Nudności i wymioty w ciąży

Okres ciąży to bez wątpienia wyjątkowy czas w życiu kobiety – przepełniony niecierpliwym oczekiwaniem na narodziny dziecka, wyobrażaniem sobie jego wyglądu i pierwszych wspólnie spędzonych chwil czy kompletowaniem wyprawki. Jednocześnie jednak jest to okres znacznego wysiłku dla kobiecego organizmu, który wymaga licznych zmian adaptacyjnych związanych z dotychczasowym funkcjonowaniem – zmiany te dotyczą niemal wszystkich układów narządowych i są spowodowane głównie zachwianiem dotychczasowej równowagi gospodarki hormonalnej.

Całokształt tych zmian jest odpowiedzialny za występowanie tej mniej radosnej strony ciąży, czyli typowych dla tego okresu dolegliwości. Wiele z nich pojawia się już w I trymestrze, a do tych najbardziej charakterystycznych dla początkowego okresu ciąży zaliczyć należy nudności i wymioty.

Występowanie nudności i wymiotów może być zjawiskiem niegroźnym i występującym w ciąży o prawidłowym przebiegu – jeśli jednak przyjmują one znacznie nasiloną postać, mogą świadczyć również o występowaniu jednostek chorobowych takich jak niepowściągliwe wymioty ciężarnych czy zaśniad groniasty.

Nudności i wymioty w ciąży

Według różnych, dotychczas przeprowadzonych badań, częstość występowania nudności i wymiotów u kobiet spodziewających się dziecka waha się od 50 do nawet 90%, co czyni je najczęstszą dolegliwością okresu ciąży. Zazwyczaj nudności i wymioty towarzyszą ciężarnej w I trymestrze – najczęściej pojawiają się pomiędzy 4, a 6 tygodniem ciąży, a swoje szczytowe nasilenie osiągają pomiędzy 8, a 12 tygodniem. Następnie stopniowo łagodnieją aż zwykle ustępują całkowicie około 20 tygodnia. Nudności i wymioty ciążowe rzadko utrzymują się w drugiej połowie ciąży.

Nudności i wymioty występujące w okresie ciąży mają bezpośredni związek z poziomem β-hCG w organizmie kobiety. β-hCG to inaczej gonadotropina kosmówkowa, która jest hormonem produkowanym przez tkanki łożyska. Głównym zadaniem gonadotropiny kosmówkowej jest stymulacja ciałka żółtego do produkcji progesteronu, czyli hormonu bezpośrednio odpowiedzialnego za utrzymanie ciąży.

Stężenie β-hCG wzrasta systematycznie od pierwszych dni ciąży i osiąga swoje maksymalne stężenie około 10 tygodnia jej trwania – następnie ilość gonadotropiny kosmówkowej stopniowo maleje, a u kobiety zbliżającej się do terminu rozwiązania jej stężenie jest kilkakrotnie mniejsze niż w szczytowym momencie. Szczytowe stężenie β-hCG pokrywa się z maksymalnym nasileniem nudności i wymiotów u większości kobiet ciężarnych. Co więcej, nudności i wymioty częściej stwierdza się u kobiet w ciąży mnogiej, u których średnie stężenie gonadotropiny kosmówkowej jest wyższe, niż w przypadku ciąży pojedynczej.

Wyniki dotychczas przeprowadzonych badań wykazały, że na występowanie nudności i wymiotów ciążowych czy też ich nasilenie nie ma wpływu wiek ciężarnej. Uważa się jednak, że kobiety, które w czasie pierwszej ciąży doświadczały tego typu dolegliwości są narażone na ich nawracanie w kolejnych ciążach, przy czym ryzyko ich ponownego pojawienia się zależy od długości przerwy pomiędzy kolejnymi ciążami. Jeśli upłynął między nimi maksymalnie rok, ryzyko to obniża się o 70%, natomiast ponad 10-letnia przerwa między kolejnymi ciążami ma wiązać się ze wzrostem ryzyka nawrotu dolegliwości o 60%. Nudności i wymioty występują także częściej u kobiet, które spodziewają się narodzin dziewczynki.

