Czym jest anemia?

Anemia (niedokrwistość) jest jedną z najczęstszych chorób dotyczących okresu ciąży, według niektórych statystyk ok. 40% kobiet ciężarnych w Europie. Charakteryzuje się obniżonym stężeniem hemoglobiny we krwi – białka znajdującego się w czerwonych krwinkach (erytrocytach), którego główną funkcją jest transport tlenu do wszystkich komórek organizmu, co jest niezbędne do ich prawidłowego funkcjonowania.

Według Polskiego Towarzystwa Ginekologicznego (2014) anemię rozpoznaje się, gdy stężenie hemoglobiny spada:

• poniżej 11 g/dl w I trymestrze ciąży,
• poniżej 10,5 g/dl w II i/lub III trymestrze ciąży.

W zależności od dokładnego stężenia hemoglobiny we krwi niedokrwistość określa się jako:

• łagodną, jeśli stężenie hemoglobiny wynosi 10-10,9 g/dl,
• umiarkowaną, jeśli stężenie hemoglobiny wynosi 7-9,9 g/dl,
• ciężką, gdy stężenie hemoglobiny spada poniżej 6,9 g/dl.

Charakterystyczne dla okresu ciąży i przyczynowo z nią związane są tzw. niedokrwistości niedoborowe spowodowane deficytem żelaza, kwasu foliowego i/lub witaminy B12. Różnią się one między sobą obrazem klinicznym, sposobem postępowania terapeutycznego oraz konsekwencjami, które niosą ze sobą jeśli nie zostanie podjęte leczenie.

Niezależnie od rodzaju i przyczyny niedokrwistości, w żadnym przypadku nie powinna być ona bagatelizowana, ponieważ nieleczona stanowi poważne zagrożenie dla zdrowia kobiety i dziecka, zarówno w trakcie trwania ciąży, jak i po jej rozwiązaniu. W artykule zostały przedstawione najczęstsze niedokrwistości charakterystyczne dla okresu ciąży, w przypadku których prawidłowe żywienie odgrywa nieodłączny element zarówno profilaktyki, jak i leczenia.

Niedokrwistość mikrocytarna (z niedoboru żelaza)

Niedokrwistość z niedoboru żelaza to najczęstszy typ niedokrwistości występujący w okresie ciąży – dotyczy aż 95% przyszłych mam z rozpoznaną anemią. Pierwiastek ten stanowi główny element budulcowy hemoglobiny, zapewniając jej prawidłową budowę i funkcjonowanie czerwonych krwinek. Niedobór żelaza powoduje, iż zmniejsza się średnie stężenie hemoglobiny w erytrocycie (spadek parametru MCH w morfologii krwi) oraz jego objętość (spadek wskaźnika MCV). Dlatego ten typ niedokrwistości określany jest jako anemia mikrocytarna. Do diagnostyki często wykorzystywany jest również wskaźnik stężenia ferrytyny, czyli białka informującego o zapasach żelaza w organizmie – wartości wynoszące < 30 wskazują na niedobór żelaza.

Przyczyny niedokrwistości z niedoboru żelaza u kobiet w ciąży

Przyszłe mamy są szczególnie narażone na niedobór żelaza i spowodowaną nim niedokrwistość.

Do najczęstszych przyczyn anemii mikrocytarnej w okresie ciąży zalicza się:

Zwiększone zapotrzebowanie na żelazo

Okres ciąży charakteryzuje się wzrostem zapotrzebowania na żelazo z 16 mg/d w okresie prekoncepcyjnym do 27 mg/d począwszy od pierwszego trymestru. Jeśli przed ciążą kobieta stosowała zbilansowaną, urozmaiconą dietę, była prawidłowo odżywiona i nie stwierdzono u niej niedokrwistości, zgromadzone w ustroju zapasy żelaza mogą być wystarczające do pokrycia zapotrzebowania podczas pierwszych miesięcy ciąży. W takich przypadkach ryzyko wystąpienia anemii w trakcie I trymestru jest stosunkowo niskie. Ryzyko to wzrasta jednak podczas kolejnych miesięcy, co jest związane z intensywnym wzrostem płodu oraz powiększaniem mięśnia macicy. Dochodzi również do fizjologicznego wzrostu liczby erytrocytów (o ok. 15-20%), co ma na celu zapewnienie jak najsprawniejszej dystrybucji tlenu do komórek i narządów matki i dziecka – aby erytrocyty mogły spełnić tą funkcję niezbędna jest jednak prawidłowa podaż żelaza, a wzrost liczby erytrocytów pociąga za sobą wzrost zapotrzebowania na ten pierwiastek.

Niedobór żelaza zarówno przed ciążą, jak i podczas jej trwania

Szacuje się iż ok. 30-40% kobiet w wieku rozrodczym odżywia się w sposób niezapewniający realizacji zapotrzebowania na żelazo, a odsetek ten wzrasta do 50% wśród ciężarnych. Niska zawartość żelaza w diecie zwiększa ryzyko wystąpienia niedoborów i niedokrwistości w ciąży nawet 4-krotnie. Ryzyko to jest szczególnie wysokie u osób stosujących diety wegetariańskie, wegańskie oraz restrykcyjne diety odchudzające, co zostało dokładniej opisane w dalszych częściach artykułu.

Dolegliwości typowe dla okresu ciąży, zwłaszcza te dotyczące układu pokarmowego

Ryzyko wystąpienia niedoboru żelaza i wynikającej z niego niedokrwistości może być potęgowane przez charakterystyczne dla okresu ciąży dolegliwości tj.

• nudności i wymioty,
• zgaga,
• brak apetytu.

