Podaż jodu w okresie ciąży

Jod jest pierwiastkiem niezbędnym dla prawidłowego funkcjonowania gruczołu tarczowego. Stanowi on niezbędny składnik zarówno tyroksyny (fT4), jak i trijodotyroniny (fT3), czyli głównych hormonów wytwarzanych przez gruczoł tarczowy. Co ważne, zapotrzebowanie na jod w okresie ciąży wzrasta ze względu na zwiększoną w tym okresie aktywność gruczołu i produkcję hormonów, która w przypadku tyroksyny (fT4) rośnie nawet o 50%. Jod jest również transportowany do płodu, który zaczyna go stopniowo wykorzystywać do produkcji hormonów mniej więcej w połowie ciąży. Wcześniej płód wykorzystuje natomiast hormony wyprodukowane przez tarczycę matki. Jednocześnie miejsce ma nasilenie procesu filtracji kłębuszkowej w nerkach i zwiększona utrata tego pierwiastka wraz z moczem, co dodatkowo wyjaśnia, dlaczego zapotrzebowanie na jod u kobiet ciężarnych istotnie wzrasta.

Wytyczne Polskiego Towarzystwa Endokrynologicznego dotyczące postępowanie w chorobach tarczycy u kobiet w ciąży z 2011 roku rekomendują, aby kobiety w okresie ciąży i karmienia spożywały 250 μg jodu/dobę. Wymaga to, poza stosowaniem zbilansowanej diety, przyjmowania jodku potasu (KI) w dawce 150ug/dobę –  zapewnia to tym samym dobowe spożycie jodu w dawce około 250ug. Dodatkowo dobowa podaż jodu w tym okresie nie powinna przekraczać 600ug/dobę, ponieważ zarówno niedobór jodu, jak i jego nadmiar może wpływać negatywnie na funkcje rozwijającej się tarczycy.

Dodatkowo u kobiet planujących ciążę rozważyć można suplementację 50 μg jodu/dobę w postaci jodku potasu (KI).

Z kolei Rekomendacje Polskiego Towarzystwa Ginekologicznego w zakresie stosowania witamin i mikroelementów u kobiet planujących ciążę, ciężarnych i karmiących z 2014 roku mówią, że dobowa dawka jodu dla kobiet planujących ciążę, ciężarnych i karmiących piersią powinna wynosić 200 mikrogramów na dobę.

Ostateczna decyzja dotycząca wielkości suplementowanej dawki jodu u danej pacjentki może dodatkowo zależeć m.in. od stanu jej gospodarki hormonalnej, towarzyszących chorób czy wywiadu położniczego.

Skutki niedoboru jodu w okresie ciąży

Wpływ niedoboru jodu na rozwój płodu w okresie ciąży zależy zasadniczo od stopnia ciężkości tego niedoboru. Uważa się, że ciężki niedobór jodu może prowadzić do poronienia, porodu przedwczesnego czy nawet urodzenia martwego dziecka. Może on także wpływać negatywnie na rozwój samego płodu, doprowadzając do zaburzenia kształtowania się cewy nerwowej oraz rozwoju psychofizycznego polegającego na upośledzeniu umysłowym i kretynizmie. Kretynizm to stan, w którym występuje niedorozwój umysłowy znacznego stopnia – może mu towarzyszyć porażenie spastyczne, głuchota, zaburzenia mowy czy zez.

Natomiast w przypadku występowania niewielkiego do umiarkowanego stopnia niedoboru jodu w okresie ciąży, zaobserwować można opóźnienia w rozwoju psychomotorycznym niemowląt. Wyniki badań naukowych wykazały, że 10-miesięczne dzieci tych kobiet, u których w czasie I trymestru obserwowano obniżone wartości tyroksyny, rozwijają się wolniej niż te, których matki miały wyższy poziom tego hormonu.

