Test podwójny, zwany również testem PAPP-A, jest nieinwazyjnym badaniem prenatalnym wykonywanym w I trymestrze ciąży, a dokładniej między 10 a 14 tygodniem jej trwania i wymaga jedynie pobrania krwi żylnej kobiety. Jego zaletą jest fakt, że nie jest obciążający dla matki i jej dziecka. Algorytm, wykorzystujący wspólną analizę badania usg prenatalnego I-go trymestru i testu podwójnego, pozwala bardziej precyzyjnie ocenić ryzyka wystąpienia trzech wad wrodzonych u dziecka – zespołu Edwardsa, zespołu Patau oraz zespołu Downa.

W latach 70 XX wieku, podstawową metodą diagnostyki prenatalnej było zapytanie o wiek kobiety w ciąży. Jeżeli odpowiedziała, że ma więcej niż 35 lat, to w ten sposób znajdowała się w grupie tzw. wysokiego ryzyka i proponowane były jej badania inwazyjne (np. amniopunkcja). Tak prowadzona diagnostyka prenatalna nikogo niezadawalała. Pierwszym powodem była bardzo niska efektywność, ponieważ w grupie dobranej na podstawie wieku statystycznie rodzi się jedynie 30 % dzieci z zespołem Downa, czyli z matematycznych obliczeń wynika wprost, że 70% dzieci z trisomią 21 pary chromosomów urodzą kobiety nieobjęte żadną diagnostyką prenatalną, a drugim powodem było zbytnie narażanie na śmierć płodów w trakcie dużej ilości niepotrzebnych amniopunkcji (ilości poronień w wyniku tego badania szacuje się na ok. 0,5%). Tak prowadzona diagnostyka prenatalna była daleka od ideału. Szukano innych metod. W trakcie prowadzonych badań zwrócono uwagę, że w niektórych wadach wrodzonych poziomy analizowanych substancji we krwi ciężarnej mogą ulegać zmianom. Już w latach 70’ ubiegłego wieku odnotowano związek między poziomem jednego z białek płodowych – AFP we krwi matki, a ryzykiem istnienia wad cewy nerwowej u dziecka, do których należy m.in. rozszczep kręgosłupa, oraz przepuklina oponowo-rdzeniowa.

W roku 1984 opisano różnicę pomiędzy przeciętnymi wartościami stężenia AFP, uE3, B-HCG w ciążach z trisomią 21 w stosunku do ciąż o prawidłowym przebiegu. Na podstawie tych doświadczeń oraz współpracy naukowców z różnych dziedzin medycyny z Londynu, Brown University oraz Rhode Island, w roku 1988 opracowano test potrójny. Jego wykonanie polegało na pomiarach i analizie powyżej wymienionych markerów biochemicznych, oraz wieku kobiety ciężarnej. Dzięki specjalnemu algorytmowi, można było na ich podstawie oszacować ryzyko zespołu Downa oraz wad cewy nerwowej u dziecka. Dzięki stworzeniu tego testu udało się uniknąć naówczas wielu niekoniecznych, inwazyjnych zabiegów. Test potrójny był więc pierwszym – ale, jak się później okazało – bardzo dalekim od doskonałości testem przesiewowym. Pod koniec XX-wieku kolejnym milowym krokiem był rozwój ultrasonografii, a zwłaszcza badania, na podstawie którego udokumentowano statystyczną zależność pomiędzy ilością płynu na karku płodu a ryzykiem wystąpienia wad genetycznych Dzięki temu przezierność karkowa (NT) stała się głównym markerem w nieinwazyjnej diagnostyce prenatalnej. W kolejnych latach doszła możliwość wykorzystania dodatkowych markerów ultrasonograficznych, takich jak kość nosowa, przepływ przez przewód żylny, czy też przepływ przez zastawkę trójdzielną. Poszukiwania jednak trwały nadal, cały czas analizie poddawane były stężenia różnych substancji z krwi matki. Cel był zawsze jeden, zwiększenie efektywności nieinwazyjnych badań prenatalnych, a zmniejszenie nieuzasadnionych badań inwazyjnych. Duża ilość  badań przeprowadzonych wśród ciężarnych wykazały, że warto wykonać analizę poziomu dwóch białek PaPP-A i BHCG, których poziomy najczęściej uzyskiwały, w zależności od rodzaju wad genetycznych charakterystyczne wartości odmienne od tych występujących w przypadku ciąż prawidłowych. Jako, że nie odnotowano znamiennej zależności pomiędzy poziomami wyżej wymienionych białek, a pomiarami przezierności karkowej mierzonej podczas usg prenatalnego I trymestru opracowano algorytm wspólnej ich oceny. Dzięki połączeniu tych parametrów i wspólnej analizie można jeszcze dokładniej oszacować ryzyko trisomii 21, oraz innych zaburzeń genetycznych u płodu. Skuteczność metody łączącej USG z badaniami biochemicznymi pozwala wg Fetal Medicine Foundation na zdiagnozowanie 85%-90% płodów z trisomią 21 pary chromosomów przy 5% odsetku wyników fałszywie dodatnich.

