Opieka tyreologiczna nad kobietą ciężarną jest obecnie zagadnieniem intensywnie rozwijanym we współczesnej endokrynologii. Powszechnie wiadomo, że istnieje wiele zaburzeń funkcjonowania gruczołu tarczowego – przy czym najczęstszą u kobiet w wieku rozrodczym jest jego niedoczynność – które mają wpływ nie tylko na płodność kobiety oraz jej szanse na macierzyństwo ale także istotnie rzutują na sam przebieg ciąży i prawidłowy rozwój płodu.

W 2007 roku opublikowane zostały pierwsze, kompleksowe rekomendacje dotyczące opieki nad ciężarną z dysfunkcją tarczycy opracowane dzięki współpracy międzynarodowych towarzystw endokrynologicznych.

Rok później, w 2008 roku, w naszym kraju powołany został Zespół Ekspertów do spraw Opieki Tyreologicznej w Ciąży. Jego zadaniem było stworzenie wytycznych dostosowanych do populacji polskiej, które usystematyzowałyby wskazania do wykonywania u kobiet badań przesiewowych w kierunku chorób tarczycy, określiłyby wartości referencyjne dla stężeń hormonów tarczycy w poszczególnych trymestrach ciąży, a także sklasyfikowały grupę ryzyka dla wystąpienia dysfunkcji gruczołu w czasie ciąży wymagającą nadzoru endokrynologicznego już na etapie planowania ciąży. Opracowanie powyższych zagadnień było niezbędne, aby w naszym kraju kobiety obciążone zaburzeniami funkcji gruczołu tarczowego otoczone były właściwą i kompleksową opieką zarówno przez specjalistów ginekologii jak i endokrynologii na jak najwcześniejszym etapie ciąży, a nawet jeszcze w okresie prekoncepcyjnym.

Niedoczynność tarczycy jest stanem, w którym w organizmie występuje brak lub znaczny niedobór hormonów tarczycowych, głównie tyroksyny (fT4), a także trijodotyroniny (fT3).

Zasadniczo, wyróżnia się postać:

• jawną niedoczynność tarczycy,
• subkliniczną niedoczynność tarczycy.

Jawna niedoczynność tarczycy wiąże się z występowaniem u pacjentki objawów uwarunkowanych niedoborem hormonów tarczycowych. W postaci subklinicznej nie obserwuje się objawów, ale wyniki badań laboratoryjnych wskazują już na istnienie nieprawidłowości w aktywności gruczołu. Postać subkliniczna poprzedza rozwój pełnoobjawowej postaci niedoczynności tarczycy.

W populacji kobiet ciężarnych częstość występowania jawnej niedoczynności tarczycy mieście się w przedziale 0,2-0,5%. Postać subkliniczna natomiast jest stwierdzana, około 10-krotnie częściej – u 2-5% ciężarnych.

Etiopatogeneza niedoczynności tarczycy w ciąży

Niedoczynność tarczycy w czasie ciąży jest najczęściej spowodowana chorobą Hashimoto, czyli zaburzeniem polegającym na autoimmunizacyjnym zapaleniu gruczołu tarczowego.

Choroba autoimmunologiczna polega na występowaniu w organizmie przeciwciał skierowanych przeciwko własnym, prawidłowo funkcjonującym komórkom. W przypadku choroby Hashimoto przeciwciała te, to przede wszystkim przeciwciała przeciw peroksydazie tarczycowej (anty-TPO) oraz przeciwko tyreoglobulinie (anty-Tg). Peroksydaza tarczycowa jest enzymem, który bierze bezpośredni udział w syntezie hormonów tarczycy, natomiast tyreoglobulina to substancja o żelowym charakterze, która bierze udział nie tylko w syntezie, ale także magazynowaniu wytworzonych hormonów.

Według danych Polskiego Towarzystwa Endokrynologicznego podwyższone miano przeciwciał anty-TPO i/lub anty-Tg stwierdza się u 6-11% kobiet o prawidłowym poziomie tyreotropiny (TSH) oraz u nawet 40-60% pacjentek z podwyższonym stężeniem tego hormonu.

Niedoczynność tarczycy w czasie ciąży może także być następstwem niedostatecznej podaży jodu – pierwiastka, który jest niezbędny do prawidłowego przebiegu procesu syntezy głównych hormonów tarczycowych.