Wykazano także, że niedobór jodu w okresie ciąży ma również bardziej odległe następstwa w kontekście wpływu na rozwój potomstwa – badania naukowe dowiodły, że dzieci w wieku 7-9 lat, których matki cierpiały na subkliniczną niedoczynność tarczycy (ocenianą na podstawie podwyższonych wartości tyreotropiny, czyli TSH w II trymestrze ciąży) spowodowaną niedoborem jodu cechuje niższy o kilka punktów iloraz inteligencji niż dzieci kobiet z prawidłową funkcją tarczycy. Dodatkowo okazało się, że częstość występowania Zespołu Nadpobudliwości z Deficytem Uwagi, znanego szerzej jako ADHD (ang. attention deficit hyperactivity disorder) jest częstsza w przypadku występowania u matki we wczesnej ciąży łagodnego do umiarkowanego niedoboru jodu.

Rola badań przesiewowych w kierunku wykrywania chorób tarczycy u kobiet planujących ciążę

Badaniem przesiewowym nazywamy takie badanie, które przeprowadzane jest wśród osób nieposiadających objawów klinicznych świadczących o występowaniu choroby w celu jak najwcześniejszego wykrycia ewentualnych zaburzeń i wdrożenia skutecznego postępowania leczniczego.

Aby badanie zyskało status badania przesiewowego, musi jednak spełnić szereg warunków:

• dana jednostka chorobowa musi stanowić istotny problem zdrowia publicznego
• typową cechą schorzenia jest istnienie wczesnej fazy bezobjawowej lub skąpoobjawowej
• istnieje uznany standard leczenia danego zaburzenia
• dostępne są dowody naukowe na istnienie odległych w przyszłości korzyści zdrowotnych płynących z wdrożenia leczenia jeszcze we wczesnej, bezobjawowej fazie choroby

Badaniem przesiewowym jest m.in. oznaczenie wartości tyreotropiny (TSH) u kobiet w ciąży. Parametr ten umożliwia wykrycie postaci subklinicznej zarówno nadczynności jak i niedoczynności gruczołu tarczowego, a jego nieprawidłowy wynik oznaczenia upoważnia do wdrożenia dalszej, bardziej szczegółowej diagnostyki.

Zgodnie z wytycznymi Polskiego Towarzystwa Endokrynologicznego z 2011r. zaleca się rutynowe oznaczenie tyreotropiny (TSH) u wszystkich kobiet planujących ciążę. Dodatkowo zaleca się przeprowadzenie kolejnego, kontrolnego oznaczenie podczas pierwszej wizyty położniczej pomiędzy 4, a 8 tygodniem ciąży.

Przyjmuje się, że dla populacji polskiej wartości TSH u kobiet w ciąży powinny wynosić < 2,5 mIU/l.

Na dzień dzisiejszy uważa się, że nie ma wskazań do przesiewowego oznaczania wolnych hormonów tarczycy, czyli trijodotyroniny (fT3) i tyroksyny (fT4) u każdej kobiety ciężarnej. Badanie to ma jednak znaczenie w przypadku znacznego obniżenie tyreotropiny (TSH) w ciąży, co może wskazywać na rozwój nadczynności tarczycy – oznaczenie wolnych hormonów tarczycy może pomóc, w takich przypadkach, w pełniejszej ocenie stanu gospodarki hormonalnej i podjęciu dalszych decyzji terapeutycznych.

Zgodnie z obowiązującymi w Polsce wytycznymi nie rekomenduje się przesiewowego oznaczania, u kobiet w ciąży, przeciwciał tarczycowych (przeciwko tyreoglobulinie: anty-Tg i przeciwko tyreoperoksydazie tarczycowej: anty-TPO). Jednocześnie, w miarę możliwości, powinno się  rozważyć oznaczanie samych przeciwciał przeciw peroksydazie tarczycowej (anty-TPO) u kobiet w pierwszym trymestrze ciąży oraz tych planujących ciążę.