Co daje wykonanie testu podwójnego?

Wykonanie testu podwójnego jako oddzielnego badania nic nie daje. Dopiero opracowany algorytm analizy testu podwójnego w połączeniu z usg prenatalnym I-go trymestru pozwala na bardziej precyzyjną ocenę ryzyka wystąpienia trzech wad wrodzonych u dziecka – zespołu Edwardsa, zespołu Patau oraz zespołu Downa.
Należy pamiętać, że wynik jest tylko oceną ryzyka, i nie wolno na jego podstawie przesądzać o zaburzeniach genetycznych u płodu. Żaden test nieinwazyjny nie potwierdza rozpoznania choroby u dziecka, a określa wyłącznie jakie jest jej prawdopodobieństwo. W około 4-5 przypadkach na 100 może również dawać wynik fałszywie pozytywny – czyli sugerować istnienie problemu, tam, gdzie go nie ma. Ostatecznie zespół Downa lub inne zespoły można zdiagnozować wyłącznie na podstawie nieprawidłowości w kariotypie (zestawie chromosomów) – co nie jest możliwe bez inwazyjnych badań prenatalnych.

Na czym polega test PAPP-A?

Test podwójny polega na pobraniu próbki krwi żylnej od matki.

Należy pamiętać o tym, iż wynik będzie miał wartość diagnostyczną tylko wtedy, gdy wykonane zostanie również prenatalne badanie USG w celu zmierzenia przezierności karkowej.

Test podwójny poza dyskomfortem związanym z pobraniem krwi, nie niesie za sobą żadnego ryzyka dla płodu.  Koszt wykonania testu PAPP-A w centrum medycznym Meavita (Kraków, ul. Rusznikarska 14), to 160 złotych (dane z dnia 01.03.2019). Wynik testu podwójnego, wykonanego w Meavita, znany jest najczęściej już kolejnego dnia roboczego, chociaż laboratorium zastrzega sobie czas oczekiwania do około 5 dni.

We krwi oznaczany jest poziom dwóch substancji:

• PAPP-A – białka ciążowego A wytwarzanego obficie przez łożysko, które moduluje układ odpornościowy tak, aby zarodek mógł się rozwijać w macicy. Stężenie PAPP-A w prawidłowej ciąży rośnie w miarę jej zaawansowania
• Wolnej podjednostki beta-hCG – hormonu wydzielanego przez łożysko

Czym jest przezierność karkowa płodu w USG?

Opisując zespół Downa w XIX wieku Langdon Down zwrócił uwagę, że skóra na karku u osób z Trisomią 21 pary chromosomów jest mało elastyczna oraz ma większą objętość. Informacja ta, co jak okazało się ponad 100 lat później, została wykorzystana w badaniu USG płodu, i to już w 3 miesiącu ciąży. Nazywa się to przeziernością karkową, a mówiąc zrozumiałym językiem, jest pomiarem niewielkiej ilość płynu pod skórą karku płodu wykonanym pod koniec I-go trymestru ciąży. Im więcej tego płynu, tym większe ryzyko wystąpienia nieprawidłowości genetycznych u dziecka. W prawidłowych warunkach jej wymiar zwiększa się wraz z wiekiem ciążowym.