Ważną informację stanowi fakt, że występowanie dolegliwości w postaci wymiotów ciężarnych nie wywiera negatywnego wpływu na prawidłowy rozwój płodu – co więcej, istnieje wiele badań wskazujących, że dolegliwości te mają wręcz protekcyjny wpływ na przebieg ciąży, gdyż w grupie kobiet ich doświadczających stwierdza się rzadsze występowanie wielu powikłań. Wyniki badań opublikowanych w 2004 roku wykazały m.in., że w grupie kobiet doświadczających w I trymestrze nudności i wymiotów rzadziej dochodzi do porodu przedwczesnego czy stwierdzenia niskiej masy urodzeniowej noworodka.

W zależności od nasilenia dolegliwości możemy wyróżnić:

• obecność nudności bez towarzyszących wymiotów
• obecność nudności oraz wymiotów, które nie doprowadzają jednak do odwodnienia
• nudności i wymioty, które powodują u ciężarnej odwodnienie

Podział ten ułatwia wybór właściwego postępowania leczniczego, które w przypadku występowania samych nudności, bądź nudności i towarzyszących im łagodnych wymiotów ogranicza się najczęściej do stosowania domowych sposobów. Natomiast nasilone wymioty i te, którym towarzyszy odwodnienie z zaburzeniami elektrolitowymi, wymagają często postępowania farmakologicznego, a nawet hospitalizacji ciężarnej.

Domowe sposoby radzenia sobie z nudnościami i wymiotami w ciąży

Wiele kobiet doświadczających w ciąży nudności i wymiotów jest w stanie wskazać pewne czynniki, które prowokują ich wystąpienie – zwykle są to smaki bądź zapachy określonych produktów spożywczych, intensywny zapach perfum lub środków chemicznych jak np. proszek do prania, ale także bodźce wzrokowe w postaci intensywnie mrugających świateł czy gwałtownie zmieniających się obrazów. Każda ciężarna, na podstawie obserwacji reakcji własnego organizmu, powinna przede wszystkim, w miarę możliwości, unikać bodźców prowokujących wystąpienie dolegliwości.

Ciężarnym doświadczającym nudności i wymiotów zaleca się spożywanie w ciągu dnia częstych, mniejszych posiłków, aby nie doprowadzać do sytuacji, w której duża objętość pokarmu zalegać będzie w żołądku. W czasie ciąży bowiem, ze względu na podwyższone stężenie progesteronu, spowalnia się motoryka całego przewodu pokarmowego – łącznie z opóźnieniem opróżniania żołądka. Jednocześnie, dochodzi do rozluźnienia zwieraczy przełyku, co doprowadza do łatwiejszego cofania się treści pokarmowej z żołądka do przełyku i stymulowania wymiotów.

W celu uzupełniania traconych wraz z wymiotami płynów konieczne jest spożywanie odpowiedniej ich ilości w ciągu dnia – zaleca się picie 2,5 l niegazowanej wody mineralnej. Unikać należy jednak napojów słodzonych i gazowanych, które mogą nasilać dolegliwości.

Wśród sprawdzonych, domowych sposobów radzenia sobie z nudnościami i wymiotami znajduje się spożywanie imbiru. Właściwości przeciwwymiotne imbiru, a dokładniej substancji zawartych w jego kłączu, znane są już od czasów starożytnych. Za bezpośredni efekt łagodzenia dolegliwości żołądkowych odpowiadają tzw. gingerole i szagole, które wykazują wpływ na motorykę przewodu pokarmowego przyspieszając opróżnianie żołądka i regulując skład soku żołądkowego. Korzystny efekt działania substancji zawartych w imbirze obserwuje się przy spożyciu jego ekstraktu w dawce 1000 mg przez 4 kolejne dni. Dawka ta ma być równoważna jednej łyżeczce świeżo startego korzenia imbiru (5 g) lub czterem szklankom (237 ml) herbatki imbirowej w torebkach bądź dwóm łyżeczkom syropu imbirowego.

Pirydoksyna, czyli witamina B6 wykazuje działanie łagodzące nudności o nasileniu łagodnym do umiarkowanego, jednak nie ma wpływu na występowanie wymiotów. Mechanizm jej działania w tym zakresie nie został na dzień dzisiejszy do końca poznany.

