Niedoczynność tarczycy – informacje ogólne

Niedoczynność tarczycy definiujemy jako stan cechujący się zmniejszonym stężeniem hormonów tarczycowych w organizmie. Spadek produkcji tych hormonów skutkuje niedoborem trijodotyroniny (fT3), która wykazuje aktywność w narządach docelowych. W rzadszych przypadkach przyczyną niedoczynności może być obniżona wrażliwość tkanek na ich działanie.

Niedoczynność tarczycy, według różnych danych, występuje u 1-6% populacji, przy czym podobnie jak w przypadku nadczynności, nawet 4 – 5-krotnie częściej stwierdza się ją u kobiet. Zaobserwowano również, że ryzyko rozwoju tego rodzaju zaburzeń rośnie wraz z wiekiem. Dodatkowo, badania naukowe wykazały, że zaburzenie to częściej rozwija się u osób cierpiących na cukrzycę typu 1 czy inne choroby o u autoimmunologicznym charakterze (np. celiakia, bielactwo), a także zespół Downa, zespół Turnera czy Klinefeltera.

Niedoczynność tarczycy jest rozpoznawana, gdy poziom hormonu tyreotropowego (TSH) przekracza górną granicę normy przy jednoczesnym spadku stężenia hormonów produkowanych przez tarczycę, czyli tyroksyny (fT4) i trijodotyroniny (fT3).

Warto podkreślić, że podczas badania laboratoryjnego ocenia się poziom wolnej frakcji hormonów tarczycowych, czyli takiej, w której to hormony te nie są związane z białkami. Wolna (ang. free) frakcja hormonów tarczycy cechuje się bowiem aktywnością biologiczną – w przeciwieństwie do tej związanej z białkami, które pozostają nieaktywne. Dlatego też w literaturze spotkać się można ze skrótem fT3 oznaczającym wolną frakcję trijodotyroniny oraz fT4 – wolną frakcję tyroksyny. 

W sytuacji, gdy dochodzi jedynie do izolowanego wzrostu stężenia hormonu tyreotropowego (TSH) mamy do czynienia z postacią subkliniczną niedoczynności tarczycy. Jest ona – podobnie jak w przypadku nadczynności – wstępnym etapem rozwoju jawnej niedoczynności gruczołu tarczowego.

Objawy niedoczynności tarczycy

Objawy niedoczynności tarczycy są zasadniczo przeciwstawne do tych wynikających z nadmiernego pobudzeniu gruczołu tarczycowego, a stopień ich nasilenia zależy od wieku osoby chorej oraz tempa narastania zaburzeń. Uważa się, że te najsilniej wyrażone objawy niedoboru hormonów tarczycowych rozwijają się w przebiegu pierwotnej niedoczynności tarczycy – w pozostałych przypadkach są one zwykle bardziej dyskretne.

W niedoczynności tarczycy dochodzi do spowolnienia procesów metabolicznych oraz energetycznych organizmu, co objawia się głównie tendencją do tycia oraz napotykaniem trudności przy próbie ewentualnego „zrzucenia” nadmiarowych kilogramów. Szacuje się, że intensywność procesów metabolicznych w przebiegu niedoczynności tarczycy spada o średnio 35-45%.

Powszechnie występuje uczucie ciągłego zimna, obniżenie ciepłoty ciała oraz spadek produkcji potu. Włosy stają się suche i łamliwe, podobnie jest w przypadku paznokci. Skóra jest szorstka z tendencją do rogowacenia w miejscach takich jak łokcie czy kolana, może przybierać żółtawe zabarwienie.

W obrębie układu krążenia stwierdzić można spowolnienie pracy serca nazywane właściwie bradykardią oraz spadek wartości ciśnienia tętniczego. Typowe jest uczucie przewlekłego zmęczenia i osłabienia, którym towarzyszy zmniejszona tolerancja wysiłku. Obserwuje się osłabienie siły mięśniowej, czemu towarzyszyć mogą bóle oraz kurcze mięśni.

W bardziej zaawansowanych przypadkach głos staje się ochrypły i matowy z powodu obrzęku fałdów głosowych, mogą również pojawiać się objawy nieżytu górnych dróg oddechowych. Zmniejsza się także częstotliwość oddechów.

Niedoczynność tarczycy manifestuje się w układzie pokarmowym tendencją do występowania zaparć.