Dopiero z początkiem XXI wieku pomiar przezierności karkowej zaczął być stosowany jako metoda oceny ryzyka wad wrodzonych, w tym trisomii 21 (zespołu Downa) i trisomiach 18 i 13 pary chromosomów. Poszerzona przezierność karkowa (NT) może występować również w innych zaburzeniach genetycznych np. w zespole Turnera, czy też w niektórych wadach anatomicznych, takich jak wady serca. Oparcie diagnostyki prenatalnej o sam pomiar przezierności karkowej, bez oceny markerów biochemicznych pozwala wg Fetal Medicine Foundation na wykrycie 70-80% płodów z trisomią 21 pary chromosomów przy 5% odsetku wyników fałszywie dodatnich.

W II trymestrze przezierność karkowa najczęściej ulega wchłonięciu. Niekorzystną sytuacją jest, jeśli płyn okolicy karku płodu nie ulega resorpcji. Może to wskazywać na problem u płodu. Zwiększenie objętości karku w II trymestrze ciąży opisywane jest jako cystis hygroma (obrzęk karku) lub nuchal edema (naczyniak limfatyczny torbielowaty). W 95% przypadków cystic hygroma wiąże się z zespołem Turnera, natomiast nuchal edema w 75% przypadków związana jest z trisomią 21 lub 18, ale również może wynikać z wad serca, płuc, infekcji wrodzonych czy też wad metabolicznych.

W kolejnych latach XXI wieku opisano następne markery, których wykorzystanie zwiększa efektywność badań prenatalnych. Przykładem jest kość nosowa. Ocena obecności kości nosowej (NB) wykonywana jest w trakcie tego samego badania co ocena przezierności karkowej. U około 60-70% płodów z trisomią 21 pary chromosomów kość nosowa jest niewidoczna (zależy też od rasy), a uwzględnienie kości nosowej jako dodatkowego markera w ocenie ryzyka zaburzeń genetycznych podczas badania prenatalnego I-go trymestru może dodatkowo zwiększać jego dokładność. Jak każdy marker, także i kość nosowa potrafi czasem dać wyniki fałszywie pozytywne, a takie sytuacje zdarzają się z tego powodu, że u niewielkiego odsetka zdrowych dzieci kość nosowa może być w tym okresie niewidoczna (u rasy kaukaskiej 0,5-2%, u afroamerykanów nawet do 10%). Kolejnymi markerami w nieinwazyjnej diagnostyce prenatalnej są: przepływ przez przewód żylny (ductus venosus), oraz przepływ krwi przez zastawkę trójdzielną.

Jakie markery biochemiczne oceniane są w teście podwójnym?

Markery biochemiczne to substancje obecne we krwi. Te, które mierzone są w teście podwójnym w prawidłowej ciąży mają zmienną wartość, zależną od wieku ciążowego. Poziom beta-hCG po początkowym wzroście zmniejsza się, natomiast PAPP-A – rośnie. W ciążach w których, płód ma zespół Downa najczęściej beta-hCG osiąga wyższe wartości, a poziom PAPP-A niższe.
Markery biochemiczne przedstawiane są za pomocą jednostek MoM. MoM (z ang. multiple of median) oznacza “wielokrotność mediany”, czyli wielokrotność przeciętnej wartości tych markerów dla danego wieku ciążowego.

Podstawy biochemiczne i fizjologia gonadotropiny kosmówkowej 

Gonadotropina kosmówkowa to glikoproteina która jest produkowana przez komórki syncytiotrofoblastu.

Składa się z dwóch podjednostek: 

• alfa – jest wspólna dla całej rodziny gonadotropin ludzkich, do której należą także LH (hormon luteinizujący, FSH (hormon folikulotropowy) i TSH (hormon tyreotropowy),  
• beta – jest częścią charakterystyczną hormonu. 

