Veracity™ należy do grupy przesiewowych, nieinwazyjnych testów prenatalnych (NIPT ang. Non-Invasive Prenatal Testing) nowej generacji. Badanie typu NIPT, do których należy test Veracity™ jest badaniem całkowicie bezpiecznym zarówno dla przyszłej mamy, jak i jej dziecka. Aby wykonać wszystkie analizy, należy pobrać próbkę krwi obwodowej od kobiety ciężarnej. Test wykonywany jest w oparciu o analizę obecnego w krwi kobiety w ciąży cffDNA (ang. cell free fetal DNA), czyli wolnego pozakomórkowego DNA płodu. Test Veracity™ jest genetycznym badaniem przesiewowym, co oznacza, że test ten określa ryzyko wystąpienia wybranych zaburzeń genetycznych u płodu. Test ten dostępny jest w kilku wersjach, które pozwalają oszacować ryzyko wystąpienia u dziecka najczęstszych nieprawidłowości chromosomowych mogących być przyczyną wad genetycznych. Poszczególne wersje testu Veracity™ mają różny zakres w zależności od tego czy ciąża jest pojedyncza, czy bliźniacza.

4 WARIANTY TESTU Veracity™ DLA CIĄŻ POJEDYNCZYCH:

1. Test Veracity™ wariant I 

• aneuplodie autosomalne: 
  – trisomia 21 (zespół Downa), 
  – trisomia 18 (zespół Edwardsa),
  – trisomia 13 (zespół Patau)

2. Test Veracity™ wariant II

• aneuploidie autosomalne (trisomia 21, 18, 13) 
• płeć dziecka

3. Test Veracity™ wariant III

• aneuploidie autosomalne:(trisomia 21, 18, 13)
• płeć dziecka
• aneuploidie chromosomów płci:
  – zespół Turnera (monosomia X),
  – zespół Klinefeltera (XXY),
  – zespół Jacobsa (XYY), 
  – zespół XXX (trisomia X), 
  – zespół XXYY 

4. Test Veracity™ wariant IV

• aneuploidie autosomalne:(trisomia 21, 18, 13)
• płeć dziecka
• aneuploidie chromosomów płci: (zespół Turnera, zespół Klinefeltera, zespół Jacobsa, zespół XXX, zespół XXYY
• 4 zespoły mikrodelecyjne: 
  – zespół zespół DiGeorge’a (22q11), 
  – zespół delecji 1p36 (zespół monosomii 1p36), 
  – zespół Wolfa-Hirschhorna (4p16.3), 
  – zespół Smith-Magenis (17p11.2)

3 WARIANTY TESTU Veracity™ DLA CIĄŻ BLIŹNIACZYCH:

1. Test Veracity™ wariant I

• aneuplodie autosomalne: 
  – trisomia 21 (zespół Downa), 
  – trisomia 18 (zespół Edwardsa),
  – trisomia 13 (zespół Patau)

2. Test Veracity™ wariant II

• aneuploidie autosomalne (trisomia 21, 18, 13) 
• płeć dziecka

3. Test Veracity™ wariant IV

• aneuploidie autosomalne:(trisomia 21, 18, 13)
• płeć dziecka
• 4 zespoły mikrodelecyjne: 
  – zespół zespół DiGeorge’a (22q11), 
  – zespół delecji 1p36 (zespół monosomii 1p36), 
  – zespół Wolfa-Hirschhorna (4p16.3), 
  – zespół Smith-Magenis (17p11.2)

( Uwaga – wariant IV Veracity™ dla ciąży bliźniaczej różni się od wariantu IV Veracity™ dla ciąży pojedynczej ) 

Laboratorium Synevo wraz z firmą NIPD Genomics dają również możliwość analizy ryzyka wystąpienia chorób monogenowych (panel 100 chorób). Taką  opcję oferuje test Veragene, który pozwala na ocenę ryzyka wystąpienia zaburzeń chromosomowych testu VERACITY w wersji IV wraz z panelem chorób jednogenowych. Więcej informacji na temat tego testu znajdziesz na podstronie Veragene. Test Veracity™ (wszystkie warianty) można wykonać po ukończeniu 10. tygodnia ciąży. Wersja I testu (analiza trisomii) została zwalidowana zarówno dla ciąży pojedynczej, ciąż bliźniaczych, ciąży pojedynczej i bliźniaczej po zapłodnieniu in vitro oraz w ciąży pojedynczej, w której komórka jajowa pochodzi od dawcy. Badanie aneuploidii chromosomów płciowych jest wykonywane wyłącznie dla ciąży pojedynczej. Analiza ryzyka wystąpienia zespołów delecyjnych w teście Veracity™ jest możliwa zarówno w przypadku ciąży pojedynczej, jak i bliźniaczej. Ocena płci dziecka – obecność chromosomu Y jest sprawdzana zarówno dla ciąży pojedynczej, jak i bliźniaczych (rezultaty tego testu w przypadku ciąży bliźniaczej zostały omówione poniżej, w części „Wyniki testu Veracity™”).

