Czym jest SIBO?

SIBO jest zaburzeniem dotyczącym mikroflory jelitowej, czyli zbioru wszystkich bakterii zasiedlających jelita. W organizmie pełni ona wiele bardzo istotnych funkcji, coraz częściej pojawiają się naukowe doniesienia o jej roli w profilaktyce większości chorób przewlekłych. Skład mikroflory jelitowej jest bardzo wrażliwy na wszelkie czynniki środowiskowe m.in. sposób żywienia, styl życia, jakość i długość snu, czy stosowanie używek. W szczególności podkreśla się rolę diety, ponieważ to właśnie z resztek pokarmowych, które trafiają do jelit bakterie czerpią energię w wyniku procesów fermentacyjnych. Dlatego jakość diety jest kluczowa dla zachowania odpowiedniej ilości i jakości bakterii jelitowych.

Mimo, że wiele osób uważa, że bakterie jelitowe znajdują się wyłącznie w jelicie grubym, nie jest to prawdą, a mikrobiota zasiedla również jelito cienkie. Istnieją jednak znaczące różnice między warunkami panującymi w obu tych odcinkach oraz pełnionymi przez nie funkcjami, których znajomość jest bardzo ważna do zrozumienia czym jest, na czym polega i skąd bierze się zespół przerostu bakteryjnego.

Główną funkcją jelita cienkiego jest końcowe trawienie pokarmu oraz wchłanianie składników pokarmowych – witamin, minerałów, elektrolitów. Aby zapewnić jego prawidłowe funkcjonowanie, ilość znajdujących się w nim bakterii powinna być ściśle ograniczona i wynosić nie więcej niż 100 tysięcy bakterii na 1 ml treści jelitowej (głównie bakterie z rodziny tlenowców). Z kolei w jelicie grubym, nie dochodzi już do procesów trawienia, ale wchłaniania wody, zagęszczania resztek pokarmowych i formowania mas kałowych. Obecność bakterii w jelicie grubym jest niezwykle istotna i w prawidłowych warunkach sięga 100 miliardów na 1 ml treści jelitowej (głównie bakterie z rodziny beztlenowców) – jest więc znacząco wyższa niż w jelicie cienkim.

O SIBO mówimy, w sytuacji kiedy ilość bakterii w jelicie cienkim jest wyższa niż ta fizjologiczna. Przerost może dotyczyć zarówno tych bakterii, które naturalnie zasiedlają jelito cienkie (np. w wyniku nieprawidłowej higieny jedzenia, czy źle zbilansowanej diety), jak i sytuacji, kiedy pojawią się w nim bakterie, który powinny bytować wyłącznie w jelicie grubym (np. w wyniku nieprawidłowości anatomicznych w obrębie przewodu pokarmowego). O potencjalnych przyczynach przerostu bakteryjnego przeczytasz w dalszej części.

Bakterie zasiedlające jelita biorą udział w procesach fermentacyjnych, w wyniku których produkowane są niektóre witaminy (witamina K, biotyna), krótkołańcuchowe kwasy tłuszczowe (m.in. maślan), które mają działanie przeciwzapalne, wspierają śluzówkę jelit oraz są źródłem energii dla bakterii jelitowych. Skutkiem ubocznym fermentacji jest natomiast produkcja gazów m.in. wodoru, metanu, czy dwutlenku węgla. W prawidłowych warunkach, bez przerostu bakteryjnego, ich ilość jest w pełni fizjologiczna i nie prowadzi ani do nieprzyjemnych dolegliwości, ani problemów zdrowotnych. Jednak w sytuacji nadmiernej kolonizacji przewodu pokarmowego przez bakterie jelitowe dochodzi do wzmożonej fermentacji i ich wysokiej produkcji, a to z kolei powoduje objawy tj. wzdęcia, częste gazy, uczucie przelewania w jelitach. Dodatkowo, nadmiar gazów powoduje wzrost ciśnienia osmotycznego, co może uszkadzać kosmki jelitowe, czyli struktury odpowiadające za prawidłowe wchłanianie składników pokarmowych. Fermentację jelitową mogą nasilać konkretne składniki obecne w żywności, dlatego w leczeniu SIBO niezwykle ważna jest dieta ograniczająca ich ilość.

