Proces leczenia modelem żywieniowy low FODMAP podzielony jest na 3 etapy (etap eliminacji, etap reintrodukcji, etap docelowy) i zawsze powinien być prowadzony pod okiem wyspecjalizowanego dietetyka. Przede wszystkim, należy mieć świadomość, że jest to dieta bardzo eliminacyjna, która, mimo, że w leczeniu SIBO często jest niezbędna, stwarza ryzyko niedoborów pokarmowych. Konieczna jest eliminacja wielu produktów, nawet tych, które ogólnie uznawane są za zdrowe. Dlatego, mimo wielu ograniczeń, konieczne jest jej odpowiednie zbilansowanie. Dodatkowo, dieta low fodmap będzie skuteczna tylko pod warunkiem przestrzegania wszystkich jej zasad dotyczących zarówno jakości, jak i ilości wybieranych produktów. Nawet niewielkie odstępstwa mogą spowodować szybki nawrót objawów i zaprzepaścić dotychczas osiągnięte efekty. Dlatego niezwykle ważne jest, aby była zaplanowana i poprowadzona przez doświadczonego w tym temacie specjalistę. Mimo, że coraz częściej mówi się o luźnym podejściu do diety i o tym, że drobne odstępstwa raz na jakiś czas nie zaszkodzą, w przypadku diety low fodmap nie mogą one mieć miejsca, jeśli ma przynieść zamierzone efekty.

FODMAP w żywności

Do grupy FODMAP, czyli fermentujących oligosacharydów, disacharydów, monosacharydów i polioli zalicza się fruktozę, laktozę, fruktany, galaktany i poliole. Składniki te występują w różnych ilościach, w różnych produktach, których znajomość jest niezbędna do prawidłowego przeprowadzenia wszystkich etapów diety low fodmap.

• Fruktoza – jest disacharydem, nazywana bywa cukrem owocowym. Występuje przede wszystkim w owocach, miodzie oraz słodyczach i wielu produktach przetworzonych pod postacią syropów fruktozowych lub glukozowo-fruktozowych. Małe ilości fruktozy są u większości osób dobrze tolerowane, jednak w większych ilościach nie jest ona wchłaniana w jelitach i ulega nadmiernej fermentacji pod wpływem mikrobioty.

Przykładowe źródła fruktozy: miód, syrop z agawy, syrop fruktozowy, syrop glukozowo-fruktozowy, owoce świeże (w szczególności mango, brzoskwinie, wiśnie, morele, czereśnie, jabłka, gruszki, arbuzy) i suszone, owoce w syropie, soki owocowe, syropy owocowe, słodkie napoje gazowane, a także karczochy, szparagi i groszek cukrowy

• Laktoza – również zaliczana jest do disacharydów, jest to tzw. cukier mleczny, ponieważ występuje głównie w mleku i jego przetworach. Laktoza powoduje napływ wody do jelit i nadmierną fermentację przez bakterie jelitowe, co powoduje wzdęcia i biegunki.

Źródła laktozy: mleko krowie, mleko kozie, mleko owcze i produkty mleczne z nich powstałe. Ilość laktozy w produkcie zależy od procesów technologicznych jakim został on poddany. Przetwory mleczne na ogół zawierają ich mniejsze ilości niż świeże mleko, jednak ze względu na brak możliwości dokładnej oceny ilości laktozy każdorazowo przy wyborze produktów w diecie low fodmap zaleca się całkowite zastąpienie tradycyjnych produktów mlecznych ich bezlaktozowymi odpowiednikami.

• Oligosacharydy (fruktany, galaktany) – są to polimery fruktozy i galaktozy, krótkołańcuchowe węglowodany, które są niepodatne na działanie enzymów trawiennych, ale podlegają fermentacji bakteryjnej przez mikrobioty jelitową. Wśród oligosacharydów wyróżnia się fruktooligosacharydy (fruktany, FOS) oraz galaktooligosacharydy (galaktany, GOS).