W czasie ciąży wzrasta zapotrzebowanie na jod, co wynika zasadniczo z kilku mechanizmów:

• wzrasta filtracja kłębuszkowa nerek, a co za tym idzie więcej jodu jest tracona wraz z moczem
• rośnie wychwyt jodu przez gruczoł tarczowy, który wytwarzanymi przez siebie hormonami musi zaspokoić potrzeby nie tylko matki, ale również rozwijającego się płodu zwłaszcza w I połowie ciąży
• w drugiej połowie ciąży wzrasta przezłożyskowy transport jodków, który umożliwia płodowi rozpoczęcie stopniowej syntezy własnych hormonów tarczycy. Waża się, że gdy zbliża się termin porodu, płód wytwarza już 70% hormonów tarczycowych (pozostałe 30% dostarcza poprzez łożysko organizm matki

Uważa się, że ciąża zwiększa dobowe zapotrzebowanie na jod średnio o 150-200 ug.

Światowa Organizacja Zdrowia (WHO – ang.World Health Organization) rekomenduje, aby dzienne spożycie jodu dla kobiet ciężarnych i karmiących wynosiło 250 μg/d. Taką ilość jodu zapewnia dzienne spożycie jodowanej soli kuchennej oraz dodatkowa suplementacja 150 μg jodu w postaci jodku potasu (KI) lub preparatów wielowitaminowych. Konieczne jest także zadbanie o odpowiednią podaż jodu przekraczającą 150 μg/d. już na kilka miesięcy przed planowaną ciążą.

Przebieg kliniczny niedoczynności tarczycy w ciąży

U kobiety ciężarnej kliniczne objawy niedoczynności tarczycy mogą być trudno zauważalne – jest to spowodowane ich „maskowaniem” przez typowy dla okresu ciąży stan hipermetabolizmu. Z tego powodu przebieg niedoczynności tarczycy u kobiety spodziewającej się dziecka ma najczęściej charakter bezobjawowy lub skąpoobjawowy.

Objawy takie jak zaparcia, wzmożona senność czy uczucie zmęczenia są niecharakterystyczne i choć są typowe dla niedoczynności tarczycy, to występują równie często w ciąży o prawidłowym przebiegu.

Dolegliwości, które powinny nasuwać podejrzenie dysfunkcji gruczołu tarczowego u ciężarnej to:

• bradykardia (w tym okresie u kobiety typowo obserwuje się przyspieszenie pracy serca),
• obrzęk tkanki podskórnej,
• suchość skóry (skóra u ciężarnych zwykle jest lśniąca i promienna na skutek podwyższonego poziomu estrogenów),
• uczucie zimna (kobiety ciężarne zwykle gorzej tolerują wysokie temperatury, może u nich występować wzmożona potliwość i uderzenia gorąca).

W przypadku rozwoju niedoczynności gruczołu tarczowego na podłożu niedoboru jodu typowym objawem towarzyszącym będzie pojawienie się wola. Wole definiujemy jako powiększenie gruczołu tarczowego ze wzrostem jego objętości ocenionym na podstawie badania ultrasonograficznego powyżej 18 ml w przypadku kobiet (oraz 25ml u mężczyzn). W około 50% przypadków wole powstałe podczas ciąży utrzymuje się także po rozwiązaniu.

Diagnostyka i rozpoznawanie niedoczynności tarczycy u ciężarnych

Diagnostyka niedoczynności tarczycy polega na wykonaniu laboratoryjnego oznaczenia stężenia hormonów głównych tarczycy, tyroksyny (fT4) oraz trijodotyroniny (fT3), a także hormonu tyreotropowego (TSH). U pacjentki z podejrzeniem zaburzenia aktywności wydzielniczej tarczycy należy także przeprowadzić badanie ultrasonograficzne.

O niedoczynności jawnej gruczołu tarczowego mówimy, gdy zwiększonemu stężeniu TSH (tyreotropiny) towarzyszy obniżony poziom hormonów tarczycowych. Niedoczynność tarczycy subkliniczną (nazywaną również utajoną) rozpoznaje się natomiast, gdy podwyższonemu stężeniu TSH (tyreotropiny) nie towarzyszy podwyższone stężenie tyroksyny i trijodotyroniny.

