Cięcie cesarskie

Krótka historia cesarskiego cięcia

Istnieją co najmniej kilka teorii sugerujących pochodzenie nazwy cięcia cesarskiego (CC). Według, obecnie cieszącej się największym poważaniem, cięcie cesarskie zawdzięcza swą nazwę rzymskiemu przywódcy – Pompiluszowi który wprowadzając prawo cesarskie „lex cesarea” zezwolił na rozcięcie powłok brzusznych zmarłej ciężarnej, by wydobyć dziecko z jej łona. Miało to miejsce w VIII wieku przed naszą erą. Prawdopodobnie sama nazwa może także wywodzić się od łacińskiego słowa caedere znaczącego ciąć, pruć. Niektóre źródła podają jakoby w ten sposób miał przyjść na świat Juliusz Cezar, ok. 102 p.n.e. jednak jego matka żyła jeszcze długo po narodzinach Cezara, co zgodnie z obowiązującym prawem (CC tylko po śmierci matki) wyklucza ten przebieg wydarzeń.

Pierwsze wzmianki, zachowane do naszych czasów, dotyczące cięcia cesarskiego związane są z kulturą helleńską. Mitologia grecka opisuje jakoby posłaniec bogów, Hermes, miał wydobyć Dionizosa z ciała zmarłej Semele. W podobny sposób narodził się także syn Apolla, bóg związany z medycyną, Asklepios. O popularności cesarskiego cięcia w czasach starożytnych świadczy jego obecność także w innych kręgach kulturowych. Żydowski Talmud oraz hinduska Agur-Wega podobnie jak prawo rzymskie nakazywały wydobycie płodu z ciała zmarłej, za pomocą cięcia przez powłoki brzuszne. Obecność cięcia cesarskiego w wielu kulturach prawdopodobnie wynikała z uniwersalnych obserwacji na zwierzętach ofiarnych – gdyż po śmierci ciężarnej matki płód zachowywał oznaki życia.

Przez wiele wieków niewiele zmieniło się w zakresie skuteczności zabiegu – dawał szansę na przeżycie jedynie dziecku. W średniowieczu owiany był złą sławą zyskując przydomek „zabiegu diabelskiego”. Pierwszy opis cięcia po którym matka przeżyła pochodzi z 1500 roku, gdy mąż, hodowca trzody chlewnej Jasques Nufer, jednym cięciem otworzył brzuch swojej żony, a następnie wydobył dziecko i zaszył ranę. Matka przeżyła jeszcze kilka tygodniu po przeprowadzonym zabiegu. Sukces prawdopodobnie wynikał ze splotu pewnych okoliczności – staranności o czystość oraz znajomości podstaw anatomii, którą Jasques mógł zdobyć wykonując pracę rzeźnika.

W XVI wieku pojawił się pierwszy dokument zalecający wykonanie cięcia cesarskiego, które ma na celu ratowanie zarówno dziecka jak i matki. Jego autorem był francuski położnik Francois Rousset, który do takich wskazań zaliczył: nadmierną wielkość płodu, nieprawidłowe jego położenia, zwężenie dróg rodnych, zbyt młody i zbyt zaawansowany wiek rodzącej. Wciąż jednak był to zabieg obarczony ogromnym ryzykiem (śmiertelność według różnych badań mieściła się w zakresie 60-95%). Większość kobiet umierała z powodu powikłań infekcyjnych oraz krwotoków. Dopiero w XIX wieku nastąpił ogromny przełom, związany z rozwojem techniki zabiegu, narkozy, aseptyki oraz antybiotykoterapii. Zaszywanie rozciętej macicy (wcześniej uważano zszywanie macicy za bezzasadne!) oraz ograniczenie nacięcia do dolnej części macicy skutkowało zmniejszoną ilością powikłań krwotocznych, a wprowadzenie postępowania aseptycznego podczas zabiegów ograniczyło śmiercionośne skutki zakażeń bakteryjnych, które właściwie zostały wyeliminowane po wprowadzeniu antybiotykoterapii.

Osiągnięcia medycyny w krótkim czasie przeobraziły zabieg cięcia cesarskiego z bardzo ryzykownej procedury do operacji uznawanej za względnie bezpieczną. W początkowych wskazaniach do jego wykonania, poza ewidentnymi stanami patologii można było dostrzec także zapisy „chęć żywego dziecka” oznaczające równoważność interesu matki i dziecka w podejmowaniu decyzji o sposobie rozwiązania.