Przykładowe źródła fruktanów: szparagi, karczochy, brokuły, brukselka, cykoria, buraki, por, czosnek, cebula, banany, grejpfruty, suszone figi i daktyle, jęczmień, pszenica, żyto i powstałe z tych zbór produkty zbożowe (makarony, kasze, pieczywa)

Przykładowe źródła galaktanów: nasiona roślin strączkowych, przede wszystkim groch, soja, fasola, soczewica, zielony groszek, a także cebula, cykoria, brokuły i brukselki

Trzeba też pamiętać, że GOS (galaktooligosacharydy) i FOS (fruktooligosacharydy) są dodawane do wielu produktów spożywczych i suplementów diety. Dlatego, oprócz ograniczenia ich naturalnych źródeł, zawsze należy zwrócić uwagę, na to czy nie występują one w formie dodatku do danego produktu.

• Poliole – są to tzw. alkohole cukrowe, które na szeroką skalę wykorzystywane są jako zamienniki cukru, ale występują również naturalnie w wielu produktach. Do tej grupy zalicza się ksylitol, erytrytol, sorbitol i mannitol.

Źródła ksylitolu i erytrytolu: niektóre produkty typu „light” lub „zero”, zdrowe wersje słodyczy i ciast, ksylitol i erytrytol w proszku jako zamiennik tradycyjnego cukru, gumy do żucia, cukierki, niektóre pasty do zębów

Źródła sorbitolu: jabłka, gruszki, awokado, brzoskwinie, nektarynki, śliwki, arbuz, liczi, kukurydza,

Źródła mannitolu: grzyby, kalafior, bataty, seler naciowy

Jak widać, źródeł FODMAP jest bardzo wiele, więc dieta low fodmap jest dietą bardzo ograniczającą. Co więcej, oprócz znajomości produktów będących źródłem FODMAP, należy zwracać uwagę na skład wszystkich kupowanych produktów spożywczych, suplementów diety, a nawet past do zębów, aby uniknąć tych z ich dodatkiem. Poniżej znajduje się tabela podsumowująca z wymienionymi wszystkimi produktami o wysokiej zawartości FODMAP z poszczególnych grup asortymentowych.

Produkty o wysokiej zawartości FODMAP

Dieta low FODMAP krok po kroku

Dieta low FODMAP jest dietą 3 etapową. Pierwszy etap to faza eliminacyjna, podczas której z diety wykluczane są wszystkie produkty o wysokiej zawartości fodmap. Drugi etap to tzw. etap reintrodukcji. Podczas tej fazy do diety kolejno włączane są konkretne grupy produktów fodmap, w celu oceny ich indywidualnej tolerancji. Etap 3 to personalizacja diety, podczas której na podstawie informacji z etapu drugiego planowany jest docelowy sposób żywienia, który będzie jak najbardziej urozmaicony, a jednocześnie ograniczających produkty nasilające dolegliwości. U wielu pacjentów, prawidłowe zastosowanie diety i farmakoterapii, sprawia że po pierwszym i drugim etapie nie są konieczne żadne ograniczenia.

Celem diety low FODMAP jest uspokojenie przewodu pokarmowego i „zagłodzenie” bakterii bytujących w jelicie poprzez niedostarczanie składników stanowiących ich pożywkę (etap 1), a następnie stopniowo rozszerzanie diety o jak największą ilość produktów (etap 2) przy jednoczesnych zachowaniu stanu remisji i dobrego samopoczucia. Pierwszy etap diety low FODMAP, mimo że wymaga największych ograniczeń, po dokładnym zapoznaniu się ze wszystkimi zasadami i dozwolonymi i niedozwolonymi produktami w wielu przypadkach nie sprawia większych problemów pacjentom. Podczas tego etapu konsultacje z dietetykiem prowadzącym zalecane są raz w tygodniu, aby omówić ogólne samopoczucie i stosowaną dietę. Najtrudniejszy jest drugi etap, który wymaga nie tylko trzymania się diety, ale również skrupulatnego prowadzenia dzienniczka żywieniowego. Jest on niezbędny do tego, aby móc rozpoznać po jakich produktach i po jakich ilościach konkretnych produktów pojawiają się ewentualne dolegliwości, a jakie posiłki są dobrze tolerowane. W przypadku współpracy z dietetykiem bardzo ważny jest stały, codzienny kontakt.