Przyczyny SIBO

Jak wspomniano we wstępie, SIBO samo w sobie nie jest chorobą, ale konsekwencją i powikłaniem innych problemów zdrowotnych, najczęściej dziejących się w obrębie przewodu pokarmowego, ale nie tylko. Choć przerost bakteryjny dotyczy przede wszystkim jelita cienkiego, podczas jego leczenia i szukania przyczyny należy wziąć pod uwagę pracę całego układu pokarmowego. Wszystkie jego elementy, czyli jama ustna, przełyk, żołądek, jelito cienkie i jelito grube, są ze sobą połączone i wzajemnie na siebie wpływają. Jeśli pojawią się jakiekolwiek nieprawidłowości już na poziomie jamy ustnej będzie to warunkowało to co będzie się działo kolejno w żołądku i jelitach.

Przyczyn i czynników wywołujących SIBO może być bardzo wiele, a wśród najczęstszych i najważniejszych wyróżnia się:

• Nieprawidłowa higiena jedzenia – czas trwania posiłków, dokładne przeżuwanie oraz jedzenie bez tzw. „rozpraszaczy” w postaci np. telefonu, telewizora, czy komputera to kwestie, które w dzisiejszych czasach pomija wiele osób. Co raz częściej obserwuje się natomiast jedzenie w biegu, pośpiechu i jednoczesne wykonywanie innych czynności. Tymczasem, warto zdawać sobie sprawę, że SIBO może mieć swój początek już w jamie ustnej. To pierwszy element przewodu pokarmowego, w którym zachodzi mechaniczne rozdrobnienie pokarmu oraz wstępne trawienie przez enzymy wydzielane przez ślinianki. To co zadzieje się w jamie ustnej ma wpływ na to jak w dalszych częściach przewodu pokarmowego przebiegnie proces trawienia. Jeśli pokarm nie zostanie odpowiednio pogryziony i przeżuty, żołądek nie poradzi sobie ze strawieniem zbyt dużych cząstek jedzenie, które następnie przedostaną się do jelit. Nie dość, że możliwość przyswojenia z nich witamin i składników pokarmowych będzie ograniczona, to będą one przez dłuższy niż fizjologiczny czas zalegać w jelitach co doprowadzi do nadmiernej fermentacji i kolonizacji przez bakterie, a w efekcie – rozwoju SIBO. Dlatego prawidłowa higiena jedzenia jest niezbędna zarówno w kontekście profilaktyki, jak i leczenia rozwiniętego już przerostu bakteryjnego.
• Zbyt częste jedzenie – zdrowym osobom dorosłym rekomenduje się jedzenie od 3 do 5 posiłków dziennie, przy czym przerwy między nimi nie powinny być krótsze niż 3-4 godziny. Najczęściej argumentem przemawiającym za tym zaleceniem jest kwestia gospodarki węglowodanowo-insulinowej. Jednak w kontekście SIBO, zbyt częste jedzenie posiłków, podjadanie i brak wystarczająco długich przerw między nimi są bardzo istotne ze względu na ryzyko upośledzenia tzw. wędrującego kompleksu mioelektrycznego, w skrócie MMC (z ang. (Migrating Myoelectric Complex). Kompleks ten można zdefiniować jako aktywność skurczową przewodu pokarmowego (w szczególności żołądka i jelit), która uruchamia się około 90 minut po posiłku, a jej zadaniem jest przesuwanie resztek pokarmowych do dalszych części przewodu pokarmowego, tak aby nie zalegały w nim za długo. Najprościej kompleks MMC można opisać jako szczoteczkę wymiatającą zalegający pokarm. Najwyższą aktywność kompleksu MMC obserwuje się ok. 2-3 godziny po posiłku wtedy też możliwe jest całkowite oczyszczenie przewodu pokarmowego z zalegających resztek. Przyjęcie kolejnego posiłku przed upływem tych 3 godzin może spowodować, że w przewodzie pokarmowym w jednej chwili znajdzie się zbyt dużo treści pokarmowej, z której sprawnym usunięciem nie poradzi sobie kompleks MMC. To z kolei, może doprowadzić do nadmiernej fermentacji bakteryjnej, kolonizacji jelita cienkiego przez bakterie i rozwoju przerostu bakteryjnego. Dbałość o kompleks MMC jest bardzo ważna zarówno w profilaktyce, jak i leczeniu SIBO.

