Guzki tarczycy – informacje ogólne

Guzek tarczycy definiujemy zasadniczo jako wyczuwalną palpacyjnie zmianę zlokalizowaną na szyi w okolicy gruczołu tarczowego, która jest efektem nadmiernego, ogniskowego rozrostu tyreocytów (czyli komórek budujących gruczoł), zmian o charakterze zwyrodnieniowym i procesów włóknienia. W badaniu ultrasonograficznym zmiany te charakteryzują się odmienną budową od otaczającego je prawidłowego miąższu gruczołu. 

Obecność guzków w miąższu tarczycy jest współcześnie zjawiskiem dość częstym – uważa się, że mogą one występować u ponad 65% populacji osób dorosłych, przy czym zaledwie 7% z nich można wyczuć w trakcie badania palpacyjnego okolicy szyi, a ponad 50% z nich uwidacznia się w trakcie badania ultrasonograficznego.

W tym miejscu należy doprecyzować, że w zasadzie termin „guzek” odnosi się jedynie do zmian wyczuwalnych w badaniu palpacyjnym – natomiast te zmiany, które ujawniają się jedynie w trakcie ultrasonografii i niekoniecznie dają się zbadać palpacyjnie, powinno określać się jako zmiany ogniskowe, a nie guzki. Można spotkać się z potocznym naprzemiennym stosowaniem wspomnianych terminów, jednak jest to niezgodne z prawidłową nomenklaturą.

Wykrywalność zmian ogniskowych tarczycy znacznie wzrosła w ostatnich latach wraz z rozwojem i powszechną dostępnością do metod diagnostyki obrazowej – na szczęście, zdecydowana większość wykrywanych guzków – według współczesnych doniesień naukowych ponad 95% – ma charakter łagodny i wymaga jedynie okresowej obserwacji.

Guzki tarczycy częściej występują u kobiet – ocenia się, że w krajach rozwiniętych, w których podaż jodu jest prawidłowa, częstość występowania zmian w miąższu tarczycy w populacji żeńskiej wynosi około 6% tymczasem u mężczyzn – około 1%. Dane szacunkowe pokazują, że w naszym kraju guzki tarczycy mogą być obecne nawet u miliona Polek.

Przyczyny powstania guzków tarczycy

W większości przypadków bezpośrednia przyczyna powstawania zmian guzkowatych w miąższu tarczycy pozostaje nieznana. Uważa się, że może przyczyniać się do tego niedobór jodu. Ponadto, guzki częściej obserwuje się także w przebiegu choroby Hashimoto, czyli zaburzenia o charakterze autoimmunologicznym, które ostatecznie doprowadza do destrukcji tyreocytów i niedoczynności gruczołu tarczowego.

Zasadniczo, zmiany ogniskowe obecne w gruczole tarczowym możemy, pod względem histologicznym, podzielić na:

• guzka hiperplastycznego – jest to zmiana łagodna, rozrostowa, czyli taka, która rozwija się z powodu nadmiernej lokalnej proliferacji tyreocytów
• gruczolaka – również zmiana o charakterze łagodnym,
• raka – w przypadku tarczycy wyróżniamy 4 główne typy raków: brodawkowaty, pęcherzykowy, rdzeniasty i anaplastyczny

Diagnostyka chorób tarczycy

Podstawowe znaczenie w diagnostyce chorób tarczycy, poza badaniami laboratoryjnymi i obrazowymi, ma rzetelnie przeprowadzony wywiad lekarski i badanie przedmiotowego.

Z informacji uzyskanych od pacjenta istotne są m.in. informacje dotyczące rodzinnego występowanie raka tarczycy czy napromienianie okolicy szyi w wywiadzie – czynniki te zwiększają prawdopodobieństwo rozpoznania raka tarczycy w wykrytych zmianach ogniskowych tarczycy. Dodatkowo same objawy zgłaszane przez chorego i wyczuwalne w badaniu palpacyjnym guzki mogą pośrednio pomóc w ustaleniu właściwego rozpoznania.

Objawy zmian ogniskowych tarczycy

Zmiany ogniskowe tarczycy najczęściej wykrywane są przypadkowo, w trakcie wykonywania u pacjentki badań obrazowych z innych przyczyn. O wiele rzadziej ich diagnostyka rozpoczyna się z powodu zauważenia namacalnej obecności guzków lub występowania objawów świadczących o dysfunkcji tarczycy.

W 2018 roku, na łamach Journal of the American Medical Association ukazał się artykuł, w którym autorzy ocenili, że zaledwie około 5% guzków tarczycy ma charakter objawowy, oraz że zaledwie średnio 5% wykrytych w tarczycy zmian doprowadzi w przyszłości do rozwoju jawnego zaburzenia pracy gruczołu tarczowego.