Pierwszy etap diety low FODMAP – eliminacja

Pierwszy etap diety powinien trwać od 6 do 8 tygodni. Zdarza się jednak, że można go zakończyć już po 4 tygodniach w przypadku całkowitego ustania objawów, decyzję o tym należy jednak podjąć po konsultacji ze specjalistą, ponieważ zbyt wczesne zakończenie tej fazy może sprawić, że uzyskane dotychczas efekty pójdą na marne. Ważne jest również, aby nie przedłużać tego etapu powyżej 8 tygodni. Jeśli w ciągu tego czasu dieta nie przyniesie efektów i objawy nie ustąpią konieczna może okazać się ponowna diagnostyka i zmiana kierunku postępowania. Podczas pierwszego etapu diety low FODMAP konieczne jest całkowite wyeliminowanie z diety wszystkich produktów o wysokiej zawartości FODMAP. Dlatego ilość produktów dozwolonych jest dość ograniczona, niezwykle istotne jest natomiast nie wychodzenie poza ich listę.

Lista produktów, które mogą znaleźć się w diecie podczas pierwszej fazy znajduje się poniżej. Produkty te można dowolnie ze sobą łączyć i spożywać pod dowolną postacią.

Produkty, które mogą znaleźć się w diecie podczas pierwszego etapu low FODMAP

Planując dietę low FODMAP należy wziąć też pod uwagę z jakimi dolegliwościami mamy do czynienia, ponieważ zalecenia nieco różnią się w zależności od tego czy występują zaparcia, czy biegunki.

W SIBO z biegunkami ograniczyć należy: ryż brązowy, kaszę i mąkę gryczaną, kawę i herbatę, orzechy, pestki, nasiona, całe nasiona lnu, surowe warzywa i owoce. Wprowadzić należy natomiast produkty o działaniu zapierającym: biały ryż, makaron ryżowy, mielone siemię lniane, ziemniaki, czarne jagody. W przypadku zaparć w diecie low fodmap zależy zadbać przede wszystkim o obecność świeżych warzyw i owoców, kaszy gryczanej, brązowego ryżu, dodatkowo można włączyć kawę i nasiona lnu. Warto zmniejszyć ilość wcześniej wymienionych produktów zapierających.

Dodatkowe kwestie, na które należy zwrócić uwagę podczas pierwszego etapu diety low fodmap to:

• Dbałość o przerwy między posiłkami, które nie powinny być krótsze niż 3 godziny. Pomiędzy posiłkami należy wyeliminować podjadanie.
• Całkowite wykluczenie każdej ilości każdego rodzaju alkoholu.
• Codzienne wypijanie minimum 1,5 l wody.

Drugi etap diety low FODMAP – reintrodukcja

Równie istotna jest druga faza diety i wymaga równie dużo uważności i dyscypliny. Podczas tego etapu, oprócz przestrzegania zaleceń konieczne jest prowadzenie dzienniczka żywieniowego, w którym zapisywane będą dokładne ilości konkretnych produktów spożytych w ciągu dnia i samopoczucie, objawy po ich spożyciu. Może się okazać że jedna osoba źle reaguje na poliole (wszystkie lub jeden konkretny), a fruktoza i laktoza nie będą stwarzać żadnego problemu, a u innej osoby sytuacja będzie wyglądać zupełnie odwrotnie. Można powiedzieć, że jest to etap testowy, który sprawdza indywidualną tolerancję organizmu na FODMAP po pierwszym zaleczeniu SIBO przez antybiotykoterapię i dietę.

Aby druga faza diety była skuteczna konieczne jest przestrzeganie poniższych zasad:

