+48 881 20 20 20

Test podwójny czyli test PAPP-A

Test podwójny, zwany również testem PAPP-A, jest nieinwazyjnym badaniem prenatalnym wykonywanym w I trymestrze ciąży, a dokładniej między 11 a 14 tygodniem jej trwania i wymaga jedynie pobrania krwi żylnej kobiety. Jego zaletą jest fakt, że nie jest obciążający dla matki i jej dziecka. Algorytm, wykorzystujący wspólną analizę badania usg prenatalnego I-go trymestru i testu podwójnego, pozwala bardziej precyzyjnie ocenić ryzyka wystąpienia trzech wad wrodzonych u dziecka – zespołu Edwardsa, zespołu Patau oraz zespołu Downa.

W latach 70 XX wieku, podstawową metodą diagnostyki prenatalnej było zapytanie o wiek kobiety w ciąży. Jeżeli odpowiedziała, że ma więcej niż 35 lat, to w ten sposób znajdowała się w grupie tzw. wysokiego ryzyka i proponowane były jej badania inwazyjne (np. amniopunkcja). Tak prowadzona diagnostyka prenatalna nikogo niezadawalała. Pierwszym powodem była bardzo niska efektywność, ponieważ w grupie dobranej na podstawie wieku statystycznie rodzi się jedynie 30 % dzieci z zespołem Downa, czyli z matematycznych obliczeń wynika wprost, że 70% dzieci z trisomią 21 pary chromosomów urodzą kobiety nieobjęte żadną diagnostyką prenatalną, a drugim powodem było zbytnie narażanie na śmierć płodów w trakcie dużej ilości niepotrzebnych amniopunkcji (ilości poronień w wyniku tego badania szacuje się na ok. 0,5%). Tak prowadzona diagnostyka prenatalna była daleka od ideału. Szukano innych metod. W trakcie prowadzonych badań zwrócono uwagę, że w niektórych wadach wrodzonych poziomy analizowanych substancji we krwi ciężarnej mogą ulegać zmianom. Już w latach 70’ ubiegłego wieku odnotowano związek między poziomem jednego z białek płodowych – AFP we krwi matki, a ryzykiem istnienia wad cewy nerwowej u dziecka, do których należy m.in. rozszczep kręgosłupa, oraz przepuklina oponowo-rdzeniowa.

W roku 1984 opisano różnicę pomiędzy przeciętnymi wartościami stężenia AFP, uE3, B-HCG w ciążach z trisomią 21 w stosunku do ciąż o prawidłowym przebiegu. Na podstawie tych doświadczeń oraz współpracy naukowców z różnych dziedzin medycyny z Londynu, Brown University oraz Rhode Island, w roku 1988 opracowano test potrójny. Jego wykonanie polegało na pomiarach i analizie powyżej wymienionych markerów biochemicznych, oraz wieku kobiety ciężarnej. Dzięki specjalnemu algorytmowi, można było na ich podstawie oszacować ryzyko zespołu Downa oraz wad cewy nerwowej u dziecka. Dzięki stworzeniu tego testu udało się uniknąć naówczas wielu niekoniecznych, inwazyjnych zabiegów. Test potrójny był więc pierwszym – ale, jak się później okazało – bardzo dalekim od doskonałości testem przesiewowym. Pod koniec XX-wieku kolejnym milowym krokiem był rozwój ultrasonografii, a zwłaszcza badania, na podstawie którego udokumentowano statystyczną zależność pomiędzy ilością płynu na karku płodu a ryzykiem wystąpienia wad genetycznych Dzięki temu przezierność karkowa (NT) stała się głównym markerem w nieinwazyjnej diagnostyce prenatalnej. W kolejnych latach doszła możliwość wykorzystania dodatkowych markerów ultrasonograficznych, takich jak kość nosowa, przepływ przez przewód żylny, czy też przepływ przez zastawkę trójdzielną. Poszukiwania jednak trwały nadal, cały czas analizie poddawane były stężenia różnych substancji z krwi matki. Cel był zawsze jeden, zwiększenie efektywności nieinwazyjnych badań prenatalnych, a zmniejszenie nieuzasadnionych badań inwazyjnych. Duża ilość  badań przeprowadzonych wśród ciężarnych wykazały, że warto wykonać analizę poziomu dwóch białek PaPP-A i BHCG, których poziomy najczęściej uzyskiwały, w zależności od rodzaju wad genetycznych charakterystyczne wartości odmienne od tych występujących w przypadku ciąż prawidłowych. Jako, że nie odnotowano znamiennej zależności pomiędzy poziomami wyżej wymienionych białek, a pomiarami przezierności karkowej mierzonej podczas usg prenatalnego I trymestru opracowano algorytm wspólnej ich oceny. Dzięki połączeniu tych parametrów i wspólnej analizie można jeszcze dokładniej oszacować ryzyko trisomii 21, oraz innych zaburzeń genetycznych u płodu. Skuteczność metody łączącej USG z badaniami biochemicznymi pozwala wg Fetal Medicine Foundation na zdiagnozowanie 85%-90% płodów z trisomią 21 pary chromosomów przy 5% odsetku wyników fałszywie dodatnich.