• Nieprawidłowa praca ślinianek – ślinianki to gruczoły, które produkują ślinę i enzymy trawienne, głównie amylazę, do jamy ustnej. Funkcją śliny jest nawilżenie pokarmu i ułatwienie jego rozdrobnienia, a amylaza ślinowa prowadzi wstępne trawienie. W przypadku zaburzenia pracy ślinianek i produkcji śliny, zarówno mechaniczna obróbka pokarmu w jamie ustnej jak i jego pierwsze trawienie są upośledzone. Jak już wiadomo z poprzedniego punktu, nieprawidłowości w obrębie jamy ustnej, prowadzą do dalszych nieprawidłowości na kolejnych etapach przewodu pokarmowego. Dlatego zaburzona funkcja ślinianek i produkcja śliny mogą stać się przyczyną SIBO. Z kolei przyczyną tych nieprawidłowości mogą być zbyt małe nawodnienie (woda jest głównym składnikiem śliny, a w przypadku odwodnienia dochodzi do jej zmniejszonej produkcji), cukrzyca, insulinooporność, choroby autoimmunologiczne – toczeń rumieniowaty, zespół Sjórgena, czy nadczynność tarczycy. U niektórych pacjentów z SIBO wskazane jest naturalne lub farmakologiczne wspomaganie produkcji śliny.
• Niedokwasota żołądka – żołądek jest głównym miejscem trawienia pokarmów. W warunkach fizjologicznych, panuje w nim niskie, kwaśne pH za które odpowiada kwas solny produkowany przez tzw. komórki okładzinowe żołądka. Niskie pH jest niezbędne do tego, aby produkcja enzymów trawiennych i cały proces trawienia w żołądku przebiegały prawidłowo. W przypadku nieprawidłowej produkcji kwasu solnego (a tym samym zaburzonego pH żołądka) spowodowanej np. nieprawidłową dietą, czy długotrwałym stosowaniem leków, zwłaszcza inhibitorów pompy protonowej, może dojść do zaburzeń trawienia. Nieprawidłowo strawiony pokarm przechodzi do jelita cienkiego, gdzie może ulegać nadmiernej fermentacji i kolonizacji przez bakterie. U pacjentów u których SIBO współwystępuje z niedokwasotą żołądka niezbędnym elementem leczenia jest przywrócenie jego prawidłowego pH.
• Wady anatomiczne przewodu pokarmowego i przebyte zabiegi w obrębie jamie brzusznej – do rozwoju SIBO mogą również doprowadzić niektóre wrodzone wady anatomiczne, które na co dzień nie muszą wiązać się z żadnymi problemami, czy dolegliwościami. Najczęstszą wadą jest nieprawidłowa budowa zastawki krętniczo-kątniczej, czyli struktury oddzielającej jelito cienkie i jelito grube. Jej zaburzenia mogą doprowadzić do migracji bakterii kolonizujących jelito grube do jelita cienkiego. Do uszkodzenia zastawki krętniczo kątniczej może dojść również w wyniku zabiegów chirurgicznych prowadzonych w obrębie jamy brzusznej, czy inwazyjnych badań np. kolonoskopii.
• Niedoczynność tarczycy – szacuje się, że problem SIBO może dotyczyć nawet ponad 50% pacjentów z niedoczynnością tarczycy. Niedobór hormonów tarczycowych związany jest z zaburzeniami motoryki jelit – ich perystaltyki i kompleksu MMC, co z kolei może doprowadzić do zalegania resztek pokarmowych w przewodzie pokarmowych oraz nadmiernej fermentacji i kolonizacji przez bakterie. U pacjentów z SIBO i niedoczynnością tarczycy pierwszym etapem leczenia zawsze powinno być ustabilizowanie gospodarki hormonalnej, a dopiero później skupienie się na leczeniu przerostu bakteryjnego.

• Endometrioza – związek przyczynowo skutkowy między endometriozą a SIBO wciąż nie jest do końca jasny, wiadomo natomiast, że większość pacjentek z endometriozą doświadcza zaburzeń jelitowych. Najprawdopodobniej jest to spowodowane stanem zapalnym, który upośledza motorykę jelit i kompleks MMC (tzw. wędrujący kompleks mioelektryczny). Według niektórych statystyk problem przerostu bakteryjnego może dotyczyć nawet 50% kobiet z endometriozą.
• Podeszły wiek – osoby starsze są bardziej narażone na występowanie SIBO ponieważ wraz z wiekiem zmniejsza się zdolność motoryczna przewodu pokarmowego, wydzielanie kwasu solnego w żołądku oraz enzymów trawiennych. Dodatkowo wielu osób starszych przyjmuje leki, które mogą zaburzać perystaltykę oraz procesy trawienia. Również zmiany, czy braki w uzębieniu mogą powodować nieprawidłową obróbkę mechaniczną pokarmu w jamie ustnej
• Przewlekły stres – przewlekły stres w związku ze zmianami w gospodarce hormonalnej, przede wszystkim, długotrwale podwyższonym poziomem kortyzolu, może powodować zaburzenia w wydzielaniu kwasu solnego w żołądku, upośledzenie zdolności motorycznej jelit oraz zaburzenia w obrębie mikrobioty. Dodatkowo, u wielu sytuacje stresowe mogą wiązać się z nieprawidłowymi zachowaniami żywieniowymi, częstym podjadaniem co może upośledzać kompleks MMC. Zgodnie z zaleceniami każdy pacjent ze zdiagnozowanym SIBO powinien być objęty opieką interdyscyplinarnego zespołu, w skład którego wchodzi również psycholog, który pomoże w radzeniu sobie z nadmiernym stresem.