Zazwyczaj w organizmie produkowana jest nadmierna ilość podjednostek alfa, a poziom gonadotropiny kosmówkowej jest zależny od dostępności wolnych podjednostek beta (gotowych to utworzenia wiązania z podjednostką alfa). Produkcja tych elementów jest zakodowana w licznych genach znajdujących się na chromosomach 6 i 19.

Gonadotropina kosmówkowa jest produkowana przez trofoblast od bardzo wczesnych etapów ciąży. Można ją wykryć w surowicy i moczu matki. Geny odpowiedzialne za jej powstanie rozpoczynają swoją pracę gdy zarodek jest złożony z około 6 komórek, a hormon produkowany jest już po 7 dniach od zapłodnienia na etapie blastocysty.

Jego stężenie jest wysoce dynamiczne: 

• w pierwszym trymestrze poziom gonadotropiny kosmówkowej ulega podwojeniu co 24-48 godzin,  
• 11-13 tydzień ciąży to okres maksymalnego stężenia hormonu,  
• produkcja spada, lecz w krwi utrzymany jest wysoki poziom gonadotropiny kosmówkowej,  
• w prawidłowej ciąży donoszonej może utrzymać się w organizmie matki do 30 dni po porodzie.

Najważniejsze funkcje pełnione przez gonadotropinę kosmówkową w czasie ciąży to: 

• kontrola procesów związanych z tworzeniem się kosmówki,  
• implantacja zarodka,  
• angiogeneza, czyli powstawanie nowych naczyń krwionośnych,  
• funkcja i zmiany w budowie endometrium,  
• zapobiega apoptozie ciałka żółtego,  
• prawidłowy rozwój ciąży,  
• osłabienie reakcji immunologicznych u matki – aby jej organizm nie potraktował płodu jako ciała obcego.  

Pierwsze doniesienia o fakcie, że gonadotropina kosmówkowa ma podwyższony poziom w ciąży płodów z zespołem Downa, pojawiło się w 1987 r. Od tego czasu trwały liczne badania, co pozwoliło na włączenie pomiaru ów parametru jako rutynowej diagnostyki wad genetycznych w ciąży.

Podstawy biochemiczne i fizjologia białka PAPP-A 

PAPP-A to białko osocza związane z ciąża (pregnancy associated plasma protein). Czasem nazywana jest także pappalizyną-1. Białko PAPP-A opisano po raz pierwszy w 1974 r. Z biochemicznego punktu widzenia jest metoloproteinazą nalężącą do rodziny peptydaz wiążących cynk. Gen kodujący białko znajduje się na chromosomie 9q33.1

Wydzielana jest przez wiele typów komórek. W czasie ciąży produkowana jest głównie przez komórki trofoblastu, a następnie łożysko. Można je wykryć już od 28 dnia po poczęciu, a jego poziom wzrasta co ok. 5 dni.  W okresie ciąży poziom białka wzrasta około 150 razy. Białko PAPP-A jest wydzielane także przez aktywowane makrofagi – komórki żerne wywodzące się z krwi. Wydzielane jest także do płynu folikularnego przed owulacją w cyklu menstruacyjnym u kobiet oraz można je znaleźć u mężczyzn wśród białek plemników.

Funkcja białka PAPP-A polega na wytwarzaniu tolerancji wobec nowopowstającego  płodu – aby nie uległ odrzuceniu jako ciało obce. Ma immunosupresyjne działanie. Ponadto ma zadanie proteolityczne – rozkładające białka. Po kontakcie z kolagenem rozdziela białko wiążące insulinopodobny czynnik wzrostu (IGFBP-4 i IGFBP-5). W efekcie uwolnieniu ulega insulinopodobny czynnik wzrostu (IGF). Mam to związek z lokalnym rozrostem komórek w procesie gojenia się ran lub odnowy kości.

Białko PAPP-A można spotkać w dwóch formach: 

• ht-PAPP-A – związanej wiązaniami kowalencyjnymi z Pro-MBP (komórką progenitorową głównego białka eozynofili) – forma ta jest wykorzystywana w diagnostyce prenatalnej,  
• d-PAPP-A – wolnej – forma ta jest niezwiązana z ciążą, lecz z chorobami naczyń.

