (FSH), lutropina (LH) oraz estradiol ( E2) – ponownie oznaczane w okresie okołoowulacyjnym
• progesteron – oznaczany w późnej fazie lutealnej, czyli najczęściej pomiędzy 21, a 25 dniem cyklu. Przyjmuje się, że progesteron oznaczany w drugiej fazie cyklu miesięcznego stanowi marker przebytej owulacji, ponieważ nieprawidłowy przebieg fazy folikularnej (wzrostu i uwalniania komórki jajowej) upośledza produkcję progesteronu przez ciałko żółte.

W przypadku kobiet z pierwotnym (brak miesiączki do 16 rż lub po dwóch latach od momentu rozwinięcia się drugorzędowych cech płciowych) lub wtórnym brakiem miesiączki (przerwa w miesiączkowaniu, w zależności od publikacji, wynosząca co najmniej 3 lub 6 miesięcy, u kobiety, która wcześniej miała prawidłowe cykle miesięczne) jednoczasowy pomiar stężenia hormonu folikulotropowego (FSH), lutropiny (LH), estradiolu (E2) pozwala wstępnie oszacować czy obserwowane u kobiety zaburzenia cyklu miesięcznego są prawdopodobnie skutkiem nieprawidłowości:

• endokrynologicznych (np. przedwczesne wygasanie czynności jajników, zespół Turnera – obserwuje się najczęściej wysokie wartości FSH i LH przy jednocześnie niskich stężeniach estradiolu)
• ginekologicznych (np. przegroda poprzeczna pochwy, nieprawidłowo rozwinięte narządu rodne – obserwuje się zazwyczaj jednocześnie prawidłowe stężenia FSH, LH i estradiolu)

Ponadto, konieczne jest oznaczenie stężeń hormonów produkowanych przez inne gruczoły wewnątrzwydzielnicze:

• tyreotropina (TSH)
• tyroksyna (fT4) i trijodotyronina (fT3)
• adrenokortykotropina (ACTH)
• kortyzol
• rytm dobowy wydzielania adrenokortykotropiny i kortyzolu
• stężenie metabolitów kortyzolu w dobowej zbiórce moczu
• profil steroidowy w dobowej zbiórce moczu
• renina 
• aldosteron
• hormon wzrostu (GH)
• insulinopodobny czynnik wzrostu (IGF-1)

Powyższe oznaczenia można wykonać w dowolnej fazie cyklu miesięcznego.

Prawidłowe przygotowanie pacjentki do pobrania krwi

Niektóre oznaczenia laboratoryjne wymagają, aby pacjentka do chwili pobrania próbki krwi pozostała na czczo. Pojęcie „na czczo” oznacza nieprzyjmowanie posiłku przez poprzedzający badanie okres co najmniej 8 godzin. Próbki krwi najlepiej jest pobrać rano, po dobrze przespanej nocy. 

Bezpośrednio przed pobraniem należy przez około 5-10 minut przebywać w pozycji siedzącej. Nie wolno także palić papierosów.

Bibliografia

1. Syrenicz “Zarys endokrynologii klinicznej”, wyd.Pomorski Uniwersytet Medyczny w Szczecinie, 2017r. 
2. Banaszewska B, Spaczyński RZ, Pelesz M, Pawelczyk L. Incidence of elevated LH/FSH ratio in polycystic ovary syndrome women with normo- and hyperinsulinemia. Rocz Akad Med Bialymst. 2003;48:131-4.
3. Andrzej Milewicz, Marek Kudła, Robert Z. Spaczyński, Romuald Dębski, Błażej Męczekalski, Mirosław Wielgoś, Marek Ruchała, Ewa Małecka-Tendera, Beata Kos-Kudła, Diana Jędrzejuk, Agnieszka Zachurzok The polycystic ovary syndrome: a position statement from the Polish Society of Endocrinology, the Polish Society of Gynaecologists and Obstetricians, and the Polish Society of Gynaecological Endocrinology Endokrynologia Polska 2018;69(4):328-344
4. Massafra C, De Felice C, Agnusdei DP, Gioia D, Bagnoli F. Androgens and osteocalcin during the menstrual cycle. J Clin Endocrinol Metab. 1999 Mar;84(3):971-4.
5. Pugeat M, Crave JC, Tourniaire J, Forest MG. Clinical utility of sex hormone-binding globulin measurement. Horm Res. 1996;45(3-5):148-55.
6. Abha Majumdar and Nisha Sharma Mangal Hyperprolactinemia J Hum Reprod Sci. 2013 Jul-Sep; 6(3): 168–175.
7. Omar Serri, Constance L. Chik, Ehud Ur, and Shereen Ezzat Diagnosis and management of hyperprolactinemia CMAJ. 2003 Sep 16; 169(6): 575–581.
8. Zadehmodarres S, Heidar Z, Razzaghi Z, Ebrahimi L, Soltanzadeh K, Abed F. Iran J Reprod Med. 2015 Apr;13(4):227-30. Iran J Reprod Med. 2015 Apr;13(4):227-30.
9. Agathe Dumont, Geoffroy Robin, Sophie Catteau-Jonard and Didier Dewailly Role of Anti-Müllerian Hormone in pathophysiology, diagnosis and treatment of Polycystic Ovary Syndrome: a review Reprod Biol Endocrinol. 2015; 13: 137.
10. Rashmi Mullur, Yan-Yun Liu and Gregory A. Brent Thyroid Hormone Regulation of Metabolism Physiol Rev. 2014 Apr; 94(2): 355–382.
11. Won Sang Yoo and Hyun Kyung Chung Recent Advances in Autoimmune Thyroid Diseases Endocrinol Metab (Seoul). 2016 Sep; 31(3): 379–385.
12. Lorraine I. McKay, PhD and John A. Cidlowski, PhD. Physiologic and Pharmacologic Effects of Corticosteroids Holland-Frei Cancer Medicine. 6th edition.
13. Shannon Whirledge and John A. Cidlowski Glucocorticoids, Stress, and Fertility Minerva Endocrinol. 2010 Jun; 35(2): 109–125.
14. Selby C. Sex hormone binding globulin: origin, function and clinical significance. Ann Clin Biochem. 1990 Nov;27 ( Pt 6):532-41.
15. SR Kesler Turner Syndrome Child Adolesc Psychiatr Clin N Am. 2007 Jul; 16(3): 709–722.
16. Kateri McCarthy, BA and Carolyn A Bondy, MD Turner syndrome in childhood and adolescence Expert Rev Endocrinol Metab. 2008; 3(6): 771–775.