Metodologia testu Veracity™ i przebieg badania

Test Veracity™ został wprowadzony na nasz rynek przez polską spółkę Synevo oraz NIPD Genetics z siedzibą w Nikozji, Cypr. Laboratoria NIPD Genetics, gdzie wykonywane są testy posiadają akredytację CAP (College of American Pathologists), CLIA (Clinical Laboratory Improvement Amendments) oraz ISO 13485. Do analizy aneuploidii autosomów oraz allosomów (chromosomów płci) test VERACITY wykorzystuje analizy celowane (tzw. Target Capture Enrichment) NGS (ang. Next Generation Sequencing – sekwencjonowanie nowej generacji). Taki rodzaj testów polega na tym, że analizuje się sekwencje konkretnie wybranych fragmentów DNA, a nie całe sekwencje chromosomów. W teście Veracity™ są to fragmenty DNA o długości ok. 250 par zasad, które są specjalnie wyselekcjonowane dla genów znajdujących się na chromosomach 21, 18, 13, X, Y (dla każdego z chromosomów wyselekcjonowano ok. 500 takich fragmentów DNA). Samo sekwencjonowanie tych wybranych fragmentów DNA oparte jest na technologii amerykańskiej firmy Illumina, Inc. Uzyskane w ten sposób dane w następnej kolejności poddawane są analizie bioinformatycznej wykorzystującej autorskie algorytmy firmy NIPD Genomics. W dotychczas opublikowanych wynikach badań walidacyjnych oraz ewaluacji klinicznej, czułość i specyficzność testu Veracity™ w zakresie trisomii 21, 18, 13 wynosi ponad 99%.

W przypadku analizy delecji również wykorzystywana jest technologia NGS, natomiast test Veracity™ został zwalidowany do wykrywania delecji całych badanych regionów w każdym z analizowanych zespołów mikrodelecyjnych. Ponieważ mikrodelecje mogą obejmować obszar o zmiennej długości, oznacza to, że mniejsze delecje mogą pozostać niewykryte. Aby lepiej zrozumieć dlaczego tak jest posłużmy się przykładem zespołu DiGeorge’a (mikrodelecja 22q11.2). Za objawy tego zespołu odpowiada mikrodelecja, czyli wypadnięcie fragmentu 11.2 ramienia długiego chromosomu 22 (22q11.2). Test Veracity™ analizuje, czy w badanym materiale genetycznym jest obecny/nie jest obecny cały fragment 11.2 ramienia długiego chromosomu 22. Delecja całego fragmentu 11.2 występuje w 85-90% przypadków zespołu DiGeorge’a. Zdarzają się sytuacje, że delecji ulegnie nie cały fragment 11.2, lecz jego część (ok. 8% przypadków) bądź część fragmentu 11.2 ulegnie translokacji zrównoważonej (czyli część  chromosomu 22 zostaje przeniesiona i łączy się z innym chromosomem). Tego typu zmiany różnią się od klasycznej delecji całego 22q11.2 i mogą pozostać niewykryte.