Wyniki testu podwójnego – jak wyglądają?

Wynik laboratoryjny testu podwójnego to dwie wartości:

• PaPP-A
• BHCG.

Wartości, które bez wspólnej analizy z parametrami ocenionymi podczas usg prenatalnego są zupełnie bezużyteczne.

Ważne jest, aby badanie PAPP-A i Beta-HCG było przeprowadzone metodami, dla których opracowano statystykę związaną z zaburzeniami genetycznymi. Obecnie to Delphia, Kryptor i Roche.
Uzyskane wyniki, po podstawieniu do specjalnego programu komputerowego, są analizowane w oparciu o algorytm opracowany przez Fetal Medicine Foundation.

Prawidłowy zakres wartości markerów może się różnić w zależności od laboratorium, do oceny wykorzystuje się standaryzowany wskaźnik MoM. MoM wylicza się dzieląc wartość uzyskaną w badaniu, przez średnią dla całej populacji kobiet w tym samym tygodniu ciąży. Zgodnie z definicja MoM wartość prawidłowa wynosi od 0,5 do 1,5 MoM. W zespole Downa wartości PAPP-A najczęściej są obniżone <0,5 MoMa a wartości BHCG najczęściej są-podwyższone powyżej 2 MoMa. W trisomiach 18 (zespół Edwardsa) i 13 (zespół Patau) wartości PAPP-A i BHCG najczęściej są obniżone <0,5 MoMa.

Wyniki testu podwójnego przedstawiane są jako iloraz szans, wyliczony na podstawie komputerowego algorytmu. Algorytm początkowo ocenia ryzyko wstępne, które wyliczane jest na podstawie wieku matki. To następnie mnożone jest przez wartość wskaźnika prawdopodobieństwa (LR – likehood ratio) dla otrzymanego w USG pomiaru przezierności karkowej. Następnie otrzymana liczba mnożona jest przez kolejny wskaźnik LR, związany z wynikami badań biochemicznych. W ten sposób określa się ryzyko indywidualne – czyli dopasowane do wyników dla konkretnej pacjentki. Przykładowo wynik może mieć wartość dla Trisomii 21 1:1219. Oznacza to, że w grupie statystycznie takich samych kobiet, na teoretyczna ich liczbę 1219; 1218 z nich urodzi dzieci zdrowe, a jedna urodzi dziecko z Zespołem Downa. W tym przypadku ryzyko określone zostałoby jako niskie i nie rekomendowano by dalszych badań inwazyjnych.

Jako wartości, które nie wymagają dalszej diagnostyki określa się najczęściej wartości poniżej 1:300, ale jest to zależne od ośrodka wykonującego diagnostykę. Niektóre ośrodki, dysponujące doświadczonym personelem, w których podczas badania usg I-go trymestru poza oceną przezierności karkowej (NT), drugorzędowych markerów ultrasonograficznych takich jak: kość nosowa, przepływ w przewodzie żylnym i przepływ przez zastawkę trójdzielna, wykonywana jest dokładna ocena anatomii płodu z uwzględnieniem wstępnej anatomii serca (na etapie późnego I trymestru) przyjmują jako wskazanie do dalszych inwazyjnych badań prenatalnych wartość ryzyka powyżej 1:100. Jeśli wynik jest powyżej tej wartości – wątpliwości może rozwiać zabieg amniopunkcji lub biopsji kosmówkowej, ale decyzję powinna podjąć ciężarna.

Co może zaburzać wynik testu podwójnego?

Markery z krwi determinowane są przez pochodzenie etniczne matki. Przykładowo dla mieszkanek Azji, średni poziom PAPP-A oraz beta-hCG jest wyższy (o 6-9%) niż u osób rasy białej. Ponadto na wynik wpływają takie czynniki jak: wiek, palenie papierosów, cukrzyca, ilość płodów, sposób zapłodnienia, tydzień ciąży (różnica poziomu PAPP-A między zdrowymi a chorymi dziećmi jest najwyższa we wczesnym okresie ciąży).
W badaniu przezierności karkowej (z ang. nuchal translucency) wiele zależy od umiejętności osoby wykonującej badanie USG, a optymalnym momentem wydaje się być 12 tydzień ciąży.