Statystyki – cięcie cesarskie

Cięcie cesarskie jest najczęściej na świecie wykonywaną operacją u kobiet. Raport z 2015 roku „Health at a Glance 2015” stworzony przez OECD (Organizacja Współpracy Gospodarczej i Rozwoju), obrazuje popularność cięcia cesarskiego w różnych europejskich krajach. W Polsce ilość porodów które odbywają się drogą cięcia cesarskiego została oszacowana na 34,6%, podczas gdy w 2006 roku było to 19,2%. Jest to jeden z najdynamiczniejszych wzrostów w Europie. Czy jest to jednak pozytywny wskaźnik? Według Światowej Organizacji Zdrowia cięcia cesarskie powinny stanowić maksymalnie 15% wszystkich urodzeń. Jako przyczyny wzrostu ilości cięć cesarskich raport podaje późniejszy wiek rodzących, większą liczbę mnogich porodów, wynikającą ze stosowania metod wspomaganego rozrodu. Istotnym czynnikiem jest także strach przed porodem i bólem, a co za tym idzie wyraźne życzenie rodzącej by ukończyć poród drogą cięcia.

Wskazania do cięcia cesarskiego

W odpowiedzi na narastającą częstość cięć cesarskich już w 2008 roku Polskie Towarzystwo Ginekologiczne opracowało rekomendacje dotyczące wskazań do ukończenia porodu właśnie tą drogą. Nie są one jednak zbiorem sztywnych nakazów i zakazów ograniczających swobodę wyboru metody zakończenia ciąży, pod uwagę bierze się wiele czynników, mogących mieć wpływ na wybór najlepszej z nich. Za najbardziej praktyczny uważa się podział ze względu na stopień pilności wykonania cięcia.

Wyróżniamy wtedy:

• Wskazania elektywne (planowe)
  Przyczyny uniemożliwiające poród drogą naturalną są znane położnikowi z wyprzedzeniem. Nie ma bezpośredniego stanu zagrożenia życia matki oraz płodu, co za tym idzie nie ma potrzeby niezwłocznego wykonania operacji. Zabieg cięcia cesarskiego odbywa się w ustalonym terminie. Ciężarna może bezpiecznie oczekiwać na cięcie cesarskie.
  Przykłady: niestosunek porodowy pomiędzy wymiarami główki i miednicy, położenie miednicowe płodu, cienka blizna macicy po poprzednim cięciu cesarskim, erytroblastoza płodu.
• Wskazania pilne
  Nie ma bezpośredniego stanu zagrożenia życia i zdrowia matki i płodu, ale sytuacja może się zmienić w krótkim okresie czasu, przez co dalsze oczekiwanie i ewentualny postęp porodu może pogorszyć sytuację położniczą i warunki do wykonania cięcia. Do wykonania zabiegu przystępuje się po uzyskaniu wyników niezbędnych badań.
  Przykłady: nieprawidłowe ułożenie główki, nieprawidłowe położenie płodu przy trwającej czynności skurczowej, dystocja szyjkowa, ciężki stan przedrzucawkowy, poród przedwczesny płodu, dla którego poród drogami rodnymi stanowi poważne ryzyko uszkodzenia lub śmierci.
• Wskazania naglące
  Występują powtarzające się w krótkich odstępach czasu zaburzenia potencjalnie zagrażające życiu i zdrowiu matki oraz płodu. Na tej podstawie można przewidzieć, że bezpośrednie zagrożenie życia matki lub płodu może nastąpić w każdej chwili. Ciężarna powinna być operowana jak najszybciej. Rekomenduje się pobranie krwi na badania jeszcze przed rozpoczęciem operacji, jednak ich wyniki mogą być dostarczone w trakcie zabiegu.
  Przykłady zgodnie z rekomendacją Polskiego Towarzystwa Ginekologicznego: powtarzające się epizody bradykardii, deceleracje późne lub zmienne przy nieefektywnej czynności skurczowej niezapewniającej prawidłowego postęp porodu, głęboka bradykardia płodu nie reagująca na leczenie zachowawcze.
• Wskazania nagłe
  Gdy odpowiednie zaburzenia bezpośrednio zagrażają życiu i zdrowiu matki lub płodu. Cięcie powinno być wykonane natychmiast, bez oczekiwania na wyniki badań laboratoryjnych. Przykłady: wypadnięcie pępowiny, podejrzenie krwotoku wewnętrznego spowodowanego pęknięciem macicy, przedwczesne oddzielenie łożyska, zagrażająca rzucawka, zaburzenia czynności serca płodu.