U kobiet z niedoczynnością tarczycy stwierdza się zaburzenia miesiączkowania – cykle są krótkie, a krwawienia obfite. Mogą pojawić się trudności z zajściem w ciążę lub jej donoszeniem, co doprowadza do częstszego występowania poronień u kobiet z niedoczynnością tarczycy. U kobiet ciężarnych natomiast niedobór hormonów tarczycowych może przyczynić się do zaburzenia rozwoju ośrodkowego układu nerwowego płodu, co skutkuje obniżeniem późniejszych zdolności intelektualnych.

Niedobór hormonów tarczycowych jest przyczyną obniżenia nastroju, może także doprowadzić do rozwoju typowych zaburzeń depresyjnych. Obserwuje się trudności ze skupieniem, ospałość czy zaburzenia pamięci.

Przyczyny niedoczynności tarczycy

Zasadniczo, przyczyny niedoczynności tarczycy można ogólnie podzielić na pierwotne, czyli dotyczące zaburzenia funkcji komórek pęcherzowych tarczycy oraz wtórne, które wynikają z zaburzenia wydzielania tyreotropiny, która w warunkach prawidłowych stymuluje tarczycę do syntezy hormonów. Istnieje również tzw. niedoczynność trzeciorzędowa, która wynika z niedoboru tyreotropiny spowodowanego z kolei zaburzeniem produkcji tyreoliberyny, czyli hormonu pobudzającego przysadkę do wydzielania hormonu tyreotropowego. Tyreoliberyna jest wydzielana przez podwzgórze – taka przyczyna niedoczynności tarczycy jest jednak stosunkowo rzadko spotykana.

Do najczęstszych, pierwotnych przyczyn niedoczynności tarczycy zaliczamy:

• przewlekłe, autoimmunologiczne zapalenie tarczycy typu Hashimoto oraz inne typy zapaleń tego gruczołu
• chirurgiczne usunięcie tarczycy lub jej przeważającej części, a także leczenie z wykorzystaniem radiojodu lub napromienianie okolicy szyi – są to tzw. przyczyny jatrogenne czyli wynikające z postępowania lekarskiego, które powodują usunięcie gruczołu bądź uszkodzenie jego funkcjonowania
• znaczny niedobór jodu
• przyjmowanie niektórych leków jak m.in. związków litu (stosowany w psychiatrii jako tzw. stabilizator nastroju) czy fenytoiny (lek przeciwpadaczkowy oraz antyarytmiczny, czyli wykorzystywany w przypadku występowania zaburzeń rytmu serca)

Szacuje się, że pierwotna niedoczynność tarczycy odpowiada za 99% przypadków wszystkich zaburzeń przebiegających z niedoczynnością tarczycy.

Wśród przyczyn wtórnych, występujących rzadko, należy natomiast wymienić wszelkie stany prowadzące do upośledzenia funkcji podwzgórza, a więc:

• guzy okolicy podwzgórza i przysadki, nowotwory ośrodkowego układu nerwowego
• operacje neurochirurgiczne lub napromienianie okolicy głowy w przebiegu terapii guzów mózgu
• choroby zapalne takie jak ropień, kiła czy gruźlica
• urazy czaszki
• wrodzone zaburzenia uwarunkowane genetycznie skutkujące zaburzeniem produkcji hormonu tyreotropowego.

Zapalenie tarczycy typu Hashimoto

Zdecydowanie najczęstszym zapaleniem tarczycy jest zapalenie autoimmunologiczne typu Hashimoto, nazywane także zapaleniem limfocytowym tarczycy. Jednocześnie, choroba ta stanowi główną przyczynę występowania niedoczynności gruczołu tarczowego. Jest ono związane z występowaniem w organizmie przeciwciał skierowanych przeciwko tyreoglobulinie (anty-Tg). Jest to żelowa substancja wypełniająca komórki pęcherzykowe, w których magazynowane są hormony tarczycy oraz przeciwko tyreoperoksydazie (anty-TPO), która jest enzymem biorącym udział w syntezie tyroksyny i trijodotyroniny. Wysokie miana wspomnianych przeciwciał stwierdza się u ponad 90% pacjentów z chorobą Hashimoto. Jednocześnie w miąższu gruczołu można stwierdzić typowe nacieki limfocytów.

Choroba Hashimoto może przebiegać w 3 postaciach:

• z towarzyszącym z wolem
•  z prawidłową objętością gruczołu tarczowego
•  jako tzw. postać zanikowa. 