test podwójny

Co daje wykonanie testu podwójnego?

Wykonanie testu podwójnego jako oddzielnego badania nic nie daje. Dopiero opracowany algorytm analizy testu podwójnego w połączeniu z usg prenatalnym I-go trymestru pozwala na bardziej precyzyjną ocenę ryzyka wystąpienia trzech wad wrodzonych u dziecka – zespołu Edwardsa, zespołu Patau oraz zespołu Downa.
Należy pamiętać, że wynik jest tylko oceną ryzyka, i nie wolno na jego podstawie przesądzać o zaburzeniach genetycznych u płodu. Żaden test nieinwazyjny nie potwierdza rozpoznania choroby u dziecka, a określa wyłącznie jakie jest jej prawdopodobieństwo. W około 4-5 przypadkach na 100 może również dawać wynik fałszywie pozytywny – czyli sugerować istnienie problemu, tam, gdzie go nie ma. Ostatecznie zespół Downa lub inne zespoły można zdiagnozować wyłącznie na podstawie nieprawidłowości w kariotypie (zestawie chromosomów) – co nie jest możliwe bez inwazyjnych badań prenatalnych.

Na czym polega test PAPP-A?

Test podwójny polega na pobraniu próbki krwi żylnej od matki. Należy pamiętać o tym, iż wynik będzie miał wartość diagnostyczną tylko wtedy, gdy wykonane zostanie również prenatalne badanie USG w celu zmierzenia przezierności karkowej. Test podwójny poza dyskomfortem związanym z pobraniem krwi, nie niesie za sobą żadnego ryzyka dla płodu.  Koszt wykonania testu PAPP-A w centrum medycznym Meavita (Kraków, ul. Rusznikarska 14), to 160 złotych  (dane z dnia 01.03.2019). Wynik testu podwójnego, wykonanego w Meavita, znany jest najczęściej już kolejnego dnia roboczego, chociaż laboratorium zastrzega sobie czas oczekiwania do około 5 dni.

We krwi oznaczany jest poziom dwóch substancji:

  • PAPP-A – białka ciążowego A wytwarzanego obficie przez łożysko, które moduluje układ odpornościowy tak, aby zarodek mógł się rozwijać w macicy. Stężenie PAPP-A w prawidłowej ciąży rośnie w miarę jej zaawansowania
  • Wolnej podjednostki beta-hCG – hormonu wydzielanego przez łożysko

Czym jest przezierność karkowa płodu w USG?