Do wykonania testu Veracity™ niezbędne jest pobranie niewielkiej ilości krwi (20 ml) od kobiety ciężarnej. Do pobrania krwi nie trzeba się specjalnie przygotowywać, nie musi ono być również wykonywane na czczo. Do analizy ryzyka wystąpienia ewentualnych nieprawidłowości chromosomowych u płodu wykorzystuje się badanie wolnego pozakomórkowego DNA, tzw. cfDNA (ang. cell free DNA). W krwi obwodowej kobiety ciężarnej znajduje się mieszanina wolnego pozakomórkowego DNA matki i jej dziecka. Dzieję się tak, gdyż materiał genetyczny płodu (tzw. cffDNA, ang. cell free fetal DNA – wolne pozakomórkowe DNA płodowe) przedostaje się przez łożysko do krwi matki. Według badań wolne pozakomórkowe DNA płodu – cffDNA (ang. cell free fetal DNA) stanowi ok. 10-15% całego cfDNA.  Pobraną od matki krew odwirowuje się tak, aby uzyskać osocze, z którego izoluje się wolne pozakomórkowe DNA. Następnie specjalnie wyselekcjonowane fragmenty DNA są amplifikowane z wykorzystaniem reakcji PCR (ang. Polymerase Chain Reaction – reakcja łańcuchowa polimerazy) po to, aby w dalszej kolejności poddać je sekwencjonowaniu. Test VERACITY bazuje na NGS – technikach sekwencjonowania nowej generacji, z wykorzystaniem analizy celowanej (w przypadku badania trisomii 21, 18 i 13 oraz aneuploidii chromosomów płci). Technika ta umożliwia również dokładne określenie poziomu wolnego pozakomórkowego DNA płodowego czyli cffDNA (ang. cell free fetal DNA). Następnie dane uzyskane podczas sekwencjonowania są analizowane przy użyciu własnych algorytmów analizy bioinformatycznej.

Wyniki testu Veracity™

Test Veracity™ wykonywany jest w laboratorium NIPD Genomics (Cypr). Wyniki testu dostarczane są do lekarza kierującego w ciągu ok. 14 dni roboczych od momentu dostarczenia próbki do laboratorium. Wg dostępnych danych z opublikowanych badań klinicznych wynik uzyskiwany jest przy zawartości 4% płodowego, pozakomórkowego DNA.

Przeprowadzając test Veracity™ można określić ryzyko wystąpienia u płodu następujących nieprawidłowości genetycznych:

TRISOMIE – dla ciąż pojedynczych i  bliźniaczych:

• zespół Downa (trisomia 21)
• zespół Edwardsa (trisomia 18)
• zespół Patau (trisomia 13)

ZABURZENIA LICZBY CHROMOSOMÓW PŁCI – wyłącznie dla ciąż pojedynczych:

• zespół Turnera (monosomia X)
• zespół Klinefeltera (XXY)
• zespół Jacobsa (XYY)
• zespół XXX (trisomia X)
• zespół XXYY

ZESPOŁY DELECYJNE – dla ciąż pojedynczych i  bliźniaczych:

• zespół DiGeorge’a (22q11)
• zespół delecji 1p36 (zespół monosomii 1p36)
• zespół Wolfa-Hirschhorna (4p16.3)
• zespół Smith-Magenis (17p11.2)

ROZPOZNANIE PŁCI DZIECKA:

• dziewczynka/chłopiec – dla ciąży pojedynczej
• w przypadku ciąży bliźniaczej wykrycie w teście chromosomu Y oznacza obecność co najmniej jednego chromosomu Y (co daje informację, że jedno z bliźniąt jest chłopcem)

Do tej pory opublikowano wyniki 2 badań walidacyjnych dla testu Veracity™ (badanie walidacyjne dla wykrywania aneuploidii allosomów płodu w ciąży pojedynczej oraz badanie walidacyjne dla wykrywania aneuploidii autosomów płodu dla ciąż bliźniaczych) oraz wyniki testu ewaluacyjnego – ocena kliniczna czułości testu dla trisomii 21, 18, 13 oraz aneuploidii chromosomów płci zarówno w przypadku ciąży pojedynczej, jak i bliźniaczej.

Kliniczna ocena efektywności testu Veracity™ (wyniki klinicznego wieloośrodkowego  badania prospektywnego):