• Bazą drugiego etapu jest dieta eliminacyjna oparta o zasady z pierwszego etapu diety low fodmap. Przez cały czas trwania drugiej fazy obowiązują te same zalecenia, różnica polega na stopniowym rozszerzaniu diety o produkty będące źródłem konkretnego rodzaju FODMAP co kilka dni.
• Jednorazowo na próbę wprowadza się tylko jeden rodzaj FODMAP, a nie kilka naraz. W przeciwnym razie niemożliwa będzie ocena co spowodowało ewentualne objawy. Przykładowo, jeśli testy zaczniemy od fruktozy, gruszki nie będą dobrym wyborem, bo zawierają nie tylko fruktozę, ale też poliole – jeśli po ich spożyciu pojawią się dolegliwości nie będzie wiadomo co dokładnie je spowodowało.
• Kolejne rodzaje FODMAP należy wprowadzać stopniowo i pojedynczo. Jeśli po teście fruktozy okazało się, że nie powoduje ona dolegliwości, przed rozpoczęciem testów kolejnego FODMAP, należy powrócić do diety „bazowej”, bez źródeł fruktozy. U niektórych osób, u których objawy SIBO są bardzo nasilone, a przerost bakteryjny zaawansowany, między wprowadzaniem kolejnych FODMAP warto rozważyć 1-3 dni przerwy, podczas których stosowana będzie wyłącznie dieta eliminacyjna z pierwszego etapu FODMAP. 
• Oprócz tego jakie konkretnie produkty będą wybrane do testów danego FODMAP, ważne też są ich ilości. Najlepiej zaczynać od małych porcji, np. przy testach laktozy zaczynamy od ¼-1/2 szklanki i dopiero kiedy wiemy, że jest to dobrze tolerowane przechodzimy do większych ilości.

Przykładowy schemat rozszerzania diety low FODMAP

Tydzień 1. Testy fruktozy: rozpoczynamy od rozszerzenia diety bazowej od dodatku jednej łyżeczki miodu lub ¼ mango do posiłku. W przypadku braku dolegliwości po 48 godzinach podwajamy te ilości w kolejnych dniach.

Tydzień 2. Testy laktozy: rozpoczynamy od rozszerzenia diety bazowej od dodatku 125 ml mleka lub 75 g jogurtu naturalnego do posiłku. W przypadku braku dolegliwości po 48 godzinach podwajamy te ilości w kolejnych dniach.

Tydzień 3. Testy fruktanów: w pierwszych dniach do diety bazowej dodajemy ½ ząbku czosnku, 1 łyżkę posiekanej cebuli do posiłku. W kolejnych dniach podwajamy te ilości, jeśli nie wystąpią objawy.

Tydzień 4. Testy galaktanów: dietę bazową rozszerzamy o 2 łyżki czerwonej fasoli lub ciecierzycy z puszki. Jeśli nie wystąpią żadne dolegliwości w kolejnych dniach podwajamy te ilości.

Tydzień 5. Testy ksylitolu i erytrytolu: przez pierwsze 3 dni do jednego z posiłków dodajemy 1 łyżeczkę ksylitolu, w kolejnych 4 dniach ksylitol zamieniamy na erytrytol.

Tydzień 6. Testy mannitolu i sorbitolu: przez pierwsze 3 dni do jednego z posiłków dodajemy ¼ awokado lub ¼ moreli, a w kolejnych 4 dniach – 100 g batatów lub 50 g kalafiora.

Schemat ten jest przykładowy, ale u większości osób powinien opierać się właśnie na przedstawionych wyżej produktach. Najważniejsza jest dokładna obserwacja organizmu, tak aby móc wychwycić produkty dobrze i źle tolerowane.

Trzeci etap low FODMAP – ustalenie diety docelowej

W trzecim, ostatnim etapie diety, ustalany jest docelowego sposób żywienia na podstawie obserwacji z etapu drugiego, kiedy wiadomo już jakie produkty i w jakich ilościach są dobrze tolerowane, a które powodują pojawienie się dolegliwości. U dużej części osób z SIBO prawidłowo przeprowadzona farmakoterapia i dietoterapia sprawiają, że nie są konieczne żadne ograniczenia. Dieta docelowa powinna być zgodna ze wszystkimi ogólnymi zasadami zdrowego żywienia, dopasowana do ogólnego stanu zdrowia i ewentualnych problemów zdrowotnych oraz ograniczać wyłącznie te produkty, których spożycie wiąże się z uaktywnieniem się objawów.

Kiedy dieta low FODMAP nie działa. Inne modele żywieniowe w leczeniu SIBO

Mimo, że skuteczność diety low fodmap w leczeniu SIBO szacuje się na ponad 80%, zdarzają się przypadki, kiedy nie doprowadzi ona do ustąpienia objawów i osiągnięcia remisji.