Decyzję o kwalifikacji do cięcia, zarówno w przypadku cięcia elektywnego jak i innych typów podejmuje doświadczony położnik po przeanalizowaniu dostępnych badań i ocenie klinicznej ciężarnej, wybiera rozwiązanie najbardziej korzystne dla zdrowia i życia pacjentki oraz jej dziecka.
W wielu pracach naukowych cztery wskazania do wykonania cięcia cesarskiego uważana są na najważniejsze: hipoksja (niedotlenienie) płodu, brak postępu porodu, nieprawidłowe położenie i/lub ułożenie płodu oraz stan po cięciu cesarskim. W dalszej kolejności, wymieniane są inne częste wskazania: makrosomia płodu, ciąża bliźniacza, cukrzyca, nadciśnienie, wady płodu, wady macicy i pochwy, stan po leczeniu niepłodności, zaawansowany wiek ciężarnej, hipotrofia, obciążony wywiad, ciąża przeterminowana, brak akceptacji porodu siłami natury. Ostatnie wskazanie należy do grupy wskazań psychiatrycznych, które mogą okazać się jedynie czasowe po odpowiednim przygotowaniu ciężarnej. W wielu przypadkach do zmniejszenia lęku związanego z porodem naturalnym wystarczająca okazuje się edukacja oraz psychoterapia ciężarnej.
Z grupy wskazań pozapołożniczych, czyli nie związanych bezpośrednio z okresem ciąży, lecz w przypadku których poród naturalny może doprowadzić do pogorszenia stanu zdrowia najczęściej podawanym wskazaniem do wykonania cięcia cesarskiego są zaburzenia okulistyczne (aż 47%).

Do sytuacji szczególnych należą:

• Cięcie na życzenie
  Pod koniec XX wieku, w związku z narastającą popularnością cięcia cesarskiego, powstało nowe zjawisko – cięcie cesarskie na życzenie. Jest to szczególnie widoczne w niektórych krajach gdzie odsetek wykonywanych cięć w prywatnych klinikach sięga 80% (np.: w Brazylii). W środowisku ginekologów na całym świecie nie ma jednak zgodności co do zasadności takiego postępowania. Wątpliwości wynikają z wyników badań, które udowodniły większy odsetek zachorowalności wśród noworodków oraz zwiększoną liczbę powikłań wśród rodzących w ten sposób. Główną przyczyną cięć cesarskich na życzenie jest lęk ciężarnej przed bólem i porodem. Właściwa psychoterapia, edukacja oraz możliwość skorzystania z metod przeciwbólowych może w takim przypadku skłonić do naturalnego porodu. Polskie Towarzystwo Ginekologiczne „nie rekomenduje” wykonywania cięć cesarskich na życzenie, bez wskazań medycznych.

• Poród naturalny po cięciu cesarskim
  Stosunkowo nowym problemem, jest sposób rozwiązania ciąży po uprzednim cięciu cesarskim. Dawna zasada „raz cięcie, zawsze cięcie” jest już nieaktualna. Anglojęzyczny akronim VBAC ( Vaginal Birth After Cesarean) oznacza poród naturalny po cięciu cesarskim. Według badań naukowych jest on możliwy u około 60-80% rodzących. Muszą jednak być spełnione określone warunki by mogło do niego dojść. Powinny być przeanalizowane przyczyny uprzednio wykonanego cięcia cesarskiego, jeśli wskazania do jego wykonania wciąż są aktualne, VBAC jest przeciwwskazane. Ocenie musi być poddana blizna, w miejscu cięcia macicy. Zbyt cienka warstwa mięśnia macicy w tym miejscu zwiększa ryzyko pęknięcia. Szczęśliwie nie jest to częste powikłanie. Dzięki rozwojowi ultrasonografii obecnie można bardzo dokładnie ocenić i zmierzyć bliznę po przebytym cięciu cesarskim. Dzięki temu kwalifikacja co do sposobu ukończenia ciąży może być zdecydowanie bardziej optymalna. Obecnie szacuje się że do pęknięcia macicy dochodzi z częstotliwością 1 na 500 poród siłami natury po przebytym cięciu cesarskim. Wymaga to niezwłocznej interwencji chirurgicznej. Dlatego podczas VBAC zespół położniczy oraz rodząca muszą być gotowi i przygotowani na konieczność przeprowadzenia zabiegu laparotomii. Aby zwiększyć bezpieczeństwo dziecka, powinna być ciągle monitorowana jego akcja serca podczas porodu. W przypadku 2 cięć cesarskich w przeszłości nie rekomenduje się porodu siłami natury. Decyzję o podjęciu próby VBAC mogą ułatwić specjalne kalkulatory, które na podstawie algorytmu obliczają prawdopodobieństwo udanego porodu siłami natury po CC. Przykładowo, po uwzględnieniu wymaganych danych prawdopodobieństwo udanego VBAC dla kobiety rasy białej, której BMI wynosi 20, kalkulator szacuje na 80,7%.