Opisując zespół Downa w XIX wieku Langdon Down zwrócił uwagę, że skóra na karku u osób z Trisomią 21 pary chromosomów jest mało elastyczna oraz ma większą objętość. Informacja ta, co jak okazało się ponad 100 lat później, została wykorzystana w badaniu USG płodu, i to już w 3 miesiącu ciąży. Nazywa się to przeziernością karkową, a mówiąc zrozumiałym językiem, jest pomiarem niewielkiej ilość płynu pod skórą karku płodu wykonanym pod koniec I-go trymestru ciąży. Im więcej tego płynu, tym większe ryzyko wystąpienia nieprawidłowości genetycznych u dziecka. W prawidłowych warunkach jej wymiar zwiększa się wraz z wiekiem ciążowym.
Dopiero z początkiem XXI wieku pomiar przezierności karkowej zaczął być stosowany jako metoda oceny ryzyka wad wrodzonych, w tym trisomii 21 (zespołu Downa) i trisomiach 18 i 13 pary chromosomów. Poszerzona przezierność karkowa (NT) może występować również w innych zaburzeniach genetycznych np. w zespole Turnera, czy też w niektórych wadach anatomicznych, takich jak wady serca. Oparcie diagnostyki prenatalnej o sam pomiar przezierności karkowej, bez oceny markerów biochemicznych pozwala wg Fetal Medicine Foundation na wykrycie 70-80% płodów z trisomią 21 pary chromosomów przy 5% odsetku wyników fałszywie dodatnich.
W II trymestrze przezierność karkowa najczęściej ulega wchłonięciu. Niekorzystną sytuacją jest, jeśli płyn okolicy karku płodu nie ulega resorpcji. Może to wskazywać na problem u płodu. Zwiększenie objętości karku w II trymestrze ciąży opisywane jest jako cystis hygroma (obrzęk karku) lub nuchal edema (naczyniak limfatyczny torbielowaty). W 95% przypadków cystic hygroma wiąże się z zespołem Turnera, natomiast nuchal edema w 75% przypadków związana jest z trisomią 21 lub 18, ale również może wynikać z wad serca, płuc, infekcji wrodzonych czy też wad metabolicznych.
W kolejnych latach XXI wieku opisano następne markery, których wykorzystanie zwiększa efektywność badań prenatalnych. Przykładem jest kość nosowa. Ocena obecności kości nosowej (NB) wykonywana jest w trakcie tego samego badania co ocena przezierności karkowej. U około 60-70% płodów z trisomią 21 pary chromosomów kość nosowa jest niewidoczna (zależy też od rasy), a uwzględnienie kości nosowej jako dodatkowego markera w ocenie ryzyka zaburzeń genetycznych podczas badania prenatalnego I-go trymestru może dodatkowo zwiększać jego dokładność. Jak każdy marker, także i kość nosowa potrafi czasem dać wyniki fałszywie pozytywne, a takie sytuacje zdarzają się z tego powodu, że u niewielkiego odsetka zdrowych dzieci kość nosowa może być w tym okresie niewidoczna (u rasy kaukaskiej 0,5-2%, u afroamerykanów nawet do 10%). Kolejnymi markerami w nieinwazyjnej diagnostyce prenatalnej są: przepływ przez przewód żylny (ductus venosus), oraz przepływ krwi przez zastawkę trójdzielną.

USG prenatalne I trymestru

Jakie markery biochemiczne oceniane są w teście podwójnym?

Markery biochemiczne to substancje obecne we krwi. Te, które mierzone są w teście podwójnym w prawidłowej ciąży mają zmienną wartość, zależną od wieku ciążowego. Poziom beta-hCG po początkowym wzroście zmniejsza się, natomiast PAPP-A – rośnie. W ciążach w których, płód ma zespół Downa najczęściej beta-hCG osiąga wyższe wartości, a poziom PAPP-A niższe.
Markery biochemiczne przedstawiane są za pomocą jednostek MoM. MoM (z ang. multiple of median) oznacza “wielokrotność mediany”, czyli wielokrotność przeciętnej wartości tych markerów dla danego wieku ciążowego.

Wyniki testu podwójnego – jak wyglądają?

