Hormony wydzielane przez gruczoł tarczowy mają wpływ na funkcjonowanie wielu układów narządowych ludzkiego organizmu – dlatego też spektrum objawów świadczących o nieprawidłowości w jego funkcjonowaniu jest bardzo szerokie i różnorodne.

Zasadniczo, choroby tarczycy można podzielić na podstawie ilości wytwarzanych przez nią hormonów:

• zaburzenia przebiegające z nadczynnością tarczycy, prowadzące do tzw. hipertyreozy, czyli zwiększonego stężenia hormonów tarczycowych w organizmie
• zaburzenia przebiegające z niedoczynnością tarczycy prowadzącą do stanu hipotyreozy, którą to definiujemy jako niedobór hormonów produkowanych przez gruczoł tarczowy
• choroby tarczycy przebiegające z eutyreozą, czyli nie mające wpływu na stężenia hormonów tarczycowych

Istotnym czynnikiem mającym znaczenie dla właściwej aktywności tarczycy jest odpowiednia podaż jodu – co jednak ciekawe jego niedobór może prowadzić zarówno, poprzez różne mechanizmy, do nadczynności jak i niedoczynności tego gruczołu.

Choroby tarczycy związane z nadczynnością gruczołu

Na podstawie badań naukowych częstość zaburzeń przebiegających z nadczynnością gruczołu tarczowego w populacji osób dorosłych ocenia się na 2%.

Najczęstsze przyczyny nadczynności tarczycy to:

• choroba Graves’a Basedova, czyli zaburzenie o podłożu autoimmunizacyjnym, w którym to dochodzi do nadmiernej produkcji przez organizm gospodarza przeciwciał aktywujących przeciwko receptorom dla TSH (anty-TSH, TRAb), co prowadzi do niekontrolowanej syntezy i uwalniania, przez komórki tarczycy, wolnych hormonów)
• guzek autonomiczny pojedynczy
• wole guzkowe toksyczne – zarówno guzek autonomiczny pojedynczy, jak i wole guzkowe toksyczne są przykładami nadczynności tarczycy spowodowanej obecnością w tkance gruczołu ognisk posiadających zdolność autonomicznego wydzielania hormonów tarczycy, czyli niezależnego od aktualnego stężenia hormonu tyreotropowego (TSH).
• tyreotoksykoza ciężarnych – jest to przejściowe i zwykle nie wymagające leczenia zaburzenie, które polega na rozwoju nadczynności tarczycy; najczęściej pojawia się w I trymestrze ciąży i ma związek ze wzrostem stężenia gonadotropiny kosmówkowej (B-hCG).  

Choroby tarczycy związane z niedoczynnością gruczołu

Częstość występowania niedoczynności tarczycy ocenia się na podstawie badań naukowych na 1-6% populacji.

Wyróżnić należy 3 typy niedoczynności tarczycy:

• niedoczynność pierwotna związana z zaburzeniem bezpośredniej funkcji gruczołu tarczowego
• niedoczynność wtórna spowodowana niedostateczną produkcją hormonu tyreotropowego (TSH) przez przysadkę, który to odpowiada za stymulację aktywności tarczycy
• niedoczynność trzeciorzędowa wynikająca z niewłaściwej pracy podwzgórza, które to poprzez zaburzoną sekrecję tyreoliberyny nie stymuluje właściwie przysadki do syntezy hormonu tyreotropowego (TSH) doprowadzając tym samym do obniżenia aktywności gruczołu tarczowego

Najczęstsze przyczyny powodujące niedoczynność pierwotną gruczołu tarczowego, to:

• choroba Hashimoto, która należy do grupy chorób autoimmunologicznych i polega najogólniej na obecności przeciwciał skierowanych przeciwko tyreoglobulinie (anty-Tg) i przeciwciał przeciwko tyreoperoksydazie (anty-TPO)
• niedoczynność jatrogenna, czyli będąca przewidywalnym efektem postępowania lekarskiego; zaliczamy tutaj stan niedoczynności po chirurgicznym usunięciu gruczołu tarczowego, leczenie z wykorzystaniem radiojodu lub powikłanie po napromienianiu okolicy szyi
• niedobór jodu – w przeszłości w Polsce była to częsta przyczyna zaburzenia funkcjonowania gruczołu tarczowego; obecnie w naszym kraju praktycznie nie występuje ze względu na powszechny obowiązek jodowania soli kuchennej