U pacjentów z obecnym wolem rzadko obserwuje się jego bolesność. Bez względu na obecność wola lub jego brak, choroba Hashimoto może przebiegać z niedoczynnością tarczycy o jawnym bądź subklinicznym przebiegu.

Początek choroby jest zwykle skąpoobjawowy i zwykle jest ona wykrywana przypadkowo przy okazji wykonywania różnego rodzaju badań kontrolnych lub dopiero, gdy pojawią się objawy dające typowy obraz niedoczynności tarczycy. Objawy te potrafią jednak rozwijać się powoli przez wiele lat w efekcie niszczenia przez procesy autoimmunizacyjne miąższu gruczołu tarczowego i stopniowego obniżania się ilości produkowanych hormonów. Można ogólnie powiedzieć, że im dłuższy jest czas trwania zaburzenia tym silniej wyrażone są objawy – w skrajnie ciężkich postaciach mogą one obejmować zaburzenia pracy serca, niepłodność, a nawet śpiączkę.

W zapaleniu tarczycy typu Hashimoto bardzo rzadko dochodzi do gwałtownych zaostrzeń, którym towarzyszyłoby nagłe powiększenie tarczycy z towarzyszącą tkliwością i gorączką czy występowaniem ogólnoustrojowych objawów zapalenia stwierdzanych w oparciu o podwyższone stężenia markerów zapalnych takich jak m.in. białko C-reaktywne (CRP).

Co ciekawe, fazę niedoczynności tarczycy w przebiegu choroby Hashimoto poprzedzać może okres przejściowej tyreotoksykozy, czyli sytuacji, w której z tarczycy uwalniane są zwiększone ilości hormonów. Jest to spowodowane uszkodzeniem komórek tego gruczołu przez proces autoimmunologiczny z uwolnieniem zawartości tyreocytów do krwioobiegu.

W badaniu przedmiotowym można stwierdzić równomierne, niebolesne powiększenie tarczycy, która staje się nieco twardsza i guzowata – obserwuje się wzmożoną spoistość miąższu gruczołu. Badanie palpacyjne tarczycy jest jedynie badaniem pomocniczym – wymaga ono także od badającego dużego doświadczenia.  

Rozpoznanie zapalenia tarczycy typu Hashimoto potwierdzają badania laboratoryjne oraz, w przypadkach niejednoznacznych, wynik biopsji cienkoigłowej (BAC).

U pacjentów z niedoczynnością tarczycy w przebiegu choroby Hashimoto postępowanie terapeutyczne polega na suplementacji hormonów tarczycowych przez resztę życia – zaprzestanie przyjmowania leków skutkuje nawrotem objawów.

Poporodowe zapalenie tarczycy

Poporodowe zapalenie tarczycy definiuje się jako zespół trwałych lub przemijających zaburzeń funkcjonowania gruczołu tarczowego, które ujawniają się w pierwszym roku po porodzie. Częstość jego występowania ocenia się na około 5% kobiet. Zaburzeniu przypisuje się podłoże autoimmunologiczne. U niektórych kobiet zaburzenie to będzie miało charakter przemijający jednak w rzadszych przypadkach może u części z nich dojść do jego utrwalenia.

Do grup ryzyka wystąpienia poporodowego zapalenia tarczycy zaliczamy:

• kobiety chorujące na cukrzycę typu 1 lub inne współistniejące schorzenia o podłożu autoimmunologicznym bądź też obciążone rodzinnym występowaniem autoimmunologicznych chorób tarczycy
• kobiety z udokumentowaną przed ciążą obecnością przeciwciał anty-TPO (przeciwko peroksydazie tarczycowej, czyli enzymowi biorącemu udział w syntezie hormonów tarczycy),
• kobiety z udokumentowanym epizodem zaburzenia funkcjonowania gruczołu tarczowego po poprzednim porodzie
• kobiety z przebytym w przeszłości poronieniem lub depresją poporodową

Poporodowe zapalenie tarczycy przebiega w kilku etapach:

• przejściowa nadczynność gruczołu tarczowego
• powrót do eutyreozy, czyli równowagi w obrębie stężenia hormonów tarczycowych
• faza niedoczynności tarczycy
• ponowny powrót do stanu eutyreozy

Choroba ma zwykle charakter samoograniczający, cechuje je bezbolesny przebieg. W badaniu przedmiotowym stwierdzić można niewielkie bezbolesne wole tarczycowe. W fazie nadczynności tarczycy w razie nasilonych objawów pochodzących z układu krążenia takich jak m.in. tachykardia (przyspieszona praca serca) czy nadciśnienie pomocne może okazać się leczenie z wykorzystaniem B-blokerów. Jest to grupa leków, której działanie polega na obniżeniu częstości pracy serca czy ciśnienia tętniczego.