Powyżej przedstawiono najczęstsze i najważniejsze problemy, które mogą przyczynić się do rozwoju SIBO. Trzeba jednak pamiętać, że tak naprawdę każde zachwianie równowagi organizmu i każdy problem zdrowotny może w większym, lub mniejszym stopniu przyczynić się do rozwoju przerostu bakteryjnego. W procesie leczenia SIBO znalezienie przyczyny i czynników wywołujących SIBO jest niezwykle istotne, dlatego ważne, aby pacjenci byli objęcie opieką wykwalifikowanych specjalistów, którzy prawidłowo i kompleksowo przeprowadzą cały proces.

SIBO – rodzaje przerostu bakteryjnego i objawy

Bakterie, które w nadmiernej ilości występują w jelicie cienkim, wykorzystują resztki pokarmowe i produkują gazy – wodór i/lub metan. To właśnie produkcja tych gazów związana jest z większością objawów pojawiających się w przebiegu przerostu. Nadmiar gazów w jelitach powoduje przede wszystkim wzdęcia – w SIBO mają one tendencję do utrzymywania się przez cały dzień, niezależnie od przyjętego pokarmu i dają obraz tzw. ciążowego brzucha. Pojawia się też problem nadmiernego oddawania gazów, uczucia ciężkości, pełności i przelewania w jelitach. W związku ze wzrostem ciśnienia panującego w jelitach może dojść do uszkodzenia kosmków jelitowych, a tym samym zaburzeń wchłaniania i niedoborów pokarmowych. Często pojawiają się również zaburzenia rytmu wypróżnień – zaparcia i/lub biegunki. Trzeba jednak pamiętać, że obraz kliniczny SIBO może być bardzo zróżnicowany i dawać różne objawy u różnych osób. Ze względu na brak specyficznych wyłącznie dla SIBO objawów, samo występowanie dolegliwości może stanowić jedynie wskazówkę w kontekście dalszej diagnostyki, ale nie może przesądzać o występowaniu lub braku występowania przerostu bakteryjnego.

Jak wspomniano na początku, bakterie jelitowe produkują gazy, przede wszystkim wodór i metan.

Na podstawie tego, która rodzina bakterii dominuje i który gaz produkowany jest w największej ilości wyróżnia się:

• SIBO wodorowe,
• SIBO metanowe,
• SIBO mieszane (wodorowo-metanowe).

Mogą dawać one różne objawy, jednak nie jest to regułą – na podstawie samych objawów nie można jednoznacznie stwierdzić z jakim SIBO mamy do czynienia. Umożliwia to wyłącznie pełna diagnostyka, która szerzej opisana jest w kolejnym punkcie.

SIBO wodorowe charakteryzuje się najczęściej bardzo dużą produkcją wodoru w jelicie cienkim. Objawy, które najczęściej towarzyszą temu rodzajowi przerostu bakteryjnego to biegunki, wzdęcia oraz bóle brzucha. W przypadku nadmiernej produkcji przede wszystkim metanu mówimy o SIBO metanowym, które najczęściej charakteryzują zaparcia oraz kurczowe bóle jelit. W SIBO mieszanym, czyli wodorowo-metanowym może dochodzić do zmiany rytmu wypróżnień i naprzemiennego występowania biegunek i zaparć.