W celu łagodzenia dolegliwości kobietom ciężarnym zaleca się przyjmowanie witaminy B6 w dawce 10-25mg 3-4 razy na dobę. Wyniki dotychczas przeprowadzonych badań wykazały, że pirydoksyna w dawce 100 mg/dobę nie wykazuje działania teratogennego na płód, a sam preparat jest dobrze tolerowany przez matki. Pirydoksyna może być stosowana także w nieco większych dawkach, jednak nie zaleca się, aby jej dzienne spożycie w czasie ciąży przekraczało 200 mg – decyzję o zwiększaniu dawki witaminy powyżej zalecanej należy jednak skonsultować z lekarzem.

Opaska akupresurowa na nadgarstek jest współczesnym, dość niekonwencjonalnym sposobem łagodzenia dolegliwości związanych z występowaniem w ciąży mdłości i wymiotów. Mechanizm jej działania wywodzi się z akupresury, czyli tradycyjnej medycyny chińskiej i polega na uciskaniu znajdującego się na nadgarstku punktu określanego mianem P6 – miejsce to ma być odpowiedzialne za łagodzenie uczucia nudności. Co ciekawe, skuteczność opasek została potwierdzona badaniami klinicznymi – w 2001 roku na łamach czasopisma Journal of Obstetric, Gynecology and Neonatal Nursing ukazał się artykuł potwierdzający skuteczność stosowania opasek akupresurowych w celu łagodzenia nudności i wymiotów u ciężarnych. Kobiety zakwalifikowane do badania podzielone zostały na dwie grupy – w pierwszej z nich, tzw.eksperymentalnej, ciężarnym założono na okres 4 dni opaski uciskające punkt P6. Natomiast kobiety z grupy 2, tzw. kontrolnej, otrzymały opaski nie wywierające ucisku na wspomniany punkt. Okazało się, że nasilenie dolegliwości u ciężarnych posiadających opaski akupresurowe było mniejsze, niż u tych posiadających zwykłe opaski. Co ciekawsze, po upływie 4 dni, kiedy to kobietom z grupy eksperymentalnej zabrano opaski akupresurowe , zgłaszały one istotne nasilenie dolegliwości – w przeciwieństwie do kobiet z grupy kontrolnej.
Uważa się, że metoda opasek akupresurowych ze względu na bezpieczeństwo jej stosowania, powszechną dostępność oraz niski koszt może być wykorzystywana przez ciężarne w celu łagodzenia nudności i wymiotów.

Postępowanie farmakologiczne w przypadku nudności i wymiotów w ciąży

Wymioty powstają w efekcie pobudzenia znajdujących się w rdzeniu przedłużonym ośrodków wymiotnych, do którego dochodzi zwykle pod wpływem substancji takich jak acetylocholina, dopamina czy serotonina. Dlatego też w przypadku konieczności zastosowania leczenia farmakologicznego tych dolegliwości,wykorzystuje się związki, które mają zdolność blokowania receptorów dla wyżej wymienionych substancji – są ich tzw. antagonistami.

O konieczności wdrożenia leczenia farmakologicznego u ciężarnej z powodu nudności i wymiotów decyduje lekarz w oparciu o ocenę stanu klinicznego ciężarnej. U kobiet tych zaleca się leczenie z wykorzystaniem pojedynczego leku, gdyż synergistyczne działanie środków przeciwwymiotnych należących do różnych grup leków wiąże się ze zwiększonym ryzykiem występowania ich objawów niepożądanych.

W przypadku występowania nasilonych dolegliwości konieczna może okazać się podaż leków drogą doodbytniczą lub pozajelitową w warunkach szpitalnych.

Pirydoksyna

Pirydoksyna, czyli witamina B6, była w przeszłości zalecana jako środek stosowany w pierwszej kolejności w celu łagodzenia nudności u ciężarnych – obecnie jednak Royal College of Obstetricians and Gynaecologists nie zaleca takiego postępowania. Na podstawie opublikowanego w 2010 roku przeglądu Cochrane dotyczącego leczenia tego typu dolegliwości u kobiet w ciąży roku ustalono bowiem, że wyniki przeprowadzonych dotąd badań naukowych nie wykazały skuteczności takiego leczenia . Przeglądami Cochrane nazywamy zestawienie statystyczne wyników dotychczasowych badań naukowych, które pozwalają na zbiorcze ich podsumowanie. Powstają one dzięki pracy członków międzynarodowej organizacji non-profit.