W rzadkich przypadkach, w których dochodzi do utrwalenia się fazy niedoczynności gruczołu konieczne jest rozpoczęcie leczenia substytucyjnego z wykorzystaniem tyroksyny (L-T4).

Na podstawie badań naukowych zauważono istnienie związku pomiędzy występowaniem u kobiet poporodowego zapalenia tarczycy oraz depresji poporodowej (na temat tego zaburzenia przeczytasz w artykułach DEPRESJA POPORODOWA oraz DEPRESJA POPORODOWA W PYTANIACH I ODPOWIEDZIACH).

Podostre zapalenie tarczycy de Quervain

Jest bardzo rzadką przyczyną trwałej niedoczynności tarczycy. Choroba występuje przede wszystkim u osób dorosłych – zauważono, że 2-6 razy częściej dotyczy ono kobiet.

Zapalenie prawdopodobnie ma etiologię wirusową, zauważono, że bywa poprzedzone infekcją górnych dróg oddechowych na około 2-8 tygodni wcześniej. Proces zapalny najczęściej rozwija się w następstwie zakażenia wirusem grypy, odry, świnki a także wirusem Epstein-Barra wywołującego mononukleozę zakaźną czy adenowirusami.

Choroba de Quervain charakteryzuje się 4-fazowym przebiegiem:

• okres nadczynności tarczycy związany z uszkodzeniem komórek tarczycowych przez proces zapalny i uwolnieniem zmagazynowanych w nich hormonów; trwa przeciętnie 3-8 tygodni
• powrót do stanu równowagi – normalizacja stężeń hormonów tarczycowych zachodzi średnio po upływie 8-16 tygodni od początku choroby
• okres hipotyreozy, czyli niedoczynności tarczycy – faza ta nie zawsze występuje a utrwaloną niedoczynność tarczycy w następstwie jej podostrego zapalenia obserwuje się niezmiernie rzadko
• powrót do prawidłowej funkcji, stan eutyreozy

Choroba rozpoczyna się gorączką oraz znaczną bolesnością gruczołu tarczowego – ból promieniuje w stronę uszu, kąta żuchwy, a nawet górną część klatki piersiowej. Występujący w początkowym etapie stan wzmożonego uwalniania hormonów tarczycy z uszkodzonych tyreocytów nie doprowadza najczęściej o wystąpienia gwałtownych czy ciężkich objawów klinicznych – dominują wspomniane cechy zapalenia miejscowego, którym towarzyszyć mogą złe samopoczucie i bóle mięśniowe. Przebieg bez dolegliwości bólowych nazywa się nietypowym wariantem choroby.

Zapalenie tarczycy de Quervain ustępuje całkowicie i nie wymaga trwałego leczenia. Może ono jednak nawrócić nawet po wieloletnim okresie utajenia u około 2% chorych.

Pozostałe przypadki zapalenia tarczycy

W pozostałych przypadkach, zapalenia tarczycy prowadzące do niedoczynności gruczołu mogą mieć wiele przyczyn – wśród nich warto zwrócić uwagę na te spowodowane zakażeniem bakteryjnym, wynikające z napromieniania szyi czy stosowania określonych leków.

Wiele z tych zapaleń ma charakter destrukcyjny, co oznacza, że w początkowym przebiegu stwierdzić można obecność fazy nadczynności tarczycy – wynika to z destrukcyjnego działania czynnika etiologicznego na komórki tarczycy prowadzące do uwolnienia zgromadzonych w nich hormonów. W przypadku zapaleń niedestrukcyjnych nie obserwuje się fazy tyreotoksykozy.

Niedoczynność tarczycy z niedoboru jodu

Niedobór jodu może prowadzić do spadku syntezy hormonów tarczycowych, co w efekcie odpowiada za wystąpienie objawów niedoczynności tego gruczołu. W naszym kraju jest to jednak stosunkowo rzadka przyczyna tego rodzaju zaburzeń ze względu na powszechny obowiązek jodowania soli kuchennej.