Do najczęstszych przyczyn niedoczynności wtórnej (dotyczącej zaburzeń przysadki) oraz tzw. trzeciorzędowej (nieprawidłowej funkcji podwzgórza) zalicza się:

• nowotwory ośrodkowego układu nerwowego zlokalizowane w okolicy podwzgórza, bądź przysadki
• przyczyny jatrogenne: efekt uboczny leczenia neurochirurgicznego, bądź napromieniania okolic głowy i szyi 
• choroby zapalne, wśród nich kiła ośrodkowego układu nerwowego, gruźlica ośrodkowego układu nerwowego czy ropień mózgu
• urazy czaszki
• rzadkie defekty genetyczne

Zapalenia tarczycy

Zapalenia gruczołu tarczowego możemy podzielić ze względu na dynamikę przebiegu klinicznego na:

• ostre
• podostre
• przewlekłe

Najczęściej występującymi zapaleniami tarczycy są te o przewlekłym przebiegu.

Ponadto, wyróżnia się także podział zapaleń tarczycy ze względu na ich etiologię (czyli czynnik wywołujący) oraz obraz histologiczny, a więc widoczny w mikroskopie obraz tkanek gruczołu wraz z typowymi dla danej jednostki chorobowej naciekami komórkowymi:

• bakteryjne zapalenia tarczycy nazywane również ostrym, ropnym zapaleniem
• ostre, niebakteryjne zapalenia tarczycy – grupa zapaleń o różnej etiologii (m.in. polekowe, rozwijające się po napromienianiu okolicy szyi czy tzw. zapalenie palpacyjne będące wynikiem mikrourazów miąższu gruczołu powstałych w następstwie niedelikatnego badania lekarskiego), które prowadzą, swoim przebiegu, do mikrouszkodzeń miąższu tarczycy i rozwoju stanu zapalnego tego gruczołu 
• podostre zapalenie tarczycy, znane szerzej jako choroba de Quervaina. Jest to choroba o wciąż niejasnej etiologii, choć za czynnik wywołujący wskazuje się w tym przypadku przebytą infekcję wirusową. Objawy zapalenia de Quervaina pojawiają się bowiem przeciętnie 2 tygodnie po infekcji górnych dróg oddechowych. Charakteryzują ją przebieg fazowy z fazami nadczynności i niedoczynności.

• podostre limfocytowe zapalenia tarczycy – występują stosunkowo rzadko; do tej grupy zapaleń zaliczamy tzw. poporodowe zapalenie tarczycy. Poporodowe zapalenie tarczycy rozpoznaje się w ciągu 12 miesięcy od zakończenia ciąży – uważa się, że występuje ono nawet u około 5% kobiet. Podostre poporodowe zapalenie tarczycy charakteryzuje się fazowym przebiegiem z okresem nadczynności i niedoczynności gruczołu tarczowego. Choroba najczęściej ma przebieg samoograniczający się.
• przewlekłe limfocytowe zapalenia tarczycy, znane powszechnie jako choroba Hashimoto, czyli przewlekłe autoimmunizacyjne zapalenie gruczołu tarczowego będąca obecnie najczęstszą przyczyną niedoczynności tarczycy – dane wykazują, że stwierdza się ją nawet u około 5% kobiet i 1% mężczyzn. Objawy niedoczynności tarczycy w przebiegu choroby Hashimoto rozwijają się zwykle skrycie i powoli, a leczenie polega zasadniczo na suplementacji hormonów tarczycy.
• naciekające, włókniste przewlekłe zapalenie tarczycy nazywane inaczej chorobą Riedla. Choroba została opisana po raz pierwszy w drugiej połowie XIX wieku przez niemieckiego chirurga Berhnarda Riedla, który nadał jej nazwę „wola twardości żelaza” – choroba ta wiąże się bowiem z silnie postępującym procesem włóknienia gruczołu tarczowego, któremu towarzyszy stan zapalny. Proces włóknienia nie ogranicza się do samej tarczycy i może po przekroczeniu otaczającej jej torebki szerzyć się na sąsiadujące z gruczołem struktury szyi. Choroba Riedla istotnie częściej występuje u kobiet, najwięcej zachorowań przypada pomiędzy 30 a 60 r.ż. Charakterystyczną cechą choroby Riedla jest gwałtownie rosnąca, niebolesna zmiana w okolicy szyi, która cechuje się wzmożoną spoistością. Znaczna wielkość zmiany prowadzi do wystąpienia objawów takich jak duszność, dysfagia (trudności z przełykaniem pokarmów), stridor ( występowanie świstu w czasie wykonywania wdechu, który wynika z przepływu powietrza przez tchawicę o zmniejszonej z powodu ucisku średnicy) czy chrypka (wynikająca z naciekania znajdującego się w tej okolicy nerwu krtaniowego wstecznego). Postępujący proces włóknienia doprowadza w ostateczności do rozwoju i utrwalenia niedoczynności tarczycy.