Leki przeciwhistaminowe

Leki przeciwhistaminowe są często stosowane nie tylko w leczeniu wymiotów u ciężarnych, ale także w przypadku występowania u nich objawów alergii. Obecnie są one przepisywane coraz chętniej, ponieważ stale rośnie liczba badań potwierdzających bezpieczeństwo ich przyjmowania w okresie ciąży.

Według wytycznych Royal College of Obstetricians and Gynaecologists z czerwca 2016 roku “The management of nausea and vomiting of pregnancy and hyperemesis gravidarum.”, leki przeciwhistaminowe należy obecnie traktować jako tzw. leki pierwszego wyboru w leczeniu nudności i wymiotów u kobiet spodziewających się dziecka.

Do najczęstszych działań niepożądanych tej grupy leków zaliczamy ich działanie sedatywne, czyli objawiające się wzmożoną sennością i spowolnieniem motorycznym. U części kobiet mogą także pojawić się tzw. reakcje dystoniczne, które charakteryzują się występowaniem gwałtownych skurczów mięśni twarzy lub mięśni szkieletowych czy napadami przymusowego ustawienia gałek ocznych ku górze – ich pojawienie się stanowi wskazanie do odstawienia leku.

Choć – jak wspomniano – liczba badań wykluczających negatywny wpływ stosowania leku na przebieg ciąży stale rośnie, należy pamiętać, że ze względu na możliwość wystąpienia działań niepożądanych nie powinny być one stosowane rutynowo przez ciężarne na własną rękę. W przypadku występowania u kobiety uciążliwych dolegliwości w postaci nudności czy wymiotów warto skontaktować się z lekarzem, który na podstawie badania i ocenie stanu ogólnego pacjentki podejmie decyzję o najbezpieczniejszym dla niej sposobie leczenia.

Difenhydramina

Jest lekiem, którego stosowanie często zalecane jest ciężarnym przez lekarzy z powodu występujących u nich wymiotów, a także w przypadku bezsenności. Wiele spośród dotychczas przeprowadzonych badań naukowych nie wykazało bowiem, aby stosowanie difenhydraminy wiązało się ze zwiększeniem ryzyka wystąpienia u płodu wad wrodzonych. Podobne było w przypadku badania, którego wyniki opublikowano w 2013 roku na łamach czasopisma Journal of Allergy and Clinical Immunollogy: In Practice. W analizie tej wykorzystano dane zgromadzone w latach 1998-2010 przez amerykańskie centrum badań nad wadami wrodzonymi, w których uwzględniono informacje o ponad 20 tys. noworodków – w grupie tej u ponad 13 tys. dzieci stwierdzono występowanie różnego rodzaju wad wrodzonych, jednak nie wykazano, aby wpływ na ich wystąpienie mogło mieć stosowanie przez matkę difenhydraminy w czasie ciąży.
Difenhydramina występuje w postaci przeznaczonej do podaży doustnej oraz dożylnej.

Meklizyna

Jest to lek przeznaczony do podania doustnego. Wyniki dotychczasowych badań naukowych nie wykazały, aby stosowanie meklizyny w dawkach łagodzących nudności i wymioty u kobiet ciężarnych wiązało się z częstszym występowaniem powikłań w przebiegu ciąży czy wad wrodzonych u płodu. Takie wnioski publikowano już w latach 70-tych ubiegłego wieku na łamach prestiżowych czasopism naukowych takich jak British Medical Journal czy American Journal of Obstetrics and Gynecology. Warto mimo wszystko dodać, że eksperymenty przeprowadzone na szczurach z wykorzystaniem dawek wielokrotnie wyższych, niż te zalecane ciężarnym, wykazały jednak, że znaczne dawki leku mogą przyczynić się do występowania rozszczepów okolicy twarzy. Z tego względu należy pamiętać, że przed podjęciem decyzji o zażywaniu leku kobieta powinna skontaktować się z lekarzem prowadzącym ciążę i ustalić bezpieczny schemat dawkowania preparatu.