W takich sytuacjach można rozważyć dwa inne modele żywieniowe:

• Dieta SCD, to tzw. dieta specyficznych węglowodanów (z ang. specific carbohydrate diet). Opiera się na teorii, że bytujące w jelitach bakterie do rozwoju i aktywności potrzebują przede wszystkim węglowodanów, w szczególności węglowodanów złożonych. Dlatego z diety wykluczane są głównie sacharoza i skrobia, a także laktoza. W praktyce oznacza to wykluczenie nabiału, cukru pod każdą postacią, żywności przetworzonej, wszystkich zbóż oraz warzyw skrobiowych. Sama dieta SCD w większości przypadków nie doprowadzi do ustąpienia objawów i remisji SIBO, ale może stanowić uzupełnienie protokołu fodmap. W takich sytuacjach, oprócz wcześniej omówionych zasad diety low fodmap, z diety należy wykluczyć dodatkowo cukier, zboża oraz ziemniaki. Ponieważ są to dodatkowe ograniczenia, przez zastosowaniem tego wariantu zawsze warto zasięgnąć opinii specjalisty i rozważyć potencjalne zagrożenia i korzyści.
  
• Dieta elementarna – to dieta płynna, która zawiera wszystkie najważniejsze składniki pokarmowe w formie, która nie wymaga już żadnych procesów trawiennych. Jej celem jest odciążenie przewodu pokarmowego, przy jednoczesnym dostarczaniu do organizmu wszystkich substancji niezbędnych do jego funkcjonowania i przeżycia. Dostarcza aminokwasów (końcowe produkty trawienia białek), glukozy (końcowy produkt trawienia węglowodanów) oraz niezbędne witaminy i składniki mineralne. Kwestia zastosowania diety elementarnej w SIBO jest przedmiotem wielu kontrowersji i badań naukowych. Na jej korzyść przemawia całkowity brak FODMAP, fakt, że nie dostarcza żadnej pożywki dla bakterii jelitowych, a tym samym prowadzi do ich „głodzenia”, zmniejszenia ilości i aktywności. Jest to jednak dieta niefizjologiczna, która w perspektywie czasu może doprowadzić do jeszcze większych problemów w obrębie układu pokarmowego. Co więcej, wiąże się ona z bardzo wysokim kosztem – 3 tygodnie diety elementarnej to koszt ok. 5 tysięcy złotych. Podczas diety elementarnej konieczna jest całkowita rezygnacja ze zwykłego jedzenia i przyjmowanie jedynie specjalistycznych mieszanek elementarnych zaleconych przez lekarzy i dietetyków – nigdy nie należy rozpoczynać jej na własną rękę. Obecnie zastosowanie diety elementarnej jest ostatnim sposobem leczenia SIBO i rozważa się jej wprowadzenie dopiero kiedy zawiodły inne sposoby lub u pacjentów w ogólnym, bardzo złym stanie zdrowotnym np. z chorobą Leśniowskiego i Crohna lub wrzodziejącym zapaleniem jelita grubego.

Podsumowanie

Dieta low FODMAP u zdecydowanej większości pacjentów z przerostem bakteryjnym daje bardzo pozytywne efekty i umożliwia osiągnięcie remisji. Jednak, aby była skuteczna konieczne jest jej ścisłe przestrzeganie, najlepiej pod okiem wykwalifikowanego dietetyka. Ten sposób żywienia wymaga eliminacji dużej ilości produktów, nawet tych ogólnie uznawanych za zdrowe, jednak jest to niezbędne do osiągnięcia założonych celów. Warto też pamiętać, że jest dieta podzielona na kilka etapów, z których każdy powinien mieć określony czas trwania – zbyt krótkie przestrzeganie może zaprzepaścić jej efekty, jednak ze względu na liczne ograniczenia, nie jest wskazane również nadmierne wydłużanie czasu jej stosowania. Jeśli po prawidłowym zastosowaniu diety low fodmap nie dojdzie do poprawy wskazane jest rozważenie innych modeli żywieniowych.