Niedobór hormonów tarczycowych prowadzi do stymulacji uwalniania przez przysadkę hormonu tyreotropowego (TSH), który oddziałując na komórki pęcherzykowe tarczycy doprowadza do ich rozrostu. W efekcie gruczoł tarczowy powiększa swoje rozmiary i dochodzi do powstania tzw. wola. Wole możemy rozpoznać, gdy objętość tarczycy oceniona na podstawie badania ultrasonograficznego przekracza 18ml u kobiety oraz 25ml u mężczyzny.

Światowa Organizacja Zdrowia (ang. World Health Organization, WHO) wprowadziła trzystopniową skalę umożliwiającą ocenę wielkości tarczycy:

• I – tarczyca zasadniczo nie jest widoczna przy normalnym ustawieniu szyi, może uwydatnić się przy odchyleniu głowy do tyłu
• II – powiększona tarczyca jest widoczna przy normalnym ustawieniu szyi jednak nie moduluje jej bocznych zarysów, z profilu widoczne jest wyraźne uwypuklenie okolicy szyi
• III – tarczyca jest znacznie powiększona, wyraźnie deformuje zarys szyi – w bardziej zaawansowanych przypadkach może wywierać ucisk na sąsiednie struktury takie jak tchawica, przełyk czy nerw krtaniowy wsteczny doprowadzając do wystąpienia objawów takich jak uczucie duszności, trudności w połykaniu czy chrypka

Odmianą wola niedoczynnego jest tzw. wole endemiczne, czyli takie, które stwierdzić można u co najmniej 10% populacji dorosłych i 5% populacji dziecięcej zamieszkującej określony teren – taka sytuacja świadczy o występowaniu w danym obszarze przewlekłego, znacznego niedoboru jodu. W przeszłości wole endemiczne było często spotykane w Polsce, jednakże jak już wspomniano, obecnie należy ono do rzadkości.

Możliwe jest jednak, że nawet przewlekły niedobór jodu nie doprowadzi do powstania jawnej niedoczynności gruczołu tarczowego – tak dzieje się dzięki istnieniu mechanizmów kompensacyjnych polegających na zwiększeniu zarówno liczebności komórek tarczycowych jak i ukrwienia całego narządu. Powyższe zmiany adaptacyjne pozwalają bowiem przez pewien czas utrzymać w ustroju stan eutyreozy dzięki intensywnemu wychwytowi nawet niewielkich ilości jodu obecnych w krwi przepływającej przez tarczycę. Wole, któremu towarzyszy stan eutyreozy nazywamy wolem miąższowym obojętnym. Z czasem, w przypadku znacznych niedoborów tego pierwiastka wole miąższowe obojętne może przekształcić się w wole niedoczynne.

Metody leczenia niedoczynności tarczycy

Niedoczynność tarczycy leczona jest przede wszystkim poprzez odpowiednią suplementację brakujących hormonów tarczycowych – pacjenci przyjmują syntetyczną lewotyroksynę, która w budowie i aktywności jest identyczna jak tyroksyna (L-T4) produkowana przez komórki pęcherzykowe tarczycy. Lek należy przyjmować regularnie – najlepiej rano, koniecznie na czczo na około 30 minut przed planowanym posiłkiem. Dawka ustalana jest przez lekarza na podstawie oceny zaawansowania niedoczynności tarczycy i ogólnego stanu zdrowia, a następnie modyfikowana w oparciu o wartości poziomu tyreotropiny (TSH) w badaniach kontrolnych tak, by doprowadzić w ustroju do stanu eutyreozy.

Początkowo kontrole takie należy przeprowadzać co około 6-12 tygodni – później mogą one odbywać się rzadziej, nawet raz na 6 – 12 miesięcy.

Bibliografia

1. A.Szczeklik pod redakcją P.Gajewskiego „Interna Szczeklika”, wyd.MP, Kraków 2017/2018
2. W.Zgliczyński „Wielka Interna – Endokrynologia”, wyd.Medical Tribune Polska, Warszawa 2012, wyd.I
3. A.Hubalewska-Dydejczyk „Postępowanie w chorobach tarczycy u kobiet w ciąży”, Endokrynologia Polska, 62 (4), s. 362–381, 2011
4. R.Krysiak „Choroby tarczycy w ciąży i po porodzie”, Przegląd Lekarski, 3, s. 159–164, 2007