Dimenhydrat

Lek przeznaczony do podania doustnego, dożylnego oraz doodbytniczego. Przyjmowanie preparatów zawierających dimenhydrat może być zalecane kobietom ciężarnym przez lekarzy w przypadku występowania u nich nudności i wymiotów, ponieważ dotychczasowe badania naukowe nie dowiodły, aby lek wykazywał działanie teratogenne. Co ciekawe, u części noworodków matek stosujących ten lek zaobserwowano rzadsze występowanie tzw. uropatii zaporowej, czyli różnego stopnia zaburzeń czynnościowych bądź anatomicznych układu moczowego utrudniających swobodny odpływ moczu – wyniki tych badań opublikowane zostały w 2005 roku, uwzględniono w nich ponad 38 tys. noworodków.

Dimenhydrat stanowi jeden ze składników popularnego preparatu przeciwbólowego ułatwiającego jednocześnie zasypianie – na jego ulotce widnieje jednak informacja, że nie jest on zalecany ciężarnym. Należy w tym momencie wyjaśnić, że kobiety spodziewające się dziecka powinny unikać polifarmakoterapii, czyli przyjmowania wielu różnych leków jednocześnie – zaleca się, aby w razie nieskuteczności jednego leku zastąpić go innym.

Doksylamina

Jest skutecznym lekiem łagodzącym występowanie nudności u ciężarnych, zwłaszcza w połączeniu z jednoczesną podażą witaminy B6 . Zaleca się, aby był to lek pierwszego wyboru u kobiet, które cierpią z powodu intensywnych mdłości, którym nie towarzyszą wymioty.
Leki antydopaminergiczne (D2)

Leki z grupy antagonistów receptorów dopaminowych, należące do tzw. pochodnych fenotiazyny, są uznawane – obok leków antyhistaminowych – za tzw. leki pierwszego rzutu w przypadku konieczności zastosowania farmakoterapii wymiotów u kobiet ciężarnych. Wpływają one korzystnie na przyspieszenie opróżniania żołądka oraz blokują pobudzenie ośrodków wymiotnych w rdzeniu przedłużonym.

Metoklopramid

Jest jednym z najczęściej przepisywanych leków w razie występowania nudności i wymiotów u ciężarnych – do niedawna był także uważany za lek pierwszego wyboru w razie konieczności zastosowania farmakoterapii z tego powodu, jednak obecnie uważa się, że powinien być stosowany w razie nieskuteczności leków antyhistaminowych czy ich nietolerancji przez ciężarną. Dotychczasowe wyniki analiz naukowych, uwzględniające także kobiety w I trymestrze ciąży, nie dowiodły, aby stosowanie metoklopramidu u ciężarnych wiązało się ze zwiększonym ryzykiem wystąpienia wad wrodzonych u płodu i porodu przedwczesnego. Metoklopramid może być podawany domięśniowo i dożylnie, występuje także w postaci tabletek doustnych, które ciężarna może zażywać w domu na pół godziny przed posiłkiem oraz przed zaśnięciem.

Wśród najczęstszych działań niepożądanych leku należy wymienić wzmożoną senność oraz niepokój, a także bóle i zawroty głowy czy zaburzenia widzenia. Możliwe jest także wystąpienie tzw.objawów pozapiramidowych, które polegają na występowaniu uciążliwych kurczów mięśni – w tym również mięśni odpowiedzialnych za ruchy gałek ocznych, co powoduje ich przymusowe ustawienie, drżeń stwierdzanych najczęściej w obrębie kończyn, wzmożonej sztywności mięśniowej utrudniającej wykonywanie codziennych czynności czy bradykinezji czyli spowolnienia ruchowego, które uniemożliwia szybkie i precyzyjne wykonywanie ruchów.

Prometazyna

Zasadniczo, prometazynę zaliczamy do grupy leków antyhistaminowych, jednak wykazuje ona także jednoczesne działanie antydopaminergiczne.

Lek występuje w postaci iniekcji domięśniowych, tabletek doustnych i czopków doodbytniczych, które można stosować co 4 godziny, przy czym dwie ostatnie postaci są preferowaną formą jego podawania. Na podstawie dotychczas przeprowadzonych badań, uznaje się, że prometazyna skutecznie łagodzi nasilenie nudności i wymiotów u ciężarnej, a jednocześnie jej stosowanie ocenia się jako bezpieczne dla płodu. Do efektów ubocznych należy jednak zaliczyć jej sedatywne działanie, które wpływa negatywnie na codzienne funkcjonowanie. Badania porównujące działanie metoklopramidu i prometazyny wskazały na podobną skuteczność obu le