Istotny jest także podział zapaleń tarczycy uwzględniający stan czynnościowy gruczołu. Wyróżnia się tu zapalenia destrukcyjne oraz niedestrukcyjne.

Destrukcyjne zapalenia tarczycy charakteryzuje się występowaniem stanów hipertyreozy, czyli podwyższonego stężenia w organizmie hormonów tarczycy. Stany te wiążą z okresowym lub ciągłym procesem niszczenia komórek tarczycowych, co powoduje uwolnienie do krwioobiegu zmagazynowanych w ich wnętrzu hormonów i odpowiada za rozwój objawów typowych dla nadczynności tarczycy.

Do grupy destrukcyjnych zapaleń tarczycy kwalifikuje się wiele rodzajów zapaleń tarczycy o różnorodnej etiologii, w tym wśród najważniejszych należy wymienić:

• zapalenie de Quervaina
• zapalenie pourazowe, wywołane zbyt intensywnym badaniem palpacyjnym gruczołu lub też będące wynikiem napromieniania okolic szyi
• choroba Graves’a Basedova
• zapalenie polekowe związane z podaniem amiodaronu, bądź też zapalenie w następstwie podania jodowego środka cieniującego 

Raki tarczycy

Rakiem nazywamy grupę złośliwych chorób nowotworowych, które wywodzą się z tkanki nabłonkowej – na tej podstawie wyróżniamy gruczolakoraki, raki płaskonabłonkowe oraz raki uroterialne.

Rak tarczycy jest to nowotwór złośliwy, który może wywodzić się z dwóch rodzajów komórek tworzących gruczoł – komórek tarczycowych zwanych także tyreocytami lub komórkami pęcherzowymi oraz komórek okołopęcherzykowych nazywanych również komórkami C.

Raki wywodzące się z komórek pęcherzykowych tarczycy dzielimy na:

• raki zróżnicowane, stanowiące około 90% przypadków raków tego gruczołu – rak brodawkowaty (najczęstszy) oraz rak pęcherzykowy tarczycy (drugi najczęstszy typ nowotworu tego narządu)

Wśród raków brodawkowatych należy wyodrębić grupę tzw. mikroraków tarczycy. Mikrorakiem nazywamy ognisko raka brodawkowatego o średnicy nieprzekraczającej 1cm, bez przerzutów do węzłów chłonnych oraz bez przerzutów odległych przy jednoczesnym braku objawów klinicznych świadczących o chorobie.

• raki niezróżnicowane, nazywane także anaplastycznymi, które charakteryzują się znacznym odróżnicowaniem komórek nowotworowych

Raki rozwijające się z komórek okołopęcherzykowych to tzw. raki rdzeniaste.

Kluczowym narzędziem diagnostycznym jest wykonanie biopsji aspiracyjnej cienkoigłowej (BAC) – choć i ta nie w każdym przypadku umożliwia wstępne rozpoznanie choroby.

Przebieg kliniczny różni się nieco w zależności od konkretnego rodzaju nowotworu. Natomiast do wspólnych cech nowotworów zróżnicowanych zalicza się stosunkowo powolny wzrost, co sprawia, że pierwszym objawem nowotworu bywa jedynie powiększenie węzłów chłonnych szyi. Charakterystycznym, ale bardzo rzadko występującym objawem w przypadku raka rdzeniastego jest występowanie biegunek spowodowanych wzmożonym wydzielaniem kalcytoniny.

Raka anaplastycznego cechuje natomiast szybszy, a czasem wręcz gwałtowny wzrost z tendencją do naciekania sąsiednich struktur, co powoduje, że guzek jest nieprzesuwalny względem podłoża i charakteryzuje się wzmożoną spoistością. Pojawienie się chrypki może świadczyć o naciekaniu przebiegającego w pobliżu gruczołu nerwu krtaniowego wstecznego. Duszność oraz ból to także cechy typowe bardziej dla raków niezróżnicowanych tarczycy.

Ostateczne rozpoznanie rodzaju nowotworu tarczycy jest możliwe w oparciu o wynik badania histopatologicznego materiału uzyskanego w trakcie zabiegu operacyjnego usunięcia gruczołu tarczowego oraz specjalistyczne badania laboratoryjne. Determinuje ono dalsze, pooperacyjne postępowanie terapeutyczne, które może obejmować terapię jodem promieniotwórczym, leczenie preparatami L-T4 czy leczenie paliatywne.

Zaburzenia z niedoboru jodu

Jod jest pierwiastkiem niezbędnym dla prawidłowego przebiegu procesów syntezy hormonów tarczycy.

Wole obojętne są najczęściej występującymi powikłaniami niedoboru jodu – zaobserwowano, że częstość występowania wola obojętnego jest proporcjonalna do stopnia niedoboru jodu w danej populacji. Obecnie Polska należy do krajów objętych tzw. profilaktyką jodową jednak w przeszłości – do 1997 roku – na terenie naszego kraju niedobór jodu prowadził do stosunkowo częstego występowania w populacji wola obojętnego. Specjaliści przy tym podkreślają, że ciężkich powikłań z niedoboru jodu – takich jak zaburzenia okołoporodowe, kretynizm czy ciężka niedoczynność tarczycy – w Polsce nie obserwowano. W dzisiejszych czasach do obszarów znacznego niedoboru jodu zalicza się m.in. centralną Afrykę, górskie tereny Azji czy Amerykę Południową.

Wprowadzona w latach 60-tych przez WHO (Światowa Organizacja Zdrowa – ang. World Health Organization) i obowiązująca do dziś definicja, określa wole jako powiększenie płatów bocznych tarczycy przekraczające wielkość paliczków końcowych kciuka osoby badanej. Jednocześnie objętość gruczołu przekracza u kobiet 18-20 ml, a u mężczyzn 25 ml.

Niedobór jodu prowadzi do zmniejszenia syntezy hormonów przez tarczycę, a stan ten pobudza wydzielanie przez przysadkę hormonu tyreotropowego (TSH). Działanie hormonu tyreotropowego ma nie tylko stymulować pracę tyreocytów – doprowadza także do ich przerostu oraz zwiększenia ukrwienia całego gruczołu. Dodatkowo, niedobór jodu sprawia, że komórki tarczycy wykazują wzmożoną wrażliwość na działanie tyreotropiny (TSH). Poza przerostem już istniejących komórek tarczycowych jednocześnie dochodzi do zwiększenia ich całkowitej liczby – jest to spowodowane wynikającym bezpośrednio z niedoboru jodu wzmożonym uwalnianiem miejscowych czynników wzrostu. W efekcie dochodzi do powiększenia wymiarów gruczołu i powstania wola.

Wole obojętne zwykle charakteryzuje bezobjawowy przebieg – jedynie w przypadku wola znacznych rozmiarów pojawić się może uczucie duszności, trudności w przełykaniu lub chrypka. Najczęściej jednak wole nie daje żadnych objawów i pozostaje niezauważone przez chorego – dzieje się tak ponieważ zwiększona liczba tyreocytów jest w stanie wychwycić maksymalną ilość jodu dostarczanego do gruczołu poprzez rozbudowaną sieć naczyń krwionośnych. Jest to mechanizm kompensacyjny zapobiegający u wielu osób wystąpieniu objawów niedoczynności tarczycy i zapewniający w ustroju stan eutyreozy pomimo niedostatecznej podaży jodu w pożywieniu.

Początkowo, wole tarczycowe ma charakter miąższowy – oznacza to, że w gruczole nie są obecne zmiany guzkowe. Podobnie, w początkowym etapie spowolnienie syntezy hormonów tarczycowych nie doprowadza do wystąpienia klinicznych objawów niedoczynności gruczołu. Z czasem jednak w wolu takim mogą pojawić się zmiany guzkowe spowodowane oddziaływaniem czynników wzrostu, których stężenie – jak już wspomniano – wzrasta w wyniki niedoboru jodu. Z czasem komórki te zyskują coraz większą autonomię, co oznacza, że zaczynają pracować niezależnie od poziomu hormonu tyreotropowego (TSH). Przekształcenie się wola miąższowego w wole guzkowe jest uznane za czynnik ryzyka rozwoju jawnej nadczynności tarczycy, szczególnie u osób po 40 roku życia.