Mogą one powodować niechęć do spożywania posiłków i trudności w realizacji zapotrzebowania na żelazo.

Zaburzenia wchłaniania z przewodu pokarmowego

Do przyczyn niedokrwistości z niedoboru żelaza zaliczane są również choroby i stany zapalne przewodu pokarmowego powodujące zaburzenia wchłaniania. Nie są to jednak schorzenia charakterystyczne dla okresu ciąży i przyczynowo z nią związane, mogą stanowić jednak duży problem wśród kobiet, u których zostały rozpoznane jeszcze przed zajściem w ciążę. Wśród najczęstszych chorób powodujących zaburzenia wchłaniania i niedobory żelaza wymienia się celiakię, chorobę Leśniowskiego i Crohna, zespół jelita drażliwego, a także wrzodziejące zapalenie jelita grubego. Postępowanie w przypadku występowania tych jednostek chorobowych u kobiety ciężarnej opiera się przede wszystkim na leczeniu choroby podstawowej.

Objawy niedokrwistości z niedoboru żelaza

Objawy łagodnej lub umiarkowanej niedokrwistości z niedoboru żelaza często są mało charakterystyczne, dlatego mogą być uznane za typowe zmiany związane z okresem ciąży. Każda przyszła mama powinna jednak uważnie obserwować swój organizm i zwrócić uwagę na symptomy mogące sugerować anemię i problemy z gospodarką żelaza w organizmie.

Są to najczęściej:

• zmęczenie, osłabienie,
• problemy z koncentracją,
• zaburzony rytm snu, problemy z zasypianiem, a jednocześnie wzmożona senność,
• bóle głowy,
• bladość skóry,
• wypadanie włosów,
• łamliwość paznokci.

Pacjentki często skarżą się również na zmniejszoną tolerancję wysiłku fizycznego, uczucie kołatania serca oraz kurczowe bóle mięśni podudzi. Występowanie tych objawów powinno skłonić kobietę do konsultacji z lekarzem prowadzącym, który według wskazań zleci dokładną diagnostykę.

Postępowanie żywieniowe w przypadku anemii w ciąży

Prawidłowe żywienie jest nieodłącznym elementem leczenia niedokrwistości z niedoboru żelaza niezależnie od pierwotnej przyczyny, czy stopnia zaawansowania. Jest szczególnie istotne również jeśli stosowana jest suplementacja lub leczenie farmakologiczne, ponieważ źle zbilansowana dieta może znacznie ograniczyć możliwości wykorzystania żelaza z preparatów. Terapia żywieniowa opiera się na zwiększeniu spożycia tego pierwiastka wraz z dietą oraz zapewnieniu maksymalnej możliwości jego wchłaniania w przewodzie pokarmowym i wykorzystania przez organizm. Dlatego postępowanie dietetyczne wymaga zarówno włączenia do diety produktów będących bogatym źródłem żelaza, jak i komponowania jadłospisów w taki sposób, aby obfitowały w składniki zwiększające jego przyswajalność, a jednocześnie ograniczały te, zmniejszające jego wchłanianie.

Pokarmowe źródła żelaza

Żelazo w żywności występuje w dwóch formach, różniących się między sobą budową, źródłami pokarmowymi oraz stopniem przyswajalności przez organizm. Są to: postać hemowa oraz niehemowa.

Żelazo w postaci hemowej występuje przede wszystkim w mięsie oraz mięsnych przetworach. Z kolei żelazo niehemowe znajduje się w żywność pochodzenia roślinnego.

Produkty będące źródłem poszczególnych form żelaza przedstawiono w poniższej tabeli.

Główną różnicą między dwoma formami żelaza obecnymi w żywności jest możliwość ich wchłonięcia w przewodzie pokarmowym oraz przyswojenia przez organizm. Postać hemowa (lepiej przyswajalna) wchłania się w ok. 20%, natomiast postać niehemowa zaledwie w 1-5%. Dlatego, wysokiej zawartości żelaza w produkcie, nie należy traktować jako jedynego czynnika decydującego o uznaniu go za dobre lub złe źródło tego pierwiastka. 

Produkty mięsne, zawierające żelazo hemowe, mogą być efektywniejsze w wyrównywaniu niedoborów i pokrycia zapotrzebowania na ten składnik, w porównaniu do produktów roślinnych i rzeczywiście, wśród osób regularnie spożywających mięso niedobory żelaza i niedokrwistość obserwowane są rzadziej. Nie oznacza to jednak, iż obecność mięsa w diecie całkowicie eliminuje ryzyko anemii, a jego ograniczenie, czy stosowanie diet roślinnych (wegetariańskich/wegańskich) w każdym przypadku uniemożliwia ich zbilansowanie i pokrycie zapotrzebowania na żelazo. Należy pamiętać także, iż mięso nie jest produktem, który powinien być głównym i dominującym składnikiem codziennego jadłospis, a dążenie do jego częstszego spożycia, w celu zwiększenia podaży żelaza, nie powinno być jedynym elementem terapii żywieniowej niedokrwistości. Dlatego, aby zapewnić sobie spożycie optymalnej ilości tego składnika ze zdrowej, odpowiednio zbilansowanej diety oraz umożliwić jego maksymalne wykorzystanie przez organizm, wszystkie przyszłe mamy, bez względu na sposób żywienia powinny zapoznać się z poniższymi informacjami i wskazówkami oraz wprowadzić je do codziennego życia.

Jak zwiększyć przyswajalność żelaza?

