Biopsja aspiracyjna cienkoigłowa (BAC) jest badaniem diagnostycznym, które najogólniej polega na małoinwazyjnym pobraniu materiału biologicznego w celu jego szczegółowej oceny z wykorzystaniem technik mikroskopowych. W trakcie zabiegu za pomocą cienkiej igły pobierane są komórki gruczołu tarczowego, których obraz jest następnie analizowany pod kątem występowania charakterystycznych cech świadczących o nieprawidłowościach w funkcjonowaniu narządu. Jest to metoda powszechnie dostępna, tania oraz charakteryzująca się znacznym bezpieczeństwem, przez co w istotnym stopniu zrewolucjonizowała schematy diagnostyczne wielu schorzeń, w tym tych dotyczących gruczołu tarczowego.

Oprócz określenia ’’biopsja aspiracyjna cienkoigłowa (BAC)’’ w literaturze powszechne jest również sformułowanie ’’biopsja aspiracyjna cienkoigłowa celowana (BACC)’’, które ma za zadanie podkreślić rolę uwidaczniania zmian ogniskowych w obrazowaniu ultrasonograficznym (USG) podczas ich nakłuwania i pobierania materiału cytologicznego do dalszej diagnostyki. W codziennej praktyce, z uwagi na powszechną dostępność ultrasonografii (USG) zarówno w warunkach szpitalnych, jak i ambulatoryjnych, większość biopsji aspiracyjnych cienkoigłowych (BAC) jest przeprowadza pod kontrolą aparatu ultrasonograficznego (USG), co pozwala na dokładne ustalenie położenia igły biopsyjnej i zwiększa wiarygodność uzyskanych wyników badań diagnostycznych. Wyjątek mogą stanowić np. położone powierzchownie w gruczole tarczowym i wyczuwalne palpacyjnie guzki o względnie jednorodnej budowie, których biopsja aspiracyjna cienkoigłowa (BAC) nie stwarza trudności technicznych, jednakże i w tych przypadkach, jeśli istnieje tylko taka możliwość, pobrania materiału cytologicznego dokonuje się zazwyczaj z pomocą badań obrazowych. 

Biopsja aspiracyjna cienkoigłowa (BAC) – rys historyczny

Biopsja jest badaniem znanym w medycynie od ponad 100 lat, jednak rozkwit tej metody diagnostycznej przypada na lata 50-te ubiegłego wieku.

Po raz pierwszy użył jej specjalizujący się w dermatologii lekarz francuskiego pochodzenia, Ernest H.Basnier pod koniec lat 70-tych XIX w.

Rozkwit biopsji aspiracyjnej cienkoigłowej, ukierunkowanej na badanie cytologiczne, a więc ocenę patologicznych zmian w morfologii komórek, przypada na wiek XX. Największe zasługi w rozwijaniu tej metody diagnostycznej przypadają tutaj badaczowi pochodzenia rumuńskiego, Aurelowi Babesowi oraz cytologowi o amerykańsko-greckich korzeniach, George’owi Papanicolau. Wśród prekursorów tej metody diagnostycznej w Polsce wymienić należy Tadeusza Tempkę oraz Juliana Aleksandrowicza, specjalistów chorób wewnętrznych.

Należy dodać, że wprowadzenie tej metody do diagnostyki zmian ogniskowych gruczołu tarczowego przyczyniło się do zmniejszenia liczby operacji całkowitych resekcji tarczycy, co jednocześnie spowodowało ograniczenie rozwoju potencjalnych powikłań (porażenie nerwów krtaniowych wstecznych i związana z tym m.in. przejściowo lub trwała chrypka, zbyt niskie stężenie wapnia w surowicy spowodowane przejściową lub trwałą niedoczynnością przytarczyc) po tego typu zabiegach. Wszystko to ma wpływ na przyszłą jakość życia pacjentów i ich prawidłową kwalifikację do wybranych zabiegów operacyjnych (całkowita lub częściowa resekcja tarczycy). Dodatkowo wprowadzenie biopsji aspiracyjnej cienkoigłowej (BAC) pozwala na wstępne rozpoznanie nowotworu złośliwego tarczycy na wczesnych stadiach jego rozwoju, co w sposób pośredni ogranicza przyszłe koszty opieki zdrowotnej i jednocześnie przyczynia się do wydłużenia życia pacjentów w dobrostanie zarówno fizycznym, jak i psychicznym. 