Powyższa tabela przedstawia wyniki przeprowadzonej oceny klinicznej efektywności testu Veracity™ dla trisomii 21, 18, 13. W badaniu zostało przeanalizowane 10470 próbek pobranych od kobiet w ciąży. Wyniki testu były następujące: w 10280 przypadkach nie wykryto ryzyka trisomii (prawidłowy kariotyp), w 144 przypadkach wykryto ryzyko trisomii 21, w 30 przypadkach trisomii 18, a w 16 przypadkach trisomii 13. Aby zweryfikować czy te wyniki są prawidłowe poddano je badaniu kontrolnemu (np. amniopunkcja) – ilość próbek poddana takiemu badaniu podana jest w kolumnie 3. Kolumna 4 pokazuje ile z wyników zostało zweryfikowane z takim samym wynikiem jaki otrzymano w teście Veracity™. Na tej podstawie badacze posługując się metodami statystycznymi mogli obliczyć jaka jest specyficzność i czułość tego testu przesiewowego dla określenia ryzyka wystąpienia poszczególnych trisomii oraz określić jego ujemną i dodatnią wartość predykcyjną. Dla wszystkich tych wartości zostały również podane 95% przedziały ufności (95%CI), czyli zakresy jak te wartości kształtują się dla 95% populacji, bo przecież badanie było wykonywane dla pewnej reprezentatywnej grupy kobiet ciężarnych, a nie dla całej populacji. Obliczając przedział ufności badacze muszą brać pod uwagę m.in. wielkość próby badanej (ile próbek zostały przeanalizowanych), częstość występowania danej choroby w populacji oraz oczywiście wyniki testu. I tak w prezentowanym badaniu ewaluacyjnym specyficzność testu Veracity™ dla określania ryzyka wystąpienia trisomii wynosi 99,98% (CI95%: 99,93-99,998%). Oznacza to, że dla wszystkich wyników określonych jako zdrowy (brak ryzyka trisomii) tego testu w 99,98% przypadków był to wynik prawidłowy/prawdziwy. Jednak dla 95% populacji (gdyby ją zbadać) specyficzność testu mieści się w zakresie 99,93-99,998%. Ujemna wartość predykcyjna testu wyniosła 100% (95%CI: 99,96-100%), czyli w 95% przypadków otrzymany wynik brak ryzyka trisomii będzie pewny na 99,96-100%. Czułość testu (zdolność wykrycia istniejącego ryzyka choroby) dla każdej z trzech trisomii wyniosła 100%, natomiast wartości 95% przedziałów ufności już różnią się pomiędzy poszczególnymi aneuploidiami. Na przykład dla trisomii 21 zakres 95% przedziału ufności wynosi 92-100%. Oznacza to, że gdybyśmy zbadali próbki od 95% populacji, to czułość testu dla trisomii 21 wahałaby się w granicach pomiędzy 92 a 100%. Różnice w zakresach przedziałów ufności pokazują, że czułość testu dla poszczególnych trisomii autosomalnych, podobnie jak dodatnia wartość predykcyjna różnią się (patrz tabela). Dodatkowe wyjaśnienie poszczególnych pojęć znajduje się pod przedstawionymi w tabelach wynikami badań walidacyjnych.

Powyższa tabela przedstawia wyniki przeprowadzonej oceny klinicznej efektywności testu Veracity™ dla aneuploidii chromosomów płci. W badaniu zostało przeanalizowane 6236 próbek pobranych od kobiet w ciąży. Wyniki testu były następujące: w 6200 przypadkach nie wykryto ryzyka aneuploidii chromosomów płci (prawidłowy kariotyp), w 16 przypadkach wykryto ryzyko zespołu Turnera (45X), w 10 przypadkach zespołu Klinefertera (47XXY), w 6 przypadkach trisomii X (47XXX), w 3 przypadkach zespołu Jacobsa (47XYY), a w 1 przypadku zespołu XXYY (48XXYY). Aby zweryfikować czy te wyniki są prawidłowe poddano je badaniu kontrolnemu (np. amniopunkcja) – ilość próbek poddana takiemu badaniu podana jest w kolumnie 3. Kolumna 4 pokazuje ile z wyników zostało zweryfikowane z takim samym wynikiem jaki otrzymano w teście Veracity™. Na tej podstawie określono wykorzystując metody statystyczne jaka jest specyficzność i czułość tego testu przesiewowego dla określenia ryzyka wystąpienia aneuploidii allosomów oraz określić jego ujemną i dodatnią wartość predykcyjną. W związku z tym, że ilość wyników dodatnich (ryzyko wystąpienia aneuploidii chromosomów płci) była niska, a dodatkowo w części z nich nie przeprowadzono weryfikacji kontrolnej wyniku, nie można było obliczyć czułości testu i jego dodatniej wartości predykcyjnej dla zespołów XXX, XXY, XYY, XXYY.  Sposób interpretacji – patrz tabela wyżej.