Mimo iż przyswajalność żelaza jest dość niska (do 20% z mięsa i do 5% z produktów roślinnych) istnieją pewne sposoby na zwiększenie możliwości jego wykorzystania przez organizm. Szczególnie istotne jest zastosowanie tych metod w stosunku do żelaza niehemowego (pochodzenia roślinnego), które jest bardziej podatne na działanie poszczególnych składników diety. Dlatego bezwzględnie powinny zastosować je osoby na dietach roślinnych oraz spożywające mięso rzadziej niż 3-4 razy w tygodniu, jednak każda przyszła mama z rozpoznaną niedokrwistością z niedoboru żelaza odniesie korzyści z ich wprowadzenia do codziennego życia

Biodostępność żelaza pochodzenia roślinnego jest zależna od substancji zwiększających i/lub zmniejszających jego wchłanianie obecnych w danym posiłku. Najważniejsza jest więc umiejętność właściwego doboru produktów, tak, aby przeważały związki działające korzystnie.

Czynniki żywieniowe zmniejszające wchłanianie żelaza

Fityniany, szczawiany

Fityniany i szczawiany to główne składniki żywności powodujące zmniejszenie przyswajalności żelaza z posiłków. Fityniany obecne są w ziarnach zbóż tj. pszenica, żyto, jęczmień, owies i gryka, otrębach, a także w nasionach roślin strączkowych. Z kolei szczawiany występują w rabarbarze, szczawiu i szpinaku. Związki te tworzą z żelazem kompleksy, które uniemożliwiają jego wchłanianie w przewodzie pokarmowym.  Jednak produkty zbożowe, nasiona roślin strączkowych oraz wymienione warzywa, pomimo zawartości substancji zmniejszających wchłanianie żelaza, mają wiele właściwości prozdrowotnych i nie może ich zabraknąć w diecie.

Dlatego nie należy dążyć do ich całkowitej eliminacji, konieczne jest jednak prawidłowe przygotowywanie i komponowanie posiłków oraz zastosowanie się do wskazówek, które zmniejszają negatywne działanie.

• Podczas przygotowywania roślin strączkowych należy je zawsze dokładnie wypłukać i namoczyć przed ugotowaniem, a dzięki temu ilość fitynianów w produkcie znacząco się zmniejszy. Większość produktów (ciecierzyca, fasola biała, groch, soja) wymagają moczenia przez ok. 8-12 h oraz gotowania w świeżej wodzie (najdłuższego czasu gotowania wymaga soja – powinien on wynosić ok. 3 godzin). Namaczać nie trzeba natomiast świeżego bobu, fasolki szparagowej, zielonego groszku ani soczewicy. Czas ich gotowania jest również stosunkowo krótki – wynosi ok. 20 min. Alternatywą mogą być również nasiona roślin kupowane w puszkach, które są od razu gotowe do spożycia. 
• Metodę namaczania warto wykorzystać również do płatków i otrębów zbożowych. Jeśli na śniadanie zaplanowano owsiankę, najlepiej przepłukać i zalać je ciepłą wodą wieczorem poprzedniego dnia, odstawić pod przykryciem na całą noc i rano ugotować w świeżej wodzie, na mleku krowim lub ulubionym napoju roślinnym. Dokładnie tak, jak w przypadku warzyw strączkowych, spowoduje to redukcję ilości związków fitynowych oraz umożliwi lepsze wykorzystanie zawartego w tych produktach żelaza. Takie postępowanie jest skuteczne zarówno w odniesieniu do płatków i otrąb owsianych, jak również pszennych, żytnich, czy orkiszowych.

• Kupując pieczywo, należy kierować się jego składem a w szczególności tym czy do jego wypieku użyty został zakwas, czy drożdże. Z punktu widzenia przyswajalności żelaza lepszym wyborem  jest pieczywo na zakwasie, ponieważ zachodząca dzięki niemu fermentacja redukuje zawartość fitynianów.
• Produkty bogate w szczawiany najlepiej spożywać po ich ugotowaniu w dużej ilości wody, co umożliwia zmniejszenie ich zawartości o ponad połowę. Surowe źródła szczawianów uznawane są za bezpieczne, jeśli ich spożycie nie przekracza 3-4 porcji tygodniowo

Kofeina, taniny

Kofeina i taniny to składniki kaw i herbat. Kofeina wykazuje działanie pobudzające, obserwowane po spożyciu tych napojów, z kolei taniny (garbniki) odpowiedzialne są, za ich cierpki smak. Ich wpływ na wchłanianie żelaza jest identyczny, jak ten który wykazują szczawiany i fityniany. Wypijanie tych napojów do posiłku lub bezpośrednio po nim, związane jest ze znacznym obniżeniem przyswajalności żelaza – według niektórych danych jedna filiżanka małej czarnej kawy może zmniejszyć jego wchłanianie z posiłku o 39%, natomiast filiżanka czarnej herbaty nawet o 64%. Dokładny wpływ poszczególnych rodzajów oraz ilości kaw i herbat na przyswajalność tego pierwiastka wciąż podlega wielu badaniom, pewne jest natomiast iż każda ilość tych napojów wypita do lub bezpośrednio po posiłku oddziałuje negatywnie, o czym powinny pamiętać wszystkie osoby z niedokrwistością z niedoboru żelaza.

Jeśli przyszła mama nie wyobraża sobie dnia bez filiżanki kawy czy herbaty powinna zastosować się do poniższych wskazówek:

• Wypicie kawy czy herbaty na godzinę przed planowanym spożyciem posiłku nie wpływa na przyswajalność żelaza, dlatego jest to najlepszy czas na spożycie tych napojów. Uważa się także, iż odczekanie 1-2 godzin po posiłku i wypicie kawy/herbaty po upływie tego czasu w mniejszych stopniu oddziałuje na wchłanianie żelaza niż ich spożycie w trakcie jedzenia. Takie postępowanie jest uznawane za bezpieczne wśród kobiet z niedokrwistością łagodną, jednak w przypadku zaawansowanych stadiów anemii nie zaleca się kawy, czy herbaty po posiłku nawet po upływie tego czasu.

• W przypadku herbat, negatywny wpływ na przyswajanie żelaza wykazują czarne, zielone oraz białe, a w szczególności długo parzone – im dłuższy czas parzenia tym więcej kofeiny i tanin przechodzi do naparu. Natomiast herbaty owocowe są uznawane za bezpieczne dla osób z anemią, ponieważ są naturalnie pozbawione kofeiny oraz charakteryzują się mniejszą zawartością tanin – większość przeprowadzonych do tej pory obserwacji klinicznych i badań naukowych nie opisuje jej negatywnego działania na gospodarkę żelaza w organizmie. Dlatego najoptymalniejszym wyborem dla przyszłych mam z niedokrwistością będą napary z herbat owocowych lub krótko parzone (do 30-45 sekund) napary z herbat czarnych, zielonych lub białych.
• Kawa jest jednym z najbardziej problematycznych produktów, jeśli chodzi o określenie dokładnego wpływu poszczególnych jej rodzajów na wchłanianie żelaza. Każdy typ kawy zawierający kofeinę (kawa espresso, parzona, rozpuszczalna, latte) spożyty do posiłku lub bezpośrednio po nim u większości kobiet z niedokrwistością będzie wykazywał  negatywne działanie na gospodarkę żelaza w organizmie. W przypadku kawy bezkofeinowej, bezpieczeństwo jej spożywania nie jest do końca pewne. Po pierwsze, należy pamiętać, iż mimo, że jej nazwa sugeruje, że jest całkowicie pozbawiona kofeiny, to znajdują się w niej śladowe ilości tej substancji, które w ciężkich przypadkach anemii mogą być wystarczające do ograniczenia przyswajalności żelaza. Po drugie, mimo ograniczenia w nich zawartości kofeiny, ilość tanin, które również ograniczają przyswajalność, pozostaje niezmienna. Zgodnie z obecnym stanem wiedzy, najoptymalniejszym wyborem dla kobiet ciężarnych z niedokrwistością z niedoboru żelaza są kawy zbożowe, pozbawione substancji wpływających na przyswajalność tego pierwiastka.
• Należy pamiętać, iż kawy i herbaty to są nie jedyne substancje wpływające na wchłanianie żelaza i u niektórych kobiet, jeśli skrupulatnie przestrzegają pozostałych zasad żywienia w niedokrwistości, możliwe jest ich stosunkowo bezpieczne włączenie do diety. Jednak taka decyzja oraz ustalenie dokładnego rodzaju kawy, czy herbaty, ich optymalnej ilości oraz czasu spożycia powinny być zawsze skonsultowane z wykwalifikowanym dietetykiem, który oceni związane z tym korzyści i zagrożenia i wybierze najlepsze, indywidualne rozwiązanie. 

Wapń, błonnik

Wśród substancji wykazujących negatywne działanie na wchłanianie żelaza wymienia się także wapń i błonnik. Jednak, aby ich spożycie rzeczywiście ograniczyło przyswajalność tego składnika, przyjmowane ilości musiałyby znacząco przekroczyć zapotrzebowanie. Jest to mało prawdopodobne do osiągnięcia za pomocą tradycyjnej diety, dlatego nie zalecane są interwencje mające na celu zmniejszenie spożycia wapnia, czy błonnika. Ich negatywny wpływ na przyswajanie żelaza najczęściej jest wynikiem niekontrolowanego przyjmowania ich suplementów. Dlatego, jedyne na co należy zwrócić uwagę, to to, aby ich suplementy (jeśli konieczne jest ich stosowanie) nie były spożywane razem z posiłkami, ani preparatami żelaza.

Czynniki żywieniowe zwiększające wchłanianie żelaza

Witamina C

Najskuteczniejszy sposób na zwiększenie przyswajalności żelaza to zwiększenie spożycia produktów bogatych w witaminę C. Dlatego, jedną z kluczowych kwestii, na które powinny zwrócić uwagę kobiety z niedokrwistością z niedoboru żelaza w ciąży, jest obecność warzyw i/lub owoców w każdym posiłku. Optymalnie, zaleca się aby było to minimum 5 porcji (zakładając, iż 1 porcja = ok. 100 g). Najlepszym wyborem będą te spożywane na surowo, ponieważ witamina C jest bardzo wrażliwa nadługotrwałe działanie wysokiej temperatury. Jest też witaminą rozpuszczalną w wodzie, dlatego gotowanie warzyw w dużej ilości wody spowoduje jej rozpad i „ucieczkę” z produktu, w wyniku narażenia na dwa niszczące ją czynniki – temperaturę i wodę. Znacznie korzystniejsze jest więc ich gotowanie na parze, ze względu na poddanie produktu działaniu jedynie czynnika termicznego (przykładowo, według niektórych danych gotowanie brokułów w wodzie wiąże się z utratą ok. 50-60% witaminy C, natomiast gotowanie na parze – 15-20%). W sezonie zimowym, kiedy dostępność świeżych warzyw i owoców jest ograniczona, dobrym wyborem są produkty mrożone. Mrożenie w minimalnym stopniu wpływa bowiem na zawartość witaminy C, dlatego mrożonki warzywne i owocowe mogą stanowić bardzo korzystne urozmaicenie diety.