Wskazania do biopsji aspiracyjnej cienkoigłowej w chorobach tarczycy

Biopsję aspiracyjną cienkoigłową (BAC) należy rozważyć w przypadku stwierdzenia w miąższu tarczycy obecności pojedynczych guzków bądź wola guzkowego. Należy jednak podkreślić, że nie każdy guzek od razu stanowi wskazanie do przeprowadzenia biopsji – zasadniczo, konieczność wykonania zabiegu jest zależna od wielkości zmiany, ale przede wszystkim od obecności ultrasonograficznych bądź klinicznych cech wskazujących na ryzyko złośliwości guzka.

Wśród dokładnych wskazań do biopsji aspiracyjnej cienkoigłowej (BAC), które obowiązują w Polsce należy m.in.:

• obecność zmiany ogniskowej o przynajmniej jednym wymiarze ≥ 10 mm i pozostałych wymiarach ≥5 mm, jeżeli nie ma w tarczycy innych zmian ogniskowych o wyższym ryzyku złośliwości;
• obecność zmiany ogniskowej tarczycy o największym wymiarze < 10 mm w przypadku obecności nasilonych klinicznych lub ultrasonograficznych cech złośliwości (takich jak m.in. kaszel, duszność, znaczna spoistość guzka, powiększenie węzłów chłonnych szyi itd.) 
• zmianę ogniskowa tarczycy bez względu na jej wielkości, jeśli stwierdzono przerzuty raka tarczycy do węzłów chłonnych lub odległe

American Thyroid Association (ATA, czyli Amerykańskie Towarzystwo ds. Tarczycy) opracowało z kolei jasne kryteria i zalecenia dotyczące wyboru do biopsji zmian obecnych w miąższu tarczycy, które w porównaniu z Polskimi wytycznymi sugerują dłuższy okres obserwacji pacjenta zanim podejmie się decyzje o przeprowadzeniu biopsji aspiracyjnej cienkoigłowej (BAC).

Według American Thyroid Association (ATA, czyli Amerykańskiego Towarzystwa ds. Tarczycy) biopsja aspiracyjna cienkoigłowa (BAC) jest wskazana w:

• zmianach o dużym ryzyku złośliwości, ocenionych na podstawie badania ultrasonograficznego, o średnicy przekraczającej 10mm. O dużym ryzyku złośliwości guzka tarczycy świadczą jego nieregularny brzeg, hypoechogeniczność zmiany, stwierdzenie obecności mikrozwapnień, naciekanie tkanek okołotarczycowych czy powiększenie okolicznych węzłów chłonnych – w takiej sytuacji ryzyko procesu nowotworowego w zmianie przekraczać może nawet 70-90%.
• zmianach o pośrednim ryzyku złośliwości, ocenionych na podstawie badania ultrasonograficznego, o średnicy przekraczającej 10mm. O ryzyku pośrednim mówi się, gdy guzek tarczycy w obrazie ultrasonograficznym ma charakter izoechogenicznego, litego ogniska o równym brzegu. Ryzyko złośliwości w tego typu zmianach wynosi około 10-20%.
• zmianach cechujących się niskim ryzykiem złośliwości w obrazie ultrasonograficznym, gdy ich średnica przekracza 15mm. Są to zmiany zazwyczaj hyperechogeniczne, lite, o regularnym brzegu. Mogą być także częściowo wypełnione płynem – w takim przypadku stwierdza się obecność w tarczycy torbieli, która może być częściowo otoczona przez fragmenty lite. Ryzyko złośliwości w takim przypadku oszacowano na około 5-10%.
• zmianach o bardzo niskim ryzyku złośliwości w obrazie ultrasonograficznym, gdy ich średnica przekracza 20mm. Są to typowo zmiany o charakterze gąbczastym(lito-torbielowatym) lub częściowo torbielowatym, którym nie towarzyszy obecność zwapnień, naciekanie struktur sąsiednich czy nieprawidłowy obraz okolicznych węzłów chłonnych.Ryzyko obecności w guzku nowotworowo zmienionych komórek szacuje się w tym przypadku na <3%.

Na dzień dzisiejszy, nie zaleca się wykonywania biopsji zmian o charakterze łagodnym stwierdzonym w obrazie ultrasonograficznym. Do zmian takich zalicza się przede wszystkim torbiele tarczycy o dość charakterystyczny obrazie ultrasonograficznym.

Przeciwwskazania do biopsji aspiracyjnej cienkoigłowej

Lista przeciwwskazań do poddania pacjenta biopsji aspiracyjnej cienkoigłowej (BAC) jest krótka i obejmuje zasadniczo jedynie kilka sytuacji:

• ciężka skaza krwotoczna, czyli znaczna skłonność do krwawień uwarunkowana różnorodnymi patologiami jak m.in. zaburzenie funkcji płytek krwi, śródbłonka naczyniowego czy znajdujących się w osoczu czynników krzepnięcia
• stwierdzenie obecności ropnych ognisk w okolicy szyi
• brak odpowiedniego przygotowania u osoby przyjmującej klopidogrel – lek należący do grupy środków wykazujących działanie przeciwzakrzepowe
• brak zgody chorego
• brak możliwości nawiązania współpracy z chorym w trakcie zabiegu

Przygotowanie pacjenta do biopsji aspiracyjnej cienkoigłowej (BAC)

W większości przypadków przygotowanie do zabiegu nie jest wymagane – zasadniczo dotyczy ono wyłącznie osób przyjmujących preparaty klopidogrelu. Klopidogrel jest to substancja, której działanie polega na nieodwracalnym hamowaniu agregacji płytek krwi – oznacza to, że aby została przywrócona zdolność tworzenia czopu płytkowego w krwioobiegu muszą pojawić się nowe płytki, a to nastąpi dopiero po upływie kilku dni. Ustalono, że przeciętny czas życia płytek krwi, zwanych także trombocytami, wynosi przeciętnie do 8-10 dni. Zaleca się, aby na 3-5 dni przed wykonaniem biopsji aspiracyjnej cienkoigłowej (BAC) odstawić klopidogrel oraz zastosować u chorego heparynę drobnocząsteczkową (HDCz), która wykazuje inny mechanizm działania przeciwzakrzepowego.

Inne leki należące do grupy leków przeciwzakrzepowych, takie jak wspomniana już heparyna drobnocząsteczkowa (HDCz), warfaryna czy kwas acetylosalicylowy nie wymagają odstawienia przed planowanym zabiegiem biopsji aspiracyjnej cienkoigłowej (BAC) ze względu na odmienny mechanizm działania.

Biopsja aspiracyjna cienkoigłowa tarczycy przebieg badania

Badanie wykonywane jest w pozycji leżącej pod kontrolą aparatu USG, głowa pacjenta odgięta jest do tyłu, aby jak najlepiej odsłonić okolicę szyi. W trakcie zabiegu konieczna jest dobra współpraca pacjenta, który w trakcie pobierania materiału biopsyjnego powinien pozostać w bezruchu – tarczyca jest bowiem narządem ruchomym i nieznacznie przemieszcza się w trakcie przełykania czy mówienia, co może utrudnić wymagające precyzji nakłucie zmiany. Konieczność pobrania materiału ze zmian położonych głęboko w miąższu tarczycy może dodatkowo wymagać chwilowego wstrzymania oddechu. Do wykonania nakłucia gruczołu tarczowego używa się bardzo cienkich igieł, których średnica nie przekracza 0,6mm. Tarczyca jest bowiem narządem charakteryzującym się bogatym unaczynieniem i zastosowanie grubszej igły mogłoby zanieczyścić pobrany materiał znaczną ilością krwi, co obniżyłoby jego wartość diagnostyczną.

Gdy igła znajdzie się już wewnątrz zmiany następuje aspiracja materiału cytologicznego – otrzymujemy bioptat zawierający komórki, które zostaną poddane szczegółowej ocenie podczas badania mikroskopowego. Następnie pobrany materiał zostaje rozprowadzony na tzw. szkiełku podstawowym i utrwalony z wykorzystaniem 96% alkoholu lub innych utrwalaczy.