Leczenie SIBO

W leczeniu SIBO bardzo ważne jest interdyscyplinarne podejście zespołu wielu specjalistów. Do osiągnięcia zadowalających efektów niezbędna jest współpraca lekarza i dietetyka, czasem również osteopaty i psychologa. Niezbędne elementy leczenia SIBO to farmakoterapia w połączeniu z dietoterapia, a konsultacje z osteopatą i psychologiem mogą przynieść dodatkowe korzyści. Trzeba zaznaczyć, że leczenie SIBO jest procesem długotrwałym, trwającym co najmniej kilka miesięcy. Wymaga to dużej cierpliwości i dyscypliny od pacjenta oraz zaufania do specjalistów, pod których opieką się znajduje. Jednym z głównych i najczęstszych przyczyn niepowodzenia w leczeniu przyrostu bakteryjnego jest działanie nieprzemyślane, chęć osiągnięcia jak najszybszych efektów, zbyt szybkie przerywanie farmakoterapii lub dietoterapii. Osiągnięcie remisji SIBO wymaga czasu, a do zaobserwowania pozytywnych zmian i skutków podjętych działań zazwyczaj potrzeba co najmniej kilku tygodni.

Pierwszym etapem leczenia jest odpowiednio dobrana antybiotykoterapia. Wybór konkretnego antybiotyku i czas trwania kuracji zależy od rodzaju SIBO, zaawansowania przerostu i innych chorób towarzyszących. Antybiotykoterapia na ogół trwa 2 tygodnie, u niektórych pacjentów wystarcza jedna seria antybiotyków u innych konieczne jest powtarzanie kilku serii w odstępach ok. 30 dni. Co ważne, podczas stosowania antybiotyków nie należy wprowadzać żadnych zmian w sposobie żywienia, ani terapii ziołowych. Wszelkie dodatkowe działania tzn. dietoterapia, suplementy, czy zioła należy wprowadzać stopniowo dopiero po zakończeniu antybiotykoterapii.

Po zakończeniu antybiotykoterapii należy zastosować odpowiednią dietoterapię. Ważne jest, aby rozpocząć ją od razu po zakończeniu przyjmowania antybiotyków, najlepiej następnego dnia, maksymalnie 2 dni później. Dlatego warto, aby już podczas antybiotykoterapii pacjent uzyskał wiedzę, wskazówki i zalecenia dotyczące dietoterapii, aby móc wprowadzić ją jak najszybciej. W leczeniu SIBO możliwe jest zastosowanie kilku modeli żywieniowych. Najwyższą skutecznością charakteryzuje się dieta low FODMAP i najczęściej jest ona proponowana jako dietoterapia pierwszego rzutu.

Po wprowadzeniu diety, jej dobrej tolerancji przez pacjenta i zaobserwowaniu pierwszych efektów możliwe jest rozszerzenie postępowania o terapie ziołowe, suplementację i probiotykoterapię. Kluczowe jest jednak to, aby były one przemyślane, wprowadzane pod okiem specjalisty. U pacjentów z SIBO często można zaobserwować włączanie wielu preparatów na raz w nadziei, że przyniesie to lepsze i szybsze efekty. Jest to jednak droga do nikąd i często przynosi więcej szkód niż pożytku. Nadmiernym działaniem można poważnie sobie zaszkodzić, dlatego warto pamiętać, że więcej nie zawsze znaczy lepiej.

Podsumowując, postępowanie terapeutyczne w przypadku SIBO można przedstawić w następujących krokach:

Krok 1. Prawidłowa diagnostyka SIBO testem wodorowo-metanowym po właściwym przygotowaniu do badania

Krok 2. Znalezienie potencjalnych przyczyn SIBO, diagnostyka w kierunku chorób współwystępujących w przypadku występowania dodatkowych objawów

Krok 3. Antybiotykoterapia dopasowana do rodzaju przerostu bakteryjnego w jednej lub kilku seriach

Krok 4. Odpowiednio przeprowadzona dietoterapia

Krok 5. Dodatkowe wsparcie suplementacją, ziołoterapią, probiotykoterapią

Podsumowanie

SIBO, czyli przerost bakteryjny jelita cienkiego, to stan, w którym w jelicie cienkim znajduje się większa niż fizjologicznie ilość bakterii. Przyczyn SIBO jest bardzo wiele i nie dotyczą one wyłącznie przewodu pokarmowego, ale również czynników związanych z higieną jedzenia, stylem życia, czy gospodarką hormonalną. Obraz kliniczny przerostu bakteryjnego jest bardzo zróżnicowany i może inaczej przebiegać u różnych osób, jednak najczęstszymi obserwowanymi dolegliwościami są przewlekle utrzymujące się wzdęcia, nadmierne gazy oraz zmiana rytmu wypróżnień. Mimo, że proces leczenia SIBO jest zazwyczaj dość trudny i bardzo czasochłonny, przy współpracy wielu specjalistów i zaangażowaniu pacjenta, możliwe jest osiągnięcie i utrzymanie długotrwałej remisji.