Do najbogatszych źródeł witaminy C zalicza się:

• owoce cytrusowe (pomarańcze, grejpfruty, cytryny, limonki),
• truskawki,
• maliny,
• kiwi,
• owoce dzikiej róży,
• natkę pietruszki,
• czerwoną paprykę,
• jarmuż,
• brokuły,
• brukselkę,
• kapustę.

Fruktoza

Dodatkową zaletą spożywania owoców, oprócz zawartości witaminy C, jest obecność w nich cukru – fruktozy, która wykazuje działanie zwiększające przyswajalność żelaza. Dlatego, zgodnie z opisanym w poprzednim zaleceniem, warto spożywać owoce w ilości dwóch porcji dziennie. Większe spożycie, mimo wielu korzyści zdrowotnych płynących z obecności owoców w diecie, nie jest zalecane w każdym przypadku. Fruktoza bowiem, podobnie jak tradycyjny, biały cukier, spożyta w nadmiarze może powodować zaburzenia gospodarki węglowodanowej. Na uwadze powinny mieć to przede wszystkim kobiety z rozpoznaną cukrzycą ciążową.

Kwasy organiczne

Kwasy organiczne to kolejne czynniki żywieniowe wpływające na zwiększenie przyswajalności żelaza. Ich głównymi źródłami pokarmowymi są owoce oraz produkty kiszone np. kiszona kapusta, czy kiszone ogórki, co jest kolejnym argumentem przemawiającym za koniecznością zwiększenia spożycia warzyw i owoców. W przypadku kiszonek, zachodząca w procesie ich produkcji, fermentacja dodatkowo zwiększa przyswajalność żelaza, dlatego są to bardzo korzystne produkty dla kobiet z niedokrwistością.

Domowe sposoby na niedokrwistość (anemię) w ciąży

W wielu książkach, poradnikach, czy portalach internetowych można natknąć się na tzw. babcine metody i domowe sposobów na wspomaganie leczenia niedokrwistości z niedoboru żelaza, które wykorzystują właściwości różnych roślin, ziół i przypraw. Większość z nich nie została jednak dokładnie przebadana pod kątem bezpieczeństwa stosowania w trakcie ciąży, a niektóre uznaje się za całkowicie przeciwwskazane do stosowania w tym okresie. Zgodnie z obecnym stanem wiedzy do produktów bezpiecznych i pomocnych w leczeniu niedokrwistości z niedoboru żelaza u kobiet ciężarnych zalicza się liście pokrzywy zwyczajnej oraz olej z czarnuszki. Należy jednak pamiętać, iż produkty te nie powinny stanowić podstawy leczenia choroby, lecz jedynie jego uzupełnienie. 

Pokrzywa zwyczajna – roślina ta jest jedną z najczęściej polecanych dla osób z anemią. Uważa się także, iż jest skuteczna nie tylko w leczeniu, ale również profilaktyce tej choroby. Wynika, to z dużej koncentracji żelaza i witaminy C w liściach pokrzywy. Wskazane jest wypijanie przyrządzonych z niej naparów lub soków (1 szklanka dziennie), a także wykorzystanie jej jako dodatek do zup, koktajli, sałatek, czy omletów.  

Olej z czarnuszki – czarnuszka i jej olej to jedne z najpopularniejszych w ostatnich czasie produktów, a lista korzyści dla zdrowia jakie niesie ze sobą ich spożycie jest nieustannie nowelizowana i uzupełniana o najnowsze odkrycia. Uznano ją za skarbnicę składników odżywczych, w tym żelaza i witaminy C. Według wstępnych badań, oceniających jej wpływ na stan zdrowia osób z niedokrwistością, regularne spożycie tłoczonego na zimno oleju z czarnuszki w ilości ok. 2 łyżek stołowych dziennie wiąże się ze wzrostem poziomu hemoglobiny i erytrocytów we krwi. Warto więc włączyć ją do codziennej diety np. Jako dodatek do sałatek lub zup typu krem. 

Buraki – barszcz czerwony i sok z buraka od dawna uważane są za jeden z najlepszych sposób na poradzenie sobie z anemią. Są doskonałym źródłem żelaza i witaminy C, co więcej mają właściwości krwiotwórcze – pobudzają proces powstawania nowych krwinek. U wielu osób można zaobserwować iż regularne spożywanie buraków, ich soku, czy barszczu przyczynia się do poprawy parametrów tj. poziom hemoglobiny, czy ilość erytrocytów we krwi. Najlepsze efekty obserwuje się po wypijaniu ok. 200 ml soku z buraków codziennie przez minimum 3 tygodnie. Natomiast barszcz czerwony, ze względu na proces gotowania i działanie wysokiej temperatury, która niszczy zawartą w burakach witaminę C niezbędną do wchłaniania żelaz, może być mniej skuteczny. Należy jednak pamiętać, iż aby zaobserwować korzyści wynikające ze spożycia buraków konieczne jest przestrzeganie zasad dotyczących żywienia w niedokrwistości oraz stosowanie zdrowej i prawidłowo zbilansowanej diety. Korzystny efekt spożycia buraków może być osiągnięty tylko jeśli stanowią one dodatek do codziennego jadłospisu, a nie podstawę sposobu żywienia i leczenia niedokrwistości.

Suplementacja przy anemii w ciąży

Według niektórych rekomendacji każda przyszła mama, nawet jeśli nie stwierdzono u niej niedoborów, ani niedokrwistości, powinna rutynowo przyjmować preparaty żelaza. Jednak ze względu na to, iż mogą one powodować nieprzyjemne skutki uboczne i znacząco obniżać komfort życia, kwestia ta jest w wielu przypadkach dyskusyjna. Decyzja o rozpoczęciu suplementacji powinna być zawsze podjęta przez lekarza prowadzącego, który oceni zarówno korzyści, jak i ryzyka z nią związane i wybierze najbardziej optymalne rozwiązanie.

Wskazania do suplementacji obejmują przede wszystkim stwierdzenie niskiej rezerwy ustrojowej żelaza przed ciążą, rozpoznanie umiarkowanej lub ciężkiej niedokrwistości w ciąży oraz stosowanie restrykcyjnych diet roślinnych. W tych przypadkach terapia żywieniowa może okazać się niewystarczająca. Rodzaj preparatu, dawka oraz czas trwania leczenia powinny być zawsze skonsultowane z lekarzem prowadzącym i modyfikowane w zależności od wyników regularnie wykonywanych badań. W celu zapewnienia jak najlepszego wchłaniania oraz przyswajania żelaza z suplementów najczęściej zaleca się przyjmowanie ich na czczo, ewentualnie między posiłkami. Popijane powinny być wodą, ewentualnie świeżym sokiem owocowym np. z pomarańczy, jednak nigdy nie herbatą, czy kawą, aby nie ograniczać wchłaniania.

Suplementacja żelazem może powodować szereg skutków ubocznych i dolegliwości ze strony układu pokarmowego tj. zaparcia, nudności, wymioty, bóle brzucha. W takich przypadkach pomocne może być rozłożenie zalecanej dawki na kilka mniejszych w ciągu dnia. Możliwe jest również zalecenie pacjentce przyjmowania suplementów do posiłków, jednak wymaga to wnikliwego rozważenia priorytetów i podjęcia decyzji, czy w danym przypadku ważniejsze jest zapewnienie jak najlepszego wchłaniania żelaza, czy też zmniejszenie dolegliwości wynikających z przyjmowania preparatów.

Profilaktyka niedokrwistości z niedoboru żelaza w ciąży

Ocena gospodarki żelaza w organizmie przed ciążą jest kluczowym elementem profilaktyki niedokrwistości u przyszłych mam. W przypadku stwierdzenia niedokrwistości zaleca się zastosowanie odpowiedniej terapii żywieniowej i ewentualne włączenie suplementacji, w celu uzupełnienia magazynów żelaza i jak najlepsze przygotowanie organizmu do nadchodzących zmian. Kobiety planujące ciąże, u których nie stwierdzono niedoborów żelaza i niedokrwistości nie wymagają suplementacji, jednak zaleca się, aby przez 2-3 miesiące przed planowaną ciążą szczególnie przyjrzały się swojemu sposobowi żywienia i stosowały dietę bogatą w żelazo, aby zwiększyć jego zapasy w organizmie i przygotować się na zmiany związane z ciążą.

Konsekwencje niedokrwistości z niedoboru żelaza w ciąży

Nieleczona niedokrwistość z niedoboru żelaza związana jest z wieloma negatywnymi konsekwencjami dla mamy i dziecka, zarówno w trakcie ciąży, jak i po jej rozwiązaniu. We wczesnych etapach może być związana ze wzrostem ryzyka poronienia, a w kolejnych miesiącach upośledzać wzrost i rozwój płodu. Anemia negatywnie wpływa także na pracę łożyska, co może prowadzić do jego przedwczesnego odklejenia lub przedwczesnego porodu. W ostatnich tygodniach ciąży i bezpośrednio przed porodem może powodować zaburzenia skurczów mięśni macicy, a tym samym znacznie pogarszać przebieg akcji porodowej. Negatywnie wpływa również na inwolucję macicy, czyli proces jej regeneracji po porodzie. Co więcej, żelazo to jeden z głównych składników pokarmowych wpływających na pracę układu odpornościowego. Jego niedobór w trakcie ciąży może być związany z częstszymi infekcjami ogólnoustrojowymi, a także infekcjami narządów płciowych. Dlatego, w przypadku rozpoznania niedokrwistości konieczne jest jak najszybsze włączenie odpowiedniego, indywidualnie dobranego leczenia farmakologicznego i żywieniowego, w celu zminimalizowania ryzyka ewentualnych powikłań.

Niedokrwistość makrocytarna ( z niedoboru kwasu foliowego i/lub witaminy B₁₂)

Niedokrwistością makrocytarną określa się stan wynikający z niedoboru kwasu foliowego (witamina B9), witaminy B12 lub obu tych substancji jednocześnie. Witaminy te (podobnie jak żelazo) są niezbędne do prawidłowej produkcji, budowy oraz funkcji erytrocytów. Najczęstszą przyczyną ich niedoborów jest stosowanie nieprawidłowej diety oraz wzrost zapotrzebowania do którego dochodzi w trakcie ciąży. Nieleczona niedokrwistość makrocytarna wiąże się z wysokim ryzykiem powikłań zarówno dla kobiety, jak i jej dziecka, dlatego każda przyszła mama powinna być diagnozowana w jej kierunku, a w przypadku rozpoznania choroby niezbędne jest włączenie odpowiedniego leczenia żywieniowego i/lub farmakologicznego.

Niedobór kwasu foliowego

Na niedokrwistość z niedoboru kwasu foliowego szczególnie narażone są:

• wieloródki (ryzyko niedoboru rośnie proporcjonalnie do liczby porodów),
• ciężarne, które zaszły w ciążę przed 20 r.ż,
• kobiety w ciążach mnogich,
• kobiety, które nie stosowały zalecanej suplementacji w okresie prekoncepcyjnym i na początku ciąży. 

Objawy niedokrwistości z niedoboru kwasu foliowego mogą przypominać te pojawiające są w przypadku niedoboru żelaza (głównie osłabienie i zmęczenie). Dodatkowo, w ciężkich niedoborach, mogą pojawić się również zaburzenia czucia smaku oraz pieczenie i ból języka.