Jakie zaburzenia wykrywa test podwójny?

Za pomocą testu podwójnego można oszacować ryzyko 3 najczęstszych aberracji chromosomalnych:

• trisomii 21 (zespół Downa),
• trisomii 18 (zespół Edwardsa),
• trisomii 13 (zespół Patau).

Trisomia to zaburzenie, w którym występuje dodatkowa, trzecia kopia jednego z chromosomów. W prawidłowych komórkach posiadamy 2 kopie – jedną dziedziczoną od matki, a drugą od ojca.
W zespole Downa stopień niepełnosprawności intelektualnej związanej z chorobą jest niemożliwy do przewidzenia. Niektóre całkowicie dobrze funkcjonują i podejmują normalną pracę. Jednak większość nie jest w stanie funkcjonować samodzielnie. Zespołowi Downa nierzadko towarzyszą wady narządów wewnętrznych (w ok 45% – wady serca), i wiąże się on z predyspozycją do poważniejszych schorzeń (choroba Alzheimera, białaczka). Dzieci z tym zespołem, jeśli mają zapewnioną odpowiednią opiekę medyczną, dożywają nawet do 60 roku życia. Zespół Edwardsa występuje z częstością (3/10 000 żywo urodzonych dzieci), a zespół Patau z częstością (2/10 000 żywych urodzeń). W przypadku ciąż obarczonych wadami często dochodzi do samoistnego poronienia we wczesnym jej okresie.

Skuteczność testu podwójnego (testu PAPP-A) a inne nieinwazyjne badania prenatalne.

Test podwójny jest dokładnym, powszechnie dostępnym nieinwazyjnym badaniem prenatalnym. Jedynie testy genetyczne (NIPT) są bardziej dokładne, jednak ich wysoka cena sprawia, że wielu przyszłych rodziców nie decyduje się na takie badanie.

Fetal Medicine Foundation podaje następujące dane porównawcze współczynników wykrywalności przy odsetku wyników fałszywie dodatnich 5 procent.

Zdaniem Polskiego Towarzystwa Ginekologicznego badania prenatalne powinny być proponowane wszystkim kobietom w ciąży – nie tylko tym, które decyzję o macierzyństwie podjęły po 35 roku życia.
Warto jednak wiedzieć, że większość dzieci z zespołem Downa rodzą kobiety przed 35 r.ż. – ponieważ w tej grupie wiekowej rodzi się najwięcej dzieci, jak podają eksperci z Mayo Clinic. Dlatego wykonywanie badań prenatalnych ma znaczenie również dla młodszych kobiet. W USA ponad 70% wszystkich ciężarnych wykonuje badania prenatalne. Niestety w Polsce świadomość na ich temat wciąż jest zbyt mała. Jednak warto pamiętać, że test podwójny nie jest obowiązkowy. Aczkolwiek dla niektórych par, niepokojących się o zdrowie dziecka, jego wykonanie, które pozwala zmniejszyć stres związany z oczekiwaniem na dziecko, jest niezmiernie ważne.

Gonadotropina kosmówkowa poza ciążą 

W ostatnich latach pojawiają się liczne doniesienia guzach, które produkują gonadotropinę kosmówkową. Nie wiadomo, jak dokładnie działa – ale naukowcy podejrzewają że w procesie kancerogenezy (rozwijania się nowotworu) pełni funkcję antyapoptyczną – czyli zapobiega zabijaniu programowemu samobójstwu komórek.  

Białko PAPP-A poza ciążą

Już w 2001 r. pokazały się doniesienia, że krążące białko PAPP-A może być wskaźnikiem destabilizacji blaszki miażdżycowej. Uruchamiają się wówczas procesy aktywacji i degradacji różnych insulinopodobnych czynników wzrostu. Powoduje to, że oderwanie blaszki jest wówczas łatwiejsze, co może doprowadzić do zawału serca, udaru niedokrwiennego mózgu czy zatoru tętniczego kończyny.

Okazuje się, że istnieje pozytywna korelacja pomiędzy podwyższonym poziomem PAPP-A a: 

• ryzykiem nagłym powikłań u pacjentów z bólem klatki piersiowej,  
• można zastosować jako marker niestabilnej blaszki miażdżycowej. 

Poziom białka PAPP-A powyżej 7 mlU/L był związany z trzykrotnie wyższym ryzykiem zgonu lub zawału mięśnia sercowego 1 przeciągu 30 dni od wystąpienia bólu w klatce piersiowej. 

Choroby sercowo-naczyniowe nie są jedynymi jednostkami, w którymi warto zastosować stężenie białka PAPP-A. Jest także przydatnym markerem prognostycznym w przebiegu niewydolności nerek – zwłaszcza, u której podłoża leży cukrzyca.

Pojawiło się także badanie wśród starszych osób z pozaszpitalnym zapaleniem płuc. Okazało się, że poziom białka PAPP-A w przypadku, który zakończył się zgonem w przeciągu 28 dni od zachorowania był 3 razy wyższy. Podobne wnioski opisywano także w przypadku sepsy – zakażenia bakteryjnego całego organizmu.

Pomimo obiecujących wyników i doniesień, potrzeba znacznie więcej badań, by udowodnić przydatność stosowania poziomu białka PAPP-A w codziennej praktyce klinicznej dla tych chorób.  