Wynik laboratoryjny testu podwójnego to dwie wartości: PaPP-A i BHCG. Wartości, które bez wspólnej analizy z parametrami ocenionymi podczas usg prenatalnego są zupełnie bezużyteczne.
Ważne jest, aby badanie PAPP-A i Beta-HCG było przeprowadzone metodami, dla których opracowano statystykę związaną z zaburzeniami genetycznymi. Obecnie to Delphia, Kryptor i Roche.
Uzyskane wyniki, po podstawieniu do specjalnego programu komputerowego, są analizowane w oparciu o algorytm opracowany przez Fetal Medicine Foundation.
Prawidłowy zakres wartości markerów może się różnić w zależności od laboratorium, do oceny wykorzystuje się standaryzowany wskaźnik MoM. MoM wylicza się dzieląc wartość uzyskaną w badaniu, przez średnią dla całej populacji kobiet w tym samym tygodniu ciąży. Zgodnie z definicja MoM wartość prawidłowa wynosi od 0,5 do 1,5 MoM. W zespole Downa wartości PAPP-A najczęściej są obniżone <0,5 MoMa a wartości BHCG najczęściej są-podwyższone powyżej 2 MoMa. W trisomiach 18 (zespół Edwardsa) i 13 (zespół Patau) wartości PAPP-A i BHCG najczęściej są obniżone <0,5 MoMa.

Wyniki testu podwójnego przedstawiane są jako iloraz szans, wyliczony na podstawie komputerowego algorytmu. Algorytm początkowo ocenia ryzyko wstępne, które wyliczane jest na podstawie wieku matki. To następnie mnożone jest przez wartość wskaźnika prawdopodobieństwa (LR – likehood ratio) dla otrzymanego w USG pomiaru przezierności karkowej. Następnie otrzymana liczba mnożona jest przez kolejny wskaźnik LR, związany z wynikami badań biochemicznych. W ten sposób określa się ryzyko indywidualne – czyli dopasowane do wyników dla konkretnej pacjentki. Przykładowo wynik może mieć wartość dla Trisomii 21 1:1219. Oznacza to, że w grupie statystycznie takich samych kobiet, na teoretyczna ich liczbę 1219; 1218 z nich urodzi dzieci zdrowe, a jedna urodzi dziecko z Zespołem Downa. W tym przypadku ryzyko określone zostałoby jako niskie i nie rekomendowano by dalszych badań inwazyjnych.

Jako wartości, które nie wymagają dalszej diagnostyki określa się najczęściej wartości poniżej 1:300, ale jest to zależne od ośrodka wykonującego diagnostykę. Niektóre ośrodki, dysponujące doświadczonym personelem, w których podczas badania usg I-go trymestru poza oceną przezierności karkowej (NT), drugorzędowych markerów ultrasonograficznych takich jak: kość nosowa, przepływ w przewodzie żylnym i przepływ przez zastawkę trójdzielna, wykonywana jest dokładna ocena anatomii płodu z uwzględnieniem wstępnej anatomii serca (na etapie późnego I trymestru) przyjmują jako wskazanie do dalszych inwazyjnych badań prenatalnych wartość ryzyka powyżej 1:100. Jeśli wynik jest powyżej tej wartości – wątpliwości może rozwiać zabieg amniopunkcji lub biopsji kosmówkowej, ale decyzję powinna podjąć ciężarna.

Co może zaburzać wynik testu podwójnego?

Markery z krwi determinowane są przez pochodzenie etniczne matki.Przykładowo dla mieszkanek Azji, średni poziom PAPP-A oraz beta-hCG jest wyższy (o 6-9%) niż u osób rasy białej. Ponadto na wynik wpływają takie czynniki jak: wiek, palenie papierosów, cukrzyca, ilość płodów, sposób zapłodnienia, tydzień ciąży (różnica poziomu PAPP-A między zdrowymi a chorymi dziećmi jest najwyższa we wczesnym okresie ciąży).
W badaniu przezierności karkowej (z ang. nuchal translucency) wiele zależy od umiejętności osoby wykonującej badanie USG, a optymalnym momentem wydaje się być 12 tydzień ciąży.

Jakie zaburzenia wykrywa test podwójny?

Za pomocą testu podwójnego można oszacować ryzyko 3 najczęstszych aberracji chromosomalnych:

  • trisomii 21 (zespół Downa),
  • trisomii 18 (zespół Edwardsa),
  • trisomii 13 (zespół Patau).