Kwas foliowy jest jednym z kluczowych składników niezbędnych do prawidłowego przebiegu ciąży i urodzenia zdrowego dziecka.

Konsekwencje wynikające z niedoboru kwasu foliowego obejmują:

• poronienia we wczesnych etapach ciąży
• przedwczesne oddzielenie łożyska
• zaburzenia rozwoju i wzrostu płodu, urodzenie dziecka z niską masą urodzeniową
• wady wrodzone, wady cewy nerwowej u dziecka (małogłowie, rozszczep kręgosłupa, przepuklina oponowo-rdzeniowa)

Profilaktyka i leczenie niedokrwistości z niedoboru kwasu foliowego

Wszystkie kobiety ciężarne, bez względu na to czy została u nich zdiagnozowana niedokrwistość z niedoboru kwasu foliowego, powinny stosować suplementację. Jest on niezbędny do prawidłowego przebiegu ciąży, a nawet prawidłowo zbilansowana i skomponowana dieta nie gwarantuje pokrycia zapotrzebowania, ze względu na jego bardzo niską przyswajalność z żywności. Zgodnie z obecnie obowiązującymi rekomendacjami, kobiety planujące ciąże powinny rozpocząć suplementację minimum 12 tyg przed koncepcją. Przyjmowanie preparatów należy kontynuować po zajściu w ciążę oraz przez cały okres jej trwania. Kobietom z grupy niskiego ryzyka wystąpienia wad wrodzonych płodu i powikłań ciąży zaleca się dawkę wynoszącą 0,4 mg kwasu foliowego na dobę. W przypadku zwiększonego ryzyka konsekwencji niedoboru tego składnika lub stwierdzeniu niedokrwistości dawki powinny być indywidualnie ustalane z lekarzem prowadzącym ciążę. 

Dieta w niedokrwistości z niedoboru kwasu foliowego

Postępowanie żywieniowe u kobiet ciężarnych, u których rozpoznano niedokrwistość z niedoboru B9 odgrywa drugorzędną rolę (najważniejsza jest indywidualnie dobrana suplementacja). Warto jednak zadbać o zwiększone spożycie produktów będących źródłem tej witaminy, co wspomoże efekty suplementacji oraz przyśpieszy uzupełnienie niedoborów w organizmie.

Do najlepszych źródeł kwasu foliowego zalicza się:

• zielone warzywa liściaste: szpinak, sałaty, jarmuż, kapusty, brokuły, brukselki, szparagi, natka pietruszki
• nasiona roślin strączkowych: ciecierzyca, soczewica, bób, soja, groch, fasola, fasolka szparagowa
• owoce: pomarańcze, banany, awokado
• kiełki pszenicy
• żółtko jaj kurzych
• wątróbka
• nasiona słonecznika, sezam
• orzechy włoskie i arachidowe

Największą zawartością kwasu foliowego charakteryzują się zielone warzywa liściaste. Zaleca się, aby kobiety ciężarne spożywały je w ilości minimum 1-2 porcji dziennie przez cały okres trwania ciąży. Najlepszym wyborem są te, które można spożywać na surowo (szpinak, jarmuż, sałaty, kapusty) ponieważ poddanie warzyw obróbce termicznej możne zmniejszyć zawartość kwasy foliowego nawet o 90%.

Wątróbka

Spośród wymienionych wyżej produktów na największą uwagę zasługuje wątróbka. Jest to bardzo dobre źródło nie tylko kwasu foliowego, ale także żelaza, stąd jej spożycie mogłoby być wskazane u osób z niedokrwistością spowodowaną niedoborem obu tych składników. Jednak wątróbka dostarcza również znacznych ilości witaminy A (w 100 g znajduje się ok. 13 000 ug), która spożyta w nadmiarze nie jest metabolizowana przez organizm lecz gromadzona w wątrobie. Szczególnie niebezpieczne jest to dla kobiet ciężarnych, ponieważ nadmiar witaminy A wykazuje działanie toksyczne w stosunku do płodu – może powodować wystąpienie zaburzeń rozwojowych, wrodzonych wad twarzoczaszki, małogłowia, wodogłowia, chorób układu krążenia, poronienia. Dlatego przyszłym mamom nie zaleca się suplementacji tej witaminy, a nawet stosowania kosmetyków zawierających jej pochodne, np. retinol. 

Dla bezpieczeństwa pacjentek uczula się je również na konieczność rozsądnego dokonywania wyborów żywieniowych, aby nie dopuścić do nadmiernego pobrania witaminy A wraz z dietą. Co prawda, jest to składnik, którego przedawkowanie z żywności (zakładając brak suplemenacji) jest trudne i zdarza się bardzo rzadko u osób stosujących prawidłowy, zbilansowany i urozmaicony sposób żywienia.  Większość produktów spożywczych zawiera witaminę A w ilościach wystarczających do pokrycia zapotrzebowania, a jednocześnie bezpiecznych i możliwych do wykorzystania przez organizm bez konieczności odkładania jej “zapasów”. Wyjątkiem jest wątróbka, która zawiera jej największe ilości, dlatego zbyt częste spożycie może być szkodliwe w szczególności dla kobiet ciężarnych. 