Bibliografia

1. Shiefa S, Amargandhi M, Bhupendra J, Moulali S, Kristine T. First trimester maternal serum screening using biochemical markers PAPP-A and Free β-hCG for down syndrome, patau syndrome and edward syndrome. Indian J Clin Biochem 2013;28:3–12. doi:10.1007/s12291-012-0269-9. 
2. Engell AE, Carlsson ER, Jørgensen FS, Sørensen S. Comparison of two immunoassay systems for hCGβ and PAPP-A in prenatal screening for trisomy 21, 18, and 13 in the first trimester. Pract Lab Med 2017;9:18–23. doi:10.1016/j.plabm.2017.07.001. 
3. Kagan KO, Sonek J, Wagner P, Hoopmann M. Principles of first trimester screening in the age of non-invasive prenatal diagnosis: screening for chromosomal abnormalities. Arch Gynecol Obstet 2017;296:645–51. doi:10.1007/s00404-017-4459-9. 
4. Pietryga M, Borowski D, Brązert J, Cnota W, Czekierdowski A, Czuba B, et al. Rekomendacje Sekcji Ultrasonografii Polskiego Towarzystwa Ginekologicznego w zakresie przesiewowej diagnostyki ultrasonograficznej w ci????y o przebiegu prawidlowym–2015 r. Ginekol Pol 2015;86:551–9. 
5. Alldred SK, Takwoingi Y, Guo B, Pennant M, Deeks JJ, Neilson JP, et al. First and second trimester serumtests with and without first trimester ultrasound tests for Down’s syndrome screening. Cochrane Database Syst Rev 2017. doi:10.1002/14651858.CD012599. 
6. Głodek A, Kubiczak M, Urbaniak P, Walkowiak G, Nowak-Markwitz E, Jankowska A. Ludzka gonadotropina kosmówkowa – znany hormon o nieznanych funkcjach. Ginekol Pol 2012;83:766–71. 
7. Papanastasiou CA, Kokkinidis DG, Oikonomou EK, Mantziaris VG, Foley TR, Karamitsos TD, et al. Pregnancy associated plasma protein-A as a prognostic biomarker of all-cause mortality and cardiovascular events in patients presenting with chest pain: a systematic review. Biomarkers 2017;0:1–9. doi:10.1080/1354750X.2017.1397194. 
8. Sinosich MJ, Saunders DM. Potential role of pregnancy-associated plasma protein-A in human reproduction. J Reprod Immunol 1987;10:55–65. 
9. Fialova L, Malbohan IM. Pregnancy-associated plasma protein A (PAPP-A): theoretical and clinical aspects. Bratisl Lek Listy 2002;103:194–205. 
10. HyTest TechNotes – Pregnancy Associated Plasma Protein (PAPP-A) n.d. https://www.hytest.fi/sites/52cd5c487653512f63000004/content_entry52cd6295765351528d000020/52cd6299765351528d000052/files/PAPP-A_TechNotes.pdf (accessed November 27, 2017). 
11. Santorum M, Wright D, Syngelaki A, Karagioti N, Nicolaides KH. Accuracy of first-trimester combined test in screening for trisomies 21, 18 and 13. Ultrasound Obstet Gynecol 2017;49:714–20. doi:10.1002/uog.17283. 
12. Ochshorn Y, Kupferminc MJ, Wolman I, Orr-Urtreger A, Jaffa AJ, Yaron Y. First trimester PAPP-A in the detection of non-Down syndrome aneuploidy. Prenat Diagn 2001;21:547–9. doi:10.1002/pd.105. 
13. Huang S, Chang C, Cheng P, Hsiao C, Soong Y, Duan T. First-trimester combined screening is effective for the detection of unbalanced chromosomal translocations at 11 to 12 weeks of gestation. Reprod Sci 2014;21:594–600. doi:10.1177/1933719113508818. 
14. Bersinger NA, Marguerat P, Pescia G, Schneider H. Pregnancy-associated plasma protein A (PAPP-A): measurement by highly sensitive and specific enzyme immunoassay, importance of first-trimester serum determinations, and stability studies. Reprod Fertil Dev 1995;7:1419–23. 
15. Moslemi Zadeh N, Naghshvar F, Peyvandi S, Gheshlaghi P, Ehetshami S. PP13 and PAPP-A in the First and Second Trimesters: Predictive Factors for Preeclampsia? ISRN Obstet Gynecol 2012;2012:263871. doi:10.5402/2012/263871. 
16. Abdel Fattah Abdel Moety G, Almohamady M, Alaa Sherif N, Raslana AN, Fawzy Mohamed T, Mohamed Abd El Moneam H, et al. Could first-trimester assessment of placental functions predict preeclampsia and intrauterine growth restriction? A prospective cohort study. J Matern Neonatal Med n.d.;0:1–5. doi:10.3109/14767058.2014.1002763. 
17. Mesdaghi-Nia E, Behrashi M, Saeidi A, Abedzadeh Kalahroodi M, Sehat M. Association between PAPP-A and placental thickness. Int J Reprod Biomed (Yazd, Iran) 2016;14:421–6. 
18. Baer RJ, Lyell DJ, Norton ME, Currier RJ, Jelliffe-Pawlowski LL. First trimester pregnancy-associated plasma protein-A and birth weight. Eur J Obstet Gynecol Reprod Biol 2016;198:1–6. doi:10.1016/j.ejogrb.2015.12.019. 
19. Donegan D, Bale LK, Conover CA. PAPP-A in normal human mesangial cells: effect of inflammation and factors related to diabetic nephropathy. J Endocrinol 2016;231:71–80. doi:10.1530/JOE-16-0205. 
20. Kalousová M, Dusilová-Sulková S, Kuběna AA, Zakiyanov O, Levová K, Bocková M, et al. Pregnancy-Associated Plasma Protein A2 in Hemodialysis Patients: Significance for Prognosis. Kidney Blood Press Res 2017;42:509–18. doi:10.1159/000479847. 
21. Golcuk Y, Golcuk B, Bilge A, Korkmaz A, Irik M, Hayran M, et al. Prognostic value of serum pregnancy-associated plasma protein A level at the initial ED presentation in elderly patients with CAP. Am J Emerg Med 2015;33:1232–6. doi:10.1016/j.ajem.2015.05.047. [22]Zhang Z, Dai H, Yu Y, Yang J, Chen J, Wu L. Elevated pregnancy-associated plasma protein A predicts myocardial dysfunction and death in severe sepsis. Ann Clin Biochem 2014;51:22–9. doi:10.1177/0004563213489275.