Wyniku testu walidacyjnego dla testu Veracity™ (trisomie autosomalne oraz płeć dziecka):

Powyższa tabela przedstawia wyniki przeprowadzonej walidacji efektywności testu Veracity™ dla trisomii 21, 18, 13 oraz dla rozpoznania płci dziecka. W badaniu zostało przeanalizowane 611 próbek pobranych od kobiet w ciąży (dla oceny ryzyka trisomii 21, 18, 13) oraz 244 próbki w celu weryfikacji płci płodu. Wyniki testu były następujące: w 538 przypadkach nie wykryto ryzyka trisomii (prawidłowy kariotyp), w 52 przypadkach wykryto ryzyko trisomii 21, w 16 przypadkach trisomii 18, a w 5 przypadkach trisomii 13. Wszystkie przypadki, w których wynik wskazywał na istnienie ryzyka wystąpienia jednej z trzech trisomii zostały zweryfikowane jako wyniki prawdziwe. Podobnie w przypadku określenia płci dziecka. Co oznacza, że w przypadku tego badania walidacyjnego czułość i specyficzność testu wyniosła 100% – biorąc pod uwagę przebadane próbki. Dla wszystkich tych wartości zostały również podane 95% przedziały ufności (95%CI), czyli zakresy jak te wartości kształtują się dla 95% populacji, bo przecież badanie było wykonywane dla pewnej reprezentatywnej grupy kobiet ciężarnych, a nie dla całej populacji. Przedziały ufności dla poszczególnych badanych cech różnią się (w ich obliczeniu trzeba również uwzględnić wielkość badanej próby oraz częstość występowania w populacji). Sposób interpretacji – jak powyżej.

¹Specyficzność testu określa jaką dany test ma zdolność do wykrywania/rozpoznania wyników prawidłowych, oznaczających brak choroby (wynik ujemny), np. w przypadku testu Veracity™ w ewaluacji klinicznej specyficzność testu w przypadku badania  trisomii autosomalnych wynosi 99,98%, co oznacza, że na wszystkie wyniki zbadane jako prawidłowe, czyli oznaczające brak choroby, w 99,98% przypadkach będzie to wynik prawdziwy.

²Czułość testu określa jaką dany test ma zdolność do wykrywania/rozpoznania choroby, np. w przypadku testu Veracity™czułość testu dla trisomii 21 w ewaluacji klinicznej wynosi 100%, co oznacza, że test ten prawidłowo weryfikuje obecność trisomii 21 w 100% przypadków.

³Ujemna wartość predykcyjna (NPV – z ang. negative predictive value)  określa  prawdopodobieństwo, że badany nie miał choroby mając negatywny wynik testu. Jeśli więc badana osoba otrzymała negatywny wynik testu, to NPV daje jej informację na ile może być pewna, że nie cierpi na daną chorobę, np. w przypadku badania  trisomii autosomalnych NPV testu Veracity™  wynosi 100%, co oznacza że 100% wyników określonych jako brak choroby jest prawidłowa.

⁴Dodatnia wartość predykcyjna  (PPV – z ang. positive predictive value)  określa  prawdopodobieństwo, że badany miał chorobę mając pozytywny wynik testu. Jeśli więc badana osoba otrzymała pozytywny wynik testu, to PPV daje jej informację na ile może być pewna, że cierpi na daną chorobę., np. w przypadku badania  trisomii 21 PPV testu Veracity™ wynosi 100%, co oznacza że 100% wyników określonych jako ryzyko wystąpienia trisomii 21 jest prawidłowa.

⁵Przedział ufności (95%CI)- pokazuje nam, że obliczona testami statystycznymi wartość (np. czułość, specyficzność , PPV, NPV testu przesiewowego) mieści się w pewnym przedziale z założonym prawdopodobieństwem (innymi słowy przedział ufności pokazuje nam na ile możemy ufać danej wartości). Analizy statystyczne umożliwiają nam wnioskowanie jak badana wartość rozkłada się w populacji pomimo, że badanie/testy były wykonywane na części populacji, czyli tzw. próbie badawczej. Przedział ufności 95%CI oznacza założone w testach statystycznych prawdopodobieństwo 95%. Takie założenie jest konieczne jeżeli nie robimy testów na całej populacji, tylko na wybranej grupie reprezentatywnej (próba badawcza) – a tak jest najczęściej. W zależności od wielkości grupy badanej możemy natomiast z pewnym prawdopodobieństwem, np. 90%, 95%, 99% podać przedziały (nasze przedziały ufności), w których mieści się (znajduje się) poszukiwana przez wartość. Np. w przypadku testu Veracity™ czułość testu dla trisomii 21 w ewaluacji klinicznej wynosi 100%, co oznacza, że test ten prawidłowo weryfikuje obecność trisomii 21 w 100% przypadków przy przedziale ufności 95%CI: 92-100%, czyli prawdziwy poziom czułości testu dla trisomii 21 mieści się w przedziale 92-100% dla 95% populacji.