W badaniu ultrasonograficznym gruczołu tarczowego w przypadku niedoczynności tarczycy spowodowanej chorobą Hashimoto uwagę będzie zwracała jej zmniejszona echogeniczność. 

W praktyce echogeniczność przekłada się na stopień jasności obrazu – obszary o obniżonej echogeniczności (tzw.hipoechogeniczne) są zwykle ciemniejsze natomiast te o wzmożonej echogeniczności (czyli hiperechogeniczne) dają obraz jaśniejszy.

Leczenie niedoczynności tarczycy w ciąży

Niedoczynność gruczołu tarczowego w okresie ciąży wymaga wdrożenia leczenia, przy czym za postępowanie z wyboru uważa się stosowanie lewoskrętnej tyroksyny LT4 będącej syntetycznym analogiem naturalnej tyroksyny.

Pacjentki, u których niedoczynność tarczycy rozpoznano w czasie ciąży, powinny być niezwłocznie leczone nawet dużymi dawkami tyroksyny, aby jak najszybciej uzyskać normalizację poziomu tyreotropiny (TSH). Leczenie L-tyroksyny rozpoczyna się niezwłocznie zarówno w przypadku jawnej jak i subklinicznej postaci niedoczynności gruczołu tarczowego. Jeśli w okresie ciąży dawki przyjmowanej L-tyroksyny nie przekraczały 50 ug/24 h lek po porodzie można podjąć próbę całkowitego odstawienia leku z następczą kontrolą poziomu tyreotropiny (TSH) po upływie 4-6 tygodni.

U kobiet z rozpoznaną przed ciążą niedoczynnością tarczycy, Polskie Towarzystwo Endokrynologiczne zaleca oznaczenie stężenia hormonu tyreotropowego (TSH) jeszcze przed ciążą i dążyć do utrzymania jego stężenia <2,5 mIU/L. Po potwierdzeniu ciąży dawkę przyjmowanej dotychczas tyroksyny należy zwiększyć o średnio 30-50% – zmiana dawki wymaga kontrolnego oznaczenia poziomu tyreotropiny (TSH), a badanie to należy powtarzać do końca ciąży co 4 tygodnie (chyba, że wartości te są nieprawidłowe – wówczas należy powtarzać je częściej do czasu normalizacji wartości parametru). Leczenie L-tyroksyną należy rozpoczynać także w sytuacji, gdy poziom tyreotropiny mieści się w granicach 2-2,5 mIU/L, ale u pacjentki stwierdzono wysokie miano przeciwciał anty-TPO (przeciwko peroksydazie tarczycowej).

Po porodzie podejmuje się próbę powrotu do dawki L-tyroksyny stosowanej przed ciążą i wykonuje kontrolne oznaczenie stężenia hormonu tyreotropowego (TSH) po upływie 4-6 tygodni. L-tyroksyna może być stosowana w okresie karmienia piersią.

Istotną informację stanowi fakt, że kobiety z podwyższonym mianem przeciwciał przeciwtarczycowych znajdują się także w grupie ryzyka rozwoju poporodowego zapalenia tarczycy, dlatego po rozwiązaniu powinny nadal pozostawać objęte opieką endokrynologiczną.

Badania naukowe, których wyniki ukazały się na łamach czasopisma Thyroid w 2002 roku wykazały, że prawidłowe leczenie niedoczynności tarczycy pozwala zmniejszyć ryzyko rozwoju powikłań położniczych oraz nieprawidłowości w rozwoju intelektualnym dziecka do ryzyka populacyjnego. Na łamach tego samego pisma, ale w 2011 roku opublikowano artykuł podsumowujący badanie, który wykazało brak różnic we wskaźniku inteligencji pomiędzy dziećmi prawidłowo leczonych z powodu niedoczynności tarczycy przed i w trakcie ciąży a potomstwem kobiet nieobciążonych tym rozpoznaniem.