Choć, jak już wspomniano, większość guzków tarczycy ma charakter niezłośliwy, istnieje szereg objawów, których pojawienie się powinno wzbudzać niepokój i skłonić pacjenta do pilnego poszukiwania pomocy lekarskiej i wdrożenia odpowiedniej diagnostyki. Dolegliwości takie mogą bowiem świadczyć o zwiększonym prawdopodobieństwie choroby nowotworowej – stąd też często mówi się o nich, że budzą tzw. ”niepokój onkologiczny”.

Dolegliwości budzące tzw. “niepokój onkologiczny”:

• szybkie powiększenie obwodu szyi, bądź samego guzka
• nagłe pojawienie się dolegliwości bólowych okolicy tarczycy
• powiększenie węzłów chłonnych szyjnych
• wystąpienie chrypki niezwiązanej z infekcją
• pojawienie się dysfagii (trudności z przełykaniem), odynofagii (bólu w trakcie połykania) lub duszności
• pojawienie się jawnych objawów nadczynności gruczołu tarczowego

Guzki tarczycy – badania laboratoryjne

Badania laboratoryjne są zlecane, aby ocenić funkcję tarczycy oraz ustalić, czy obecny w niej guzek jest hormonalnie czynny.

Podstawowe parametry służące do oceny gospodarki hormonalnej gruczołu tarczowego to stężenie:

• hormonu tyreotropowego (TSH),
• wolnej tyroksyny (fT4),
• trijodotyroniny (fT3).

W większości przypadków guzki tarczycy mają przebieg bezobjawowy i nie doprowadzają do wystąpienia jawnych objawów nadczynności bądź niedoczynności gruczołu – odchylenia w wynikach badań mogą jednak nasunąć podejrzenie występowania tzw. subklinicznych postaci tychże zaburzeń. O subklinicznej nad- lub niedoczynności tarczycy mówimy, gdy równowaga produkowanych przez nią hormonów ulega zachwianiu jednak u chorego nie można jeszcze zaobserwować żadnych objawów.

W takiej sytuacji lekarz może zadecydować o skierowaniu pacjenta na badanie scyntygraficzne – poza badaniem ultrasonograficznym – które pozwoli ustalić, czy to właśnie obecny w miąższu tarczycy guzek odpowiada za zaburzenie pracy gruczołu.

Badanie ultrasonograficzne tarczycy

Badanie ultrasonograficzne jest bez wątpienia podstawowym badaniem obrazowym oceniającym strukturę gruczołu tarczowego, a przy tym jest badaniem powszechnie dostępnym i niebolesnym. Powinno być wykonane u każdej osoby z zaburzeniami dotyczącymi gruczołu tarczowego, także w przypadku palpacyjnego wyczucia guzka. Jak już wspomniano, w trakcie badania lekarz zwraca uwagę na obecność w zmianie ultrasonograficznych cech złośliwości.

Zaliczamy do nich m.in.:

• nieregularny margines zmiany
• lity charakter podejrzanego ogniska
• obecność mikrozwapnień
• nieprawidłowy obraz okolicznych węzłów chłonnych (mogący sugerować obecność przerzutów)
• naciekanie sąsiadujących z tarczycą struktur

Stwierdzenie obecności powyższych cech może stanowić wskazanie do skierowania pacjenta na biopsję aspiracyjną cienkoigłową (BAC).

Scyntygrafia

Jest to badanie obrazowe, które umożliwia jednoczesną ocenę nie tylko budowy tarczycy, ale również jej funkcji. Nie jest badaniem wykonywanym rutynowo u wszystkich osób ze stwierdzonym guzkiem tarczycy – można je rozważyć w grupie chorych, u których zaobserwowano nadczynność gruczołu tarczowego w celu określenia, czy to właśnie guzek jest jej przyczyną.

Biopsja aspiracyjna cienkoigłowa (BAC) tarczycy

Jest to badanie wykonywane w celu wyjaśnienia czy zmiana znaleziona w gruczole tarczowym jest objęta procesem nowotworowym oraz czy powinna zostać usunięta chirurgicznie. Należy podkreślić, że wielkość zmiany nie jest jedynym kryterium kwalifikującym ją do zabiegu – pod uwagę należy wziąć także takie czynniki jak ultrasonograficzne cechy zwiększające ryzyko złośliwości oraz objawy kliniczne budzące wspomniany już niepokój onkologiczny, a także predyspozycje genetyczne jak występowanie raków tarczycy w rodzinie.

Badanie to jest badaniem małoinwazyjnym i polega na pobraniu do oceny mikroskopowej komórek gruczołu tarczowego za pomocą cienkiej igły.