Wole guzkowe nietoksyczne definiujemy jako chorobę tarczycy polegającą na występowaniu w jej miąższu zmian ogniskowych, które stanowią konsekwencję jej rozrostu wynikającą najczęściej właśnie z niedoboru jodu. Dopóki w organizmie utrzymany jest stan eutyreozy, czyli stężenia hormonów tarczycowych utrzymują się na prawidłowym poziomie, wole guzkowe określamy mianem nietoksycznego. Wole guzkowe nietoksyczne może jednak przekształcić się w wole guzkowe toksyczne odpowiedzialne za rozwój objawów nadczynności tarczycy.

Wole guzkowe toksyczne rozpoznaje się po stwierdzeniu w miąższu tarczycy obecności co najmniej dwóch zmian guzkowych o średnicy większej niż 1cm z towarzyszącymi objawami nadczynności tarczycy.

Zaburzenie to rozwija się przez długi czas (najczęściej wieloletni) na podłożu wola miąższowego, a następnie wola guzkowego nietoksycznego.

Objawy mogą także pojawić się nagle, jeśli dojdzie do ekspozycji na duże dawki jodu, np. poprzez podanie jodowych środków cieniujących. Są to substancje, które zawierają w swoim składzie jod i są stosowane w celu lepszego uwidocznienie struktur poddawanych ocenie w badaniu obrazowym, np. naczyń krwionośnych. Gwałtowny rozwój objawów wola guzkowego toksycznego może spowodować również zażycie amiodaronu – jest to lek antyarytmiczny wykorzystywany w terapii zaburzeń rytmu serca.

Obecność samego wola, a także pojawienie się w nim zmian ogniskowych najczęściej pozostaje niezauważona przez chorego – zaburzenie wykrywa się w trakcie diagnostyki z powodu objawów nadczynności bądź przypadkowo, gdy we wczesnym etapie dolegliwości mają subtelny charakter.

W terapii wola guzkowego toksycznego stosuje się leczenie farmakologiczne (rzadziej, zazwyczaj na początku leczenia) oraz terapię z użyciem jodu promieniotwórczego lub leczenie operacyjne (częściej). Postępowanie ustala się w oparciu o nasilenie i zaawansowanie objawów nadczynności tarczycy z uwzględnieniem wieku chorego oraz towarzyszących mu ewentualnych chorób przewlekłych.

Bibliografia

1. W.Zgliczyński „Wielka Interna. Endokrynologia”, Medical Tribune Polska, Warszawa 2012
2. P.Gajewski, A.Szczeklik „Interna Szczeklika. Podręcznik chorób wewnętrznych”, wyd. Medycyna Praktyczna, Kraków 2017, wyd.8
3. W. Traczyk, A.Trzebski „Fizjologia człowieka z elementami fizjologii stosowanej i klinicznej”,wyd. PZWL, Warszawa 2015.
4. Angela M. Leung and Lewis E. Braverman Consequences of excess iodine Nat Rev Endocrinol. 2014 Mar; 10(3): 136–142.
5. Farhana Ahad and Shaiq A. Ganie Iodine, Iodine metabolism and Iodine deficiency disorders revisited Indian J Endocrinol Metab. 2010 Jan-Mar; 14(1): 13–17.
6. Dimitry A Chistiakov Immunogenetics of Hashimoto’s thyroiditis J Autoimmune Dis. 2005; 2: 1.
7. Mark P. J. Vanderpump The epidemiology of thyroid disease British Medical Bulletin, Volume 99, Issue 1, 1 September 2011, Pages 39–51.
8. Quang T. Nguyen, Eun Joo Lee, Melinda Gingman Huang, Young In Park, Aashish Khullar, MD, and Raymond A. Plodkowski, MD Diagnosis and Treatment of Patients with Thyroid Cancer Am Health Drug Benefits. 2015 Feb; 8(1): 30–40.
9. Daniela Grimm Current Knowledge in Thyroid Cancer—From Bench to Bedside Int J Mol Sci. 2017 Jul; 18(7): 1529.
10. Ravinder K. Grewal, MD, Alan Ho, Md, PhDand Heiko Schöder, MD Novel Approaches to Thyroid Cancer Treatment and Response Assessment Semin Nucl Med. 2016 Mar; 46(2): 109–118.
11. Dr Christian M. Girgis, Bernard L. Champion and Jack R. Wall Current Concepts in Graves’ Disease Ther Adv Endocrinol Metab. 2011 Jun; 2(3): 135–144.