Cięcie cesarskie – przebieg, od przyjęcia do połogu

Przyjęcie do szpitala

• W przypadku cięcia cesarskiego planowanego z wyprzedzeniem (elektywnego), termin przyjęcia do szpitala ustala się wcześniej. Według aktualnych danych, najlepszym momentem do wykonania zabiegu jest ukończony 39 tydzień ciąży. Wiąże się to z najmniejszym odsetkiem powikłań u noworodków. W przypadku szczególnych wskazań (np.: ciąża wielopłodowa) termin zabiegu może zostać wyznaczony na wcześniejsze tygodnie ciąży. Planowe przyjęcie odbywa się zazwyczaj na dzień przed terminem zabiegu, najczęściej poprzez izbę przyjęć, gdzie także zbierany jest wywiad oraz wykonywane są podstawowe badania (KTG, USG, ew. badania laboratoryjne). Na ręce umieszczana jest opaska identyfikacyjna towarzysząca przez cały pobyt w szpitalu.

Przygotowanie przed zabiegiem

• Przyjmowanie pokarmów dozwolone jest na 6 godzin przed planowanym cięciem cesarskim. W przypadku pokarmów ciężkostrawnych odstęp ten powinien być dłuższy (powyżej 8 godzin). W przypadku płynów klarownych (np.: woda, herbata, kawa), ostatnią porcję można przyjąć na 2 godziny przed zabiegiem (za bezpieczną uznaje się objętość 400ml). Mleko ulega ścięciu pod wpływem kwasu żołądkowego, dlatego powinno być traktowane jak pokarm stały (w przypadku ilości przekraczającej 30 ml). Często praktykowaną zasadą jest wprowadzenie zakazu jedzenia i picia od północy dnia poprzedzającego cięcie. Przestrzegania zasad „głodzenia” przedoperacyjnego chroni przed potencjalnym ryzykiem zachłyśnięcia.
• W profilaktyce zachłyśnięcia (którego ryzyko wystąpienia jest podwyższone u kobiet ciężarnych poddanych znieczuleniu) podawane są leki zobojętniające kwas żołądkowy. Należą do nich popularne leki jak ranitydyna (Ranigast) czy lek z grupy inhibitorów pompy protonowej. Lek podawany jest wieczorem oraz na godzinę przed operacją.
• Miejsce cięcia (podbrzusze, linia bikini) powinno zostać ogolone przed zabiegiem.
  Konieczne jest usunięcie włosów w odległości około 2,5–5 cm od prawdopodobnej linii cięcia. Polecaną metodą jest usunięcie włosów jednorazową maszynką do golenia, na sucho. Ze względu na ograniczoną dostępność tej okolicy dla ciężarnej, przydatna może okazać się pomoc, np.: położnej.
• W szpitalu otrzymuje się koszulę w którą należy się przebrać. Zalecane jest zdjęcie biżuterii. Przedmioty zawierające metal mogą doprowadzić do oparzeń podczas operacji gdy wykorzystuje się nóż elektryczny (diatermia). Obrączkę można pozostawić, lecz wtedy należy ją zabezpieczyć plastrem. Warto także pamiętać o usunięciu lakieru z paznokci. Jest to istotne dla prawidłowego odczytu saturacji krwi (specjalny przyrząd w formie klipsu – pulsoksymetr – jest umieszczany na palcu w trakcie zabiegu). Należy także zdjąć przed zabiegiem wszystkie wyciągalne protezy zębowe.
• W dniu zabiegu rano zalecany jest prysznic.
• W związku z koniecznością przeprowadzenia znieczulenia do zabiegu cięcia cesarskiego, odbywa się rozmowa z anestezjologiem. Podczas wizyty ustalane są szczegóły oraz forma znieczulenia. Anestezjolog zwróci uwagę na kilka kluczowych kwestii oraz przekaże szczegółowe informacje dotyczące przebiegu znieczulenia. By zabieg oraz znieczulenie mogły się odbyć, trzeba wyrazić zgodę, poświadczając ją swoim podpisem na specjalnym formularzu.
• Bezpośrednio przed zabiegiem zakładany jest wenflon do żyły, najczęściej znajdującej się na dłoni lub przedramieniu. Podłączany jest przez niego wlew kroplowy, nawadniający oraz profilaktyczny antybiotyk. Ponadto zakładany jest cewnik przez cewkę moczową do pęcherza. Dzięki cewnikowi podczas operacji pęcherz moczowy jest pusty i nie zasłania miejsca cięcia macicy, zmniejszając w ten sposób ryzyko uszkodzenia pęcherza.
• Po przewiezieniu na salę operacyjną, zakłada się odpowiedni sprzęt do monitorowania parametrów życiowych w trakcie zabiegu. Standardowo zakłada się mankiet na ramię – mierzący ciśnienie krwi, pulsoksymetr na palec – analizujący częstość akcji serca oraz wysycenie krwi tlenem, a także elektrody – dostarczające bardziej szczegółowych informacji na temat rytmu serca.