Leczenie guzków tarczycy

Postępowanie terapeutyczne w przypadku stwierdzenia obecności w gruczole tarczowym guzków może być bardzo różnorodne w zależności od indywidualnego stanu zdrowia pacjenta oraz dokładnego rozpoznania. Decyzję o leczeniu ustala się na zatem na podstawie wyników przeprowadzonych badań z uwzględnieniem chorób towarzyszących i ogólnego stanu zdrowia.

Leczenie farmakologiczne guzków tarczycy

Hormonem, który w znaczącym stopniu stymuluje komórki tarczycy do rozrostu jest hormon tyreotropowy (TSH) – z tego też powodu, w niektórych przypadkach lekarz może podjąć próbę zmniejszenia istniejących guzków rozpoczynając u pacjenta terapię z wykorzystaniem niewielkich dawek L-tyroksyny. Takie postępowanie – polegające na dodatkowej suplementacji hormonu produkowanego przez tarczycę, tyroksyny (fT4) – doprowadzić może do zmniejszenia rozmiarów guzka dzięki obniżeniu stężenia hormonu tyreotropowego (TSH).

Podobne postępowanie można wdrożyć jeśli guzki tarczycy pojawiły się w przebiegu choroby Hashimoto.

Natomiast jeśli wykryte zmiany są aktywne hormonalnie i przyczyniają się do rozwoju nadczynności tarczycy postępowaniem z wyboru będzie w pierwszej kolejności zastosowanie u pacjenta leków należących do tyreostatyków, czyli hamujących aktywność wydzielniczą tarczycy. Zaliczamy do nich przede wszystkim tiamazol oraz propylotiouracyl.

Leczenie operacyjne guzków tarczycy

Leczenie operacyjne jest postępowaniem z wyboru w przypadku rozpoznania lub podejrzenia u chorego raka tarczycy. Ponadto można

je rozważyć także w sytuacji, gdy guzki tarczycy są aktywne hormonalnie i powodują jawną nadczynność gruczołu, a także, gdy zmiana jest na tyle duża, że pomimo łagodnego charakteru jest przyczyną występowania objawów miejscowych takich jak ucisk, duszność, dolegliwości bólowe czy trudności z przełykaniem.

Konsekwencją usunięcia gruczołu tarczowego jest konieczność suplementacji hormonów tarczycowych.

Terapia jodem promieniotwórczym guzków tarczycy

Jest postępowaniem alternatywnym dla zabiegu operacyjnego i najogólniej polega na zniszczeniu komórek gruczołu tarczowego z wykorzystaniem jodu promieniotwórczego. Radioaktywny izotop jodu podawany jest doustnie – ulega następnie wbudowaniu do komórek gruczołu tarczowego wywołując w nim stan zapalny i doprowadzając w efekcie finalnym do zwłóknienia tarczycy.

Podobnie jak w przypadku leczenia operacyjnego, następstwem terapii z wykorzystaniem radiojodu jest konieczność suplementacji hormonów tarczycy.

Leczenia jodem promieniotwórczym jest absolutnie przeciwwskazane u kobiet ciężarnych oraz karmiących piersią. Zaleca się, aby przez okres przynajmniej 6 miesięcy po zakończeniu leczenia kobieta nie decydowała się na ciążę ze względu na istniejące potencjalne ryzyko uszkodzenia płodu przez pozostałości wprowadzonego do organizmu kobiety radioizotopu jodu.

Bibliografia

1. Durante C „The Diagnosis and Management of Thyroid Nodules: A Review.” Journal of the American Medical Association, 2018 Mar 6;319(9):914-924
2. Brennan M. „Thyroid lumps and bumps.”, Australian Family Physician, 2007 Jul;36(7):531-6
3. Popovecniuc G „Thyroid nodules.”, The Mecial Clinics of North Amercia. 2012 Mar;96(2):329-49
4. Wojciech Zgliczyński ’’Wielka interna – endokrynologia’’ Medical Tribune Polska Wydawnictwo Warszawa 2012, wyd.1 
5. Andrzej Szczeklik, Piotr Gajewski ’’Interna Szczeklika 2017’’ podręcznik chorób wewnętrznych Medycyna Praktyczna 2017
6. A.Syrenicz „Zarys Endokrynologii Klinicznej” Wydawnictwo Pomorskiego Uniwersytetu Medycznego w Szczecinie, 2017. 
7. Popoveniuc G, Jonklaas J. Thyroid nodules. Med Clin North Am. 2012 Mar;96(2):329-49. 
8. Durante C, Grani G, Lamartina L, Filetti S, Mandel SJ, Cooper DS. The Diagnosis and Management of Thyroid Nodules: A Review. JAMA. 2018 Mar 6;319(9):914-924.