Wyszczególniona w zaleceniach i wytycznych rola przeciwciał przeciwko tyreoperoksydazie tarczycowej (anty-TPO) w okresie ciąży wynika z potencjalnego wpływu tych przeciwciał na rozwój niedoczynności tarczycy. Produkowana w ciąży m.in. przez łożysko ludzka gonadotropina łożyskowa (ang. chorionic gonadotropin, HCG) charakteryzuje się podobną budową cząsteczkową do produkowanej przez przysadkę mózgową tyreotropiny (TSH), co umożliwia jej, po połączeniu z odpowiednimi receptorami, stymulację tarczycy do produkcji hormonów. Uważa się, że przeciwciała przeciwko tyreoperoksydazie tarczycowej (anty-TPO) mogą m.in. blokować wpływ ludzkiej gonadotropiny kosmówkowej (HCG) na funkcję tarczycy, co prowadzić może w konsekwencji do groźnej, dla rozwijającego się płodu, niedoczynności tarczycy. Z tego też względu wyszczególniono szereg przypadków i sytuacji klinicznych, które stanowią wskazanie do oznaczenia poziomu i miana tych przeciwciał. 

Według Wytycznych Polskiego Towarzystwa Endokrynologicznego przeciwciała przeciwko peroksydazie tarczycowej (anty-TPO) należy oznaczyć m.in. w przypadku:

• współwystępowania u pacjentki chorób autoimmunologicznych takich jak np. cukrzyca typu 1 
• wartości TSH > 2,5 mIU/l
• diagnostyki i leczenia niepłodności
• pacjentki z poronieniami i porodami przedwczesnymi w wywiadzie

Odmienności w wytycznych Amerykańskiego Towarzystwa Tyreologiczne z 2017 roku 

Obecne zalecenia American Thyroid Association (ATA – Amerykańskie Towarzystwo ds. Tarczycy) rekomendują, aby kobiety w okresie prekoncepcyjnym na 3 miesiące przed planowanym poczęciem, kobiety ciężarne oraz matki karmiące piersią suplementowały jod codziennie, w dawce 150ug/dobę zapewniając tym samym dobowe spożycie jodu w dawce 250ug (zakłada się, że pozostała ilość jodu dostarczana jest do organizmu wraz dobrze zbilansowaną z dietą). W porównaniu z Polskimi wytycznymi Amerykańskie podają jednoznaczny przed ciążą okres czasu przez jaki należy dodatkowo suplementować preparaty jodu.

Do niedawna zalecano, aby ze względu na znaczną częstość występowania chorób tarczycy w populacji, w tym także u kobiet w wieku rozrodczym, rutynowo oznaczać poziom tyreotropiny (TSH) u każdej kobiety planującej ciążę lub we wczesnym jej etapie, pomiędzy 4 a 8 tygodniem – na dzień dzisiejszy nie istnieją jednak dowody naukowe uzasadniające takie postępowanie. Dotychczas nie wykazano, aby wiązało się ono z pozytywnym wpływem na przebieg ciąży w odniesieniu np. co do częstości występowania u kobiet mniejszej liczby poronień czy porodów przedwczesnych. Oznaczanie TSH nie można zatem uznać za badanie przesiewowe, ponieważ nie spełnia ono wszystkich kryteriów stawianych obecnie badaniu przesiewowemu.

Z tego właśnie powodu rekomendacje American Thyroid Association (ATA – Amerykańskie Towarzystwo ds. Tarczycy) nie zalecają rutynowego wykonywania oznaczenia poziomu TSH ani u kobiet w okresie prekoncepcyjnym ani też u kobiet we wczesnej ciąży.

Według najnowszych, opublikowanych w 2017 roku wytycznych American Thyroid Association (ATA – Amerykańskie Towarzystwo ds. Tarczycy) wskazania do wykonania badania przesiewowego w kierunku chorób tarczycy polegającego na oznaczeniu poziomu hormonu tyreotropowego (TSH) u kobiet we wczesnej ciąży lub w okresie prokreacyjnym stanowi występowanie m.in. czynników ryzyka takich jak:

• przebyta nadczynność bądź niedoczynność gruczołu tarczowego
• radioterapia okolic głowy i szyi w wywiadzie
• współistnienie cukrzycy lub innej choroby a podłożu autoimmunologicznym
• przebyte poronienie, poród przedwczesny lub niepłodność w wywiadzie
• wielorództwo (więcej niż 2 ciąże w wywiadzie)
• rodzinne występowanie chorób autoimmunologicznych tarczycy lub innych schorzeń tego gruczołu
• otyłość znacznego stopnia (BMI przekraczające 40kg/m2 )
• terapia z wykorzystaniem amiodaronu lub litu, które mają bezpośredni wpływ na funkcje tarczycy
• narażenie na jodowy środek cieniujący w ostatnim czasie
• zamieszkiwanie terenów obarczonych niedoborem jodu – obecnie ze względu na obowiązek jodowania soli kuchennej nie dotyczy Polski

Z powyższych rekomendacji Amerykańskich jednoznacznie wynika, że nie jest konieczne rutynowe oznaczanie poziomu tyreotropiny (TSH) u każdej ciężarnej lub kobiety planującej ciążę. Nie zaleca się także rutynowego oznaczania stężeń samych hormonów tarczycowych. Niezależnie od wymienionych powyżej czynników ryzyka, poziom hormonu tyreotropowego należy oznaczyć jednak, gdy do zapłodnienia ma dojść z wykorzystaniem technik wspomaganego rozrodu lub też, gdy kiedykolwiek w przeszłości u ciężarnej stwierdzono podwyższone miano przeciwciał anty-TPO, czyli przeciwko peroksydazie tarczycowej.

Należy zauważyć, że obserwowane różnice w wytycznych Polskich i Amerykańskich wynikają m.in. z odmienności populacji, których one dotyczą, a dodatkowo rolę w ich ustalania ma m.in. dieta samych pacjentek i średnia zawartość jodu na danym terenie i w produktach spożywczych. 

Bibliografia

1. Erik K. Alexander, Elizabeth N. Pearce, Gregory A. Brent, Rosalind S. Brown, Herbert Chen, Chrysoula Dosiou, William A. Grobman, Peter Laurberg, John H. Lazarus, Susan J. Mandel, Robin P. Peeters, Scott Sullivan – praca zbiorowa, 2017 Guidelines of the American Thyroid Association for the diagnosis and management of thyroid disease during pregnancy and the postpartum, Thyroid, 2017; 27 (3): 315–389
2. Ch.Yarrington, „Iodine and pregnancy”, Journal of Thyroid Research, 2011; 2011: 934104.
3. Pop VJ, Kuijpens JL, van Baar AL, et al. Low maternal free thyroxine concentrations during early pregnancy are associated with impaired psychomotor development in infancy. Clinical Endocrinology.1999;50(2):147–148.
4. Haddow JE, Palomaki GE, Allan WC, et al. Maternal thyroid deficiency during pregnancy and subsequent neuropsychological development of the child.New England Journal of Medicine.1999;341(8):549–555
5. Vermiglio F, Lo Presti VP, Moleti M, et al. Attention deficit and hyperactivity disorders in the offspring of mothers exposed to mild-moderate iodine deficiency: a possible novel iodine deficiency disorder in developed countries.Journal of Clinical Endocrinology & Metabolism.2004;89(12):6054–6060  
6. Postępowanie w chorobach tarczycy u kobiet w ciąży Endokrynologia Polska/Polish Journal of Endocrinology Tom/Volume 62; Numer/Number 4/20
7. Rekomendacje Polskiego Towarzystwa Ginekologicznego w zakresie stosowania witamin i mikroelementów u kobiet planujących ciążę, ciężarnych i karmiących Ginekol Pol. 5/2014, 85, 395-399
8. 2017 Guidelines of the American Thyroid Association for the Diagnosis and Management of Thyroid Disease During Pregnancy and the Postpartum ThyroidVol. 27, No. 3