Otrzymane wyniki testu Veracity™ są przesyłane do lekarza kierującego i wskazują czy istnieje ryzyko nieprawidłowości chromosomowej dla chromosomów pary 21, 18, 13 oraz chromosomów płci oraz badanych zespołów delecyjnych (w przypadku wyboru takiej wersji testu). Interpretację uzyskanych wyników przekaże lekarz. Warto również wiedzieć, że w przypadku ciąży bliźniaczej wynik dodatni testu Veracity™ sygnalizuje wysoki poziom ryzyka dla co najmniej jednego z bliźniąt. W przypadku ciąż bliźniaczych, wykrycie Y oznacza obecność co najmniej jednego chromosomu Y.

Niezmiernie istotne jest, aby pamiętać, że określenie wysokie ryzyko wystąpienia wady genetycznej nie jest tożsame i jednoznaczne z diagnozą i rozpoznaniem choroby genetycznej. W przypadku otrzymania wyniku określającego poziom ryzyka jako wysoki zaleca się jego weryfikację poprzez przeprowadzenie inwazyjnych badań prenatalnych polegających na analizie materiału genetycznego pochodzącego z komórek płodu (np. amniopunkcja, biopsja kosmówki, kordocenteza). Jeśli rodzice nie zdecydują się na takie badania, po urodzeniu dziecko kierowane jest do poradni genetycznej, gdzie wykonuje się genetyczne badania kariotypu.

Wskazania i przeciwwskazania do wykonania testu Veracity™

Wskazania do wykonania testu Veracity™:

• wiek kobiety ciężarnej powyżej 35 lat
• w rodzinie ciężarnej lub jej męża już wcześniej występowały choroby genetyczne
• nieprawidłowe wyniki badania USG płodu oraz wyniki testów biochemicznych i związane z tym podejrzenie wystąpienia jednej z trisomii (21, 18, 13)
• urodzenie wcześniej dziecka z wadą genetyczną (np. z zespołem Downa) lub z wadą ośrodkowego układu nerwowego (np. wodogłowiem, przepukliną mózgowo-rdzeniową) albo z chorobą metaboliczną (m.in. mukowiscydozą)
• występowanie przeciwwskazań do przeprowadzenia inwazyjnej diagnostyki prenatalnej (np. zwiększone ryzyko poronienia, zakażenie wirusem zapalenia wątroby typu B
• ciąża po zapłodnieniu pozaustrojowym (in vitro) lub u biorczyni komórki jajowej
• przeciwwskazania do diagnostyki inwazyjnej (np. poronienie zagrażające, łożysko przodujące, wirusowe zapalenie wątroby lub obawa pacjentki przed powikłaniami)
• w sytuacji niepokoju rodziców o zdrowie ich dziecka pomimo prawidłowego wyniku USG oraz testu przesiewowego (PAPP-A)

Testu Veracity™ nie wykonuje się w następujących sytuacjach:

• wiek ciąży poniżej 10. tygodni
• ciąża mnoga powyżej 2 płodów (np. ciąża trojacza, czworacza itp.)
• ciąża bliźniacza oraz ciąża bliźniacza, w której doszło do zaniku jednego z płodów nie kwalifikują się do badania aneuploidii chromosomów płci
• ciąża bliźniacza będąca wynikiem zapłodnienia in vitro z użyciem komórki jajowej dawczyni bądź w przypadku skorzystania z usług matki zastępczej
• zespół zanikającego bliźniaka – ciąże bliźniacze, w których doszło do utraty jednego z płodów kwalifikują się do badania po 10. tygodniach od zapłodnienia i po 4. tygodniach od zaniku jednego z płodów
• kobieta w ciąży chora na nowotwór złośliwy oraz po przebytym nowotworze złośliwym
• kobieta w ciąży po przeszczepie szpiku kostnego bądź narządu