Trisomia to zaburzenie, w którym występuje dodatkowa, trzecia kopia jednego z chromosomów. W prawidłowych komórkach posiadamy 2 kopie – jedną dziedziczoną od matki, a drugą od ojca.
W zespole Downa stopień niepełnosprawności intelektualnej związanej z chorobą jest niemożliwy do przewidzenia. Niektóre całkowicie dobrze funkcjonują i podejmują normalną pracę. Jednak większość nie jest w stanie funkcjonować samodzielnie. Zespołowi Downa nierzadko towarzyszą wady narządów wewnętrznych (w ok 45% – wady serca), i wiąże się on z predyspozycją do poważniejszych schorzeń (choroba Alzheimera, białaczka). Dzieci z tym zespołem, jeśli mają zapewnioną odpowiednią opiekę medyczną, dożywają nawet do 60 roku życia. Zespół Edwardsa występuje z częstością (3/10 000 żywo urodzonych dzieci), a zespół Patau z częstością (2/10 000 żywych urodzeń). W przypadku ciąż obarczonych wadami często dochodzi do samoistnego poronienia we wczesnym jej okresie.

Skuteczność testu podwójnego (testu PAPP-A) a inne nieinwazyjne badania prenatalne.

Test podwójny jest dokładnym, powszechnie dostępnym nieinwazyjnym badaniem prenatalnym. Jedynie testy genetyczne (NIPT) są bardziej dokładne, jednak ich wysoka cena sprawia, że wielu przyszłych rodziców nie decyduje się na takie badanie.

Fetal Medicine Foundation podaje następujące dane porównawcze współczynników wykrywalności przy odsetku wyników fałszywie dodatnich 5 procent.

Metoda screaningu

% wykrywanych ciąż z zespołem Downa

Wiek ciężarnej

30

Wiek i markery biochemiczne w surowicy między 15.–18. t.c
50 - 70
Wiek i NT między 11+0–13+6 t.c
70 - 80
Wiek, NT, wolna podjednostka β-hCG i PAPP-A między 11+0–13+6 t.c.
85 - 90
Wiek, NT, kość nosowa między 11+0–13+6 t.c.

90

Wiek, NT, kość nosowa, wolna podjednostka β-hCG i PAPP-A między 11+0–13+6 t.c.

95

Zdaniem Polskiego Towarzystwa Ginekologicznego badania prenatalne powinny być proponowane wszystkim kobietom w ciąży – nie tylko tym, które decyzję o macierzyństwie podjęły po 35 roku życia.
Warto jednak wiedzieć, że większość dzieci z zespołem Downa rodzą kobiety przed 35 r.ż. – ponieważ w tej grupie wiekowej rodzi się najwięcej dzieci, jak podają eksperci z Mayo Clinic. Dlatego wykonywanie badań prenatalnych ma znaczenie również dla młodszych kobiet. W USA ponad 70% wszystkich ciężarnych wykonuje badania prenatalne. Niestety w Polsce świadomość na ich temat wciąż jest zbyt mała. Jednak warto pamiętać, że test podwójny nie jest obowiązkowy. Aczkolwiek dla niektórych par, niepokojących się o zdrowie dziecka, jego wykonanie, które pozwala zmniejszyć stres związany z oczekiwaniem na dziecko, jest niezmiernie ważne.

Centrum Medyczne Meavita

Nasza lokalizacja

ul. Rusznikarska 14 lokal XX,
31-261 Kraków

Rejestracja pacjentów

pon – pt: 7:00 – 19:00, sb: 7:00 – 13:00
+48 881 20 20 20
+48 881 30 30 30
kontakt@meavita.pl

Fizjoterapia

mgr Karolina Jasińska
+48 881 03 03 06

mgr Ewelina Bijak
+48 881 03 03 07

mgr Dorota Steczko
+48 881 03 03 08

mgr Marta Sutkowska
+48 881 03 03 09

fizjoterapia@meavita.pl

Infolinia testy prenatalne

+48 881 03 03 03

Poradnia psychologiczna

mgr Gabriela Czarnecka
+48 881 03 03 04

mgr Dorota Stachnik
+48 881 03 03 05

psychologia@meavita.pl

Inspektor Ochrony Danych

Łukasz Długosz
iod@meavita.pl

Nasze strony

Media społecznościowe

Współpraca

top