Utrwalony na szkiełku rozmaz jest wybarwiany klasycznymi metodami, które pozwalają uwidocznić charakterystyczne cechy budowy ocenianych komórek – ocenę mikroskopową przeprowadza specjalista patomorfolog. Aby ocena podejrzanej zmiany była możliwa i posiadała jak największą wartość diagnostyczną, do materiału przeznaczonego do podania dołączone powinno być skierowanie zawierające szereg informacji, w tym:

• wiek oraz płeć chorego
• wstępne rozpoznanie kliniczne
• dokładna lokalizacja nakłuwanej zmiany oraz jej wielkość
• istotne dane pochodzące z badania podmiotowego (wywiadu lekarskiego), w tym dotyczące występowania nowotworów tarczycy w rodzinie, chorób nowotworowych przebytych przez pacjenta czy ekspozycji w przeszłości na promieniowanie jonizujące okolicy głowy i szyi w przeszłości
• informacje dotyczące towarzyszących chorób przewlekłych oraz leków przyjmowanych przez chorego
• informacje o wynikach ewentualnych wykonanych wcześniej biopsjach gruczołu tarczowego

Dane dotyczące bezpieczeństwa biopsji aspiracyjnej cienkoigłowej

Biopsja aspiracyjna cienkoigłowa (BAC) jest uznawana za badanie stosunkowo bezpieczne – jej ewentualne powikłania są niegroźne i mają w zdecydowanej większości charakter przemijający. W celu uniknięcia rozwoju potencjalnych powikłań u pacjentek obciążonych kardiologiczne i przyjmujących z tego powodu leki przeciwkrzepliwe, bądź przeciwpłytkowe zaleca się, w przypadku braku przeciwwskazań kardiologicznych, ich czasowe odstawienie, bądź zastosowanie podskórnych heparyn drobnocząsteczkowych (HDCz). Przyjmuje się, że przyjmowane przez pacjentkę niesteroidowe leki przeciwzapalne (tzw. NLPZ’ty) lub kwas acetylosalicylowy w dawce dobowej do 300mg nie wymagają modyfikacji przed planowaną biopsją aspiracyjną zmiany ogniskowej tarczycy. 

Biopsja aspiracyjna cienkoigłowa tarczycy – powikłania

Ewentualne powikłania po przeprowadzonej biopsji aspiracyjnej cienkoigłowej (BAC) dotyczą najczęściej samego miejsca wkłucia, w którym może pojawić się krwiak – aby temu zapobiec wskazane jest kilkuminutowe uciśnięcie miejsca poddanego nakłuciu. Ponadto, po badaniu może pojawić się samoistnie ustępujący obrzęk szyi czy niewielkiego stopnia dolegliwości bólowe.

Bardzo rzadko obserwowanym powikłaniem może być rozwój zakażenia – w grupie ryzyka znajdują się tutaj przede wszystkim nosiciel wirusa HIV (ang. Human Immunodeficieny Virus – Ludzki wirus niedoboru odporności), chorzy na cukrzycę, gruźlicę bądź też atopowe zapalenie skóry (AZS).

W przypadku wykonywania biopsji z powodu podejrzenia zmiany złośliwej niepokój u pacjentów budzi czasem możliwość ewentualnego rozsiewu komórek nowotworowych w trakcie nakłuwania zmiany i wysuwania igły. Na podstawie wieloletnich obserwacji, nie wykazano, aby biopsja aspiracyjna cienkoigłowa zmian ogniskowych tarczycy wiązała się ze zwiększonym ryzykiem rozsiewu procesu nowotworowego.

Biopsja aspiracyjna cienkoigłowa – kiedy należy rozważyć odstąpienie od jej przeprowadzenia

Istnieją sytuacje kliniczne, w których uzasadnione jest czasowe, bądź nawet i trwałe odstąpienie od biopsji aspiracyjnej cienkoigłowej (BAC). Są to głównie:

• ’’świeżo’’ rozpoznana Choroba Gravesa-Basedowa, czyli nadczynność tarczycy związana z obecnością we krwi przeciwciał przeciwko receptorowi dla TSH (anty-TSHR, TRAb). W tym przypadku, z uwagi na obserwowane, w tym czasie, w badaniu USG Doppler wzmożone unaczynienie całego miąższu tarczycy przeprowadzenie biopsji aspiracyjnej cienkoigłowej (BAC) związane jest ze zwiększoną częstością aspiracji krwi i uzyskiwania przez to tzw. wyników niediagnostycznych, które to nie przyczyniają się do poszerzenia wiedzy na temat charakteru obserwowanej u pacjenta zmiany ogniskowej. Z wykonaniem biopsji aspiracyjnej cienkoigłowej (BAC) czeka się, w takim sytuacjach, do momentu wyrównania funkcji tarczycy i wynikającego z tego stopniowego unormowania ukrwienia całego gruczołu.
• stan po leczeniu jodem promieniotwórczym (w warunkach Polskich jest to najczęściej izotop jodu I-131). Leczenie jodem promieniotwórczym stosuje się jako leczenie uzupełniające (ablacyjne) u pacjentów po operacjach resekcyjnych tarczycy z powodu raka tarczycy – ma ono za zadanie zniszczyć pozostałe w loży komórki tarczycy, które nie zostały podczas zabiegu operacyjnego usunięte. Inną grupę pacjentów, u których stosuje się dawki lecznicze jodu promieniotwórczego są m.in. osoby z chorobą Gravesa-Basedowa, u których nie udało się uzyskać unormowania funkcji tarczycy (tzw. eutyreozy) za pomocą leków przeciwtarczycowych czy pacjenci z wolem guzkowym toksycznym (w tarczycy obecne są zmiany ogniskowe, które autonomicznie, bez żadnej kontroli, produkują i wydzielają hormony tarczycy), którzy nie kwalifikują się do zabiegu operacyjnego (osoby starsze, z licznymi obciążeniami kardiologicznymi i chorobami współistniejącymi). Jeśli u takich pacjentów istnieją wskazania do przeprowadzenia biopsji aspiracyjnej cienkoigłowej (BAC), to powinna mieć ona miejsce przed podażą jodu promieniotwórczego. Z uwagi na powstające w wyniku rozpadu jodu promieniotwórczego promieniowanie jonizujące dochodzić może, w obrębie poszczególnych komórek tarczycy, do zmian strukturalnych, które w biopsji aspiracyjnej cienkoigłowej (BAC) są trudne do jednoznacznej oceny i klasyfikacji, co utrudnia podejmowanie, u takich pacjentów, dalszych i właściwych decyzji terapeutycznych. 

Bibliografia

1. Zerbino DD. „Biopsy: its history, current and future outlook.”, Likars’ka Sprava, 1994 Mar-Apr;(3-4):1-9
2. American Thyroid Association, 2015 American Thyroid Association Management Guidelines for Adult Patients with Thyroid Nodules and Differentiated Thyroid Cancer
3. Interna Szczeklika 2017 Podręcznik Chorób Wewnętrznych Autor: Andrzej Szczeklik, Piotr Gajewski Wydawnictwo: Medycyna Praktyczna Rok wydania: 2017
4. „Rekomendacje Polskich Towarzystw Naukowych „Diagnostyka i leczenie raka tarczycy” Aktualizacja na rok 2018”, Endokrynologia Polska 2018; 69 (1): 34–74 
5. Amedee RG, Dhurandhar NR. Fine-needle aspiration biopsy. Laryngoscope. 2001 Sep;111(9):1551-7.
6. Hang JF, Lilo MT, Bishop JA, Ali SZ. Diagnostic Accuracy of Fine Needle Aspiration in Thyroid Nodules Arising in Patients with Graves Disease. Acta Cytol. 2017;61(2):117-124.
7. Amrikachi M, Ramzy I, Rubenfeld S, Wheeler TM. Accuracy of fine-needle aspiration of thyroid. Arch Pathol Lab Med. 2001 Apr;125(4):484-8.
8. Sakorafas GH. Thyroid nodules; interpretation and importance of fine-needle aspiration (FNA) for the clinician – practical considerations. Surg Oncol. 2010 Dec;19(4)
9. Gharib H. Fine-needle aspiration biopsy of thyroid nodules: advantages, limitations, and effect. Mayo Clin Proc. 1994 Jan;69(1):44-9.
10. Uludag M, Yetkin G, Citgez B, Isgor A, Basak T. Autonomously functioning thyroid nodule treated with radioactive iodine and later diagnosed as papillary thyroid cancer. Hormones (Athens). 2008 Apr-Jun;7(2):175-9.
11. Centeno BA, Szyfelbein WM, Daniels GH, Vickery AL Jr. Fine needle aspiration biopsy of the thyroid gland in patients with prior Graves’ disease treated with radioactive iodine. Morphologic findings and potential pitfalls. Acta Cytol. 1996 Nov-Dec;40(6):1189-97.