Wpływ niedoczynności tarczycy na przebieg ciąży

Niedoczynność tarczycy może rzutować zarówno na sam przebieg ciąży jak i zaburzać prawidłowy rozwój płodu. Najsilniejszy wpływ na ciążę ma jawna niedoczynność tarczycy, która zwiększa ryzyko stanu przedrzucawkowego, sprzyja rozwojowi nadciśnienia ciążowego, może doprowadzić do porodu przedwczesnego, poronienia a nawet wewnątrzmacicznego obumarcia płodu.

Niedobór hormonów tarczycy jest przyczyną znacznego zaburzenia przebiegu kształtowania się ośrodkowego układu nerwowego u płodu – po raz pierwszy zauważono związek pomiędzy niedoczynnością tarczycy ciężarnej a późniejszym rozwojem neurolopsychologicznym dziecka już niemal 20 lat temu, pod koniec lat 90-tych w Stanach Zjednoczonych. Na łamach prestiżowego The New England Journal of Medicine ukazał się w 1999 roku artykuł, w którym wykazano, że rozwój neuropsychologiczny dzieci kobiet z niedoczynnością tarczycy wikłającą przebieg ciąży odbiega od rozwoju równolatków. Badanych oceniono m.in. pod względem inteligencji, zdolności koncentracji, umiejętności wysławiania się, czytania, a także sprawności motorycznej. Dzieci kobiet z niedoczynnością tarczycy w ciąży uzyskały w teście oceniającym iloraz inteligencji średnio 4 punkty mniej od pozostałych dzieci, a 15% z nich zdobyło w nim <85punktów w porównaniu z 5% równolatków, których matki w czasie ciąży miały prawidłowe wartości hormonu tyreotropowego (TSH). Istnieją także naukowe doniesienia o zwiększonym ryzyku wystąpienia u dziecka ADHD, czyli zespołu nadpobudliwości z deficytem uwagi (ang. attention deficit hyperactivity disorder) w przypadku rozwoju u matki niedoczynności tarczycy w czasie ciąży.

Wciąż niedostatecznie poznany jest wpływ na przebieg ciąży subklinicznej postaci niedoczynności gruczołu tarczowego. Dotychczasowe badania naukowe przeprowadzone przez naukowców irańskich wykazały, że subkliniczna niedoczynność gruczołu tarczowego zwiększa ryzyko ograniczenia wewnątrzmacicznego wzrostu płodu (ang. IUGR – Intrauterine Growth Restriction), a także przyczynia się do gorszych wyników uzyskiwanych przez noworodki po urodzeniu w oparciu o ocenę w skali Apgar.

Bibliografia

1. „Postępowanie w chorobach tarczycy u kobiet w ciąży. Zalecenia postępowania w chorobach tarczycy w ciąży przygotowane przez Zespół Ekspertów do spraw Opieki Tyreologicznej w Ciąży pod auspicjami Polskiego Towarzystwa Tyreologicznego, Polskiego Towarzystwa Endokrynologicznego, Polskiego Towarzystwa Ginekologicznego i Konsultantów Krajowych w dziedzinie Endokrynologii oraz Położnictwa i Ginekologii” Endokrynologia Polska 2011; 62 (4): 362–381
2. A.Syrenicz „Zarys Endokrynologii Klijnicznej” Wydawnictwo Pomorskiego Uniwersytetu Medycznego w Szczecinie, 2017.
3. Haddow JE, Palomaki GE, AllanWC, et al. Maternal thyroid deficiency during pregnancy and subsequent neuropsychological development of the child. N Engl J Med 1999;341:549-55
4. Modesto T, Tiemeier H, Peeters RP, et al. Maternal Mild Thyroid Hormone Insufficiency in Early Pregnancy and Attention-Deficit/Hyperactivity Disorder Symptoms in Children. JAMA Pediatr.2015;7:212-214
5. Farogh F, Dabbaghmanesh MH, Ghaemi SZ, et al. Thyroid Function in Pregnancy and Its Influences on Maternal and Fetal Outcomes. Int J Endocrinol Metab 2014;12(4)
6. Abalovich M, Gutierrez S, Alcaraz G, et al. Overt and subclinical hypothyroidism complicating pregnancy. Thyroid 2002;12:63-8
7. Behrooz HG, Tohidi M, Mehrabi Y, et al. Subclinical hypothyroidism in pregnancy: intellectual development of offspring. Thyroid 2011;21:1143-7