Większość poradników i książek dotyczących żywienia w ciąży umieszcza wątróbkę w kategorii produktów niezalecanych, a wręcz zabronionych. Wynika to z faktu, iż często danie przyzwolenia na spożywanie danego produktu w wyłącznie małych ilościach, stwarza problemy w realnej ocenie wielkości porcji i częstości spożycia, co może doprowadzić do nadmiernego spożycia – bezpieczniej jest zalecić całkowite wyeliminowanie z diety, co daje 100% pewność, iż witamina A nie zostanie przedawkowana. Co więcej, nie jest to produkt niezbędny, bez którego nie uda się prawidłowo zbilansować diety, dlatego jej brak nie pociąga za sobą konieczności specjalistycznych modyfikacji w sposobie żywienia. Mimo to, w określonych sytuacjach, możliwe jest włączenie wątróbki do diety przyszłej mamy, jednak zawsze powinno być to uzasadnione, przemyślane, a decyzja ta powinna być skonsultowana z lekarzem i dietetykiem, którzy ocenią realne korzyści i zagrożenia z tym związane.

Mimo tego, iż wątróbka jest bardzo dobrym źródłem zarówno kwasu foliowego, jak i żelaza uzupełnienie ich niedoborów w diecie oraz zapobieganie i leczenie niedokrwistości jest możliwe do osiągnięcia za pomocą diety eliminującej całkowicie jej spożycie. Jeśli interwencje żywieniowe i suplementacja niedoborowymi składnikami są skuteczne i wystarczające, z dietetycznego i medycznego punktu widzenia nie ma wskazań do włączenia wątróbki do diety – ze względu na ryzyko i konsekwencje jej przedawkowania jest to raczej odradzane. Natomiast w sytuacjach, kiedy mimo odpowiedniej zmiany sposobu żywienia i przyjmowania preparatów żelaza/kwasu foliowego niedokrwistość jest trudna do opanowania, możliwe jest (ściśle kontrolowane) uzupełnienie diety o ten produkt pod nadzorem wykwalifikowanego dietetyka. Wymaga to kierowania się dwoma zasadami – im mniej tym lepiej i im później tym lepiej. Pierwsza z nich dotyczy ilości i częstotliwości spożywania wątróbki, druga zaś odnosi się do trymestru ciąży, podczas którego włączona zostanie do diety. Kobietom w I i II trymestrze ciąży zaleca się, aby porcję wątróbki nie przekraczały 50 g i nie były spożywane częściej niż raz na dwa-trzy tygodnie. Podczas pierwszych miesięcy, kiedy rozwój płodu jest najintensywniejszy, konsekwencje nadmiaru witaminy A są szczególnie niebezpieczne, dlatego wymagana jest ścisła kontrola jej spożycia. Natomiast, podczas trzeciego trymestru, kiedy ryzyko negatywnego wpływu jej nadmiaru na płód jest  niższe, możliwe jest zwiększenie wielkości porcji do 75 g raz na dwa tygodnie. Co więcej, niezależnie od trymestru, w dni kiedy spożywana jest wątróbka należy zadbać o niespożywanie innych produktów będących źródłem witaminy A (marchew, dynia, mleko, żółte sery, masło, tłuste ryby tj. łosoś , makrela). 

Trzeba pamiętać, iż podane w tekście ilości i częstość spożycia są umowne, a decyzja o spożywaniu wątróbki w trakcie ciąży nigdy nie powinna być podejmowana na własną rękę. W przypadku wątpliwości zawsze należy skonsultować się z lekarzem i dietetykiem, którzy znając zarówno korzyści, jak i zagrożenia związane z jej spożyciem, podejmą najlepszą, indywidualną decyzję.

Niedobór witaminy B₁₂

Niedobór witaminy B12 jest stosunkowo rzadkim problemem i najczęściej dotyczy kobiet stosujących diety wegańskie. Witamina ta jest obecna bowiem jedynie w produktach pochodzenia zwierzęcego (mięso, mleko, jaja), dlatego ich całkowite wykluczenie jest równoznaczne z brakiem jej podaży z żywności. Wśród populacji zdrowych ciężarnych stosujących prawidłowo zbilansowaną dietę uwzględniającą produkty pochodzenia zwierzęcego ryzyko wystąpienia niedoboru B12 jest względnie niskie. Co więcej, jej zapasy w organizmie są na tyle duże, iż mogą wystarczyć na realizację zapotrzebowania nawet na okres 5 lat. Biorąc pod uwagę, iż najczęstszą przyczyną niedokrwistości z niedoboru B12 jest stosowanie diety wegańskiej, jedynym skutecznym sposobem jej leczenia jest zastosowanie odpowiedniej suplementacji oraz regularne monitorowanie jej zapasów w organizmie.

Podsumowanie

Najczęstszym typem niedokrwistości występującym w okresie ciąży jest niedokrwistość z niedoboru żelaza. Postępowanie terapeutyczne obejmuje zarówno zmiany w sposobie żywienia, jak i rozpoczęcie odpowiedniej suplementacji w przypadkach kiedy anemia jest zaawansowana i/lub uzupełnienie niedoborów za pomocą diety nie jest wystarczające.

Do najważniejszych zasad żywienie kobiet ciężarnych z niedokrwistością z niedoboru żelaza zalicza się:

• Unikanie spożywania kawy i herbaty do posiłku lub bezpośrednio po nim.
• Dokładne moczenie i gotowanie nasion roślin strączkowych.
• Namaczanie płatków zbożowych (owsianych, żytnich, orkiszowych) przed ich spożyciem.
• Spożywanie minimum 5 porcji warzyw i owoców dziennie.
• Włączenie do diety produktów kiszonych.

Dieta jest nieodzownym elementem leczenia niedokrwistości z niedoboru żelaza i zalecana jest każdej pacjentce z tym problemem. Z kolei, w przypadku anemii z niedoboru kwasu foliowego i/lub witaminy B12, najważniejsze jest wdrożenie odpowiedniej suplementacji, a leczenie żywieniowe odgrywa drugorzędną rolę.