Wybór znieczulenia

Znieczulenie do cięcia cesarskiego może odbywać się w różny sposób. Dostępne formy to: znieczulenie podpajęczynówkowe, ogólne, oraz zewnątrzoponowe. Znieczulenie zewnątrzoponowe może być kojarzone z pozostałymi formami znieczulenia dla prowadzenia terapii przeciwbólowej także po zabiegu.

Wybór zależy od:

• Pilności wykonania operacji – przy cięciu ze wskazań nagłych znieczulenie zawsze jest ogólne. Można je wykonać najszybciej i jest niezawodne, stąd w przypadku w przypadku stanów zagrożenia życia jest metodą z wyboru. Podczas elektywnego zabiegu, można wcześniej dokonać wyboru, z pośród wszystkich dostępnych form. Najczęściej przeprowadza się wtedy znieczulenie podpajęczynówkowe,
• Rodzaju wskazań do operacji,
• Życzenia rodzącej,
• Doświadczenia anestezjologa

Charakterystyka znieczuleń:

1. Znieczulenia przewodowe:

a) Znieczulenie podpajęczynówkowe:

Jest najpopularniejszą formą znieczulenia planowanego cięcia cesarskiego. Polega na nakłuciu specjalną, cienką, długą igłą przestrzeni pomiędzy kręgami kręgosłupa lędźwiowego. Po osiągnięciu odpowiedniej przestrzeni (podpajęczynówkowej) podawany jest lek który hamuje przewodzenie impulsów bólowych. Najczęściej podawane substancje to leki znieczulające miejscowo (Bupivakaina) z dodatkiem niewielkiej ilości leku opioidowego (Fentanyl). Całkowita objętość podana do przestrzeni podpajęczynówkowej waha się w granicach 2-3ml substancji. Leki rozprzestrzeniając się w płynie mózgowo rdzeniowym osiągają swoim działaniem nerwy rdzeniowe, hamując przewodzenie bólu. W zależności od wielu czynników (np.: wzrostu, ilości użytej substancji, szybkości wstrzyknięcia i innych) znieczulenie osiąga różną wysokość. Celem jest uzyskanie znieczulenia w obszarze przeprowadzanej operacji, tak by pozostała część ciała pozostawała sprawna. Takie postępowanie zmniejsza także częstość niektórych powikłań jak spadki ciśnienia czy wymioty.
W trakcie znieczulenia rodząca jest świadoma, może rozmawiać, przekazywać swoje uwagi oraz cieszyć s