Odpowiednio wyrównana gospodarka hormonalna tarczycy wpływa, w sposób pozytywny, na przebieg ciąży i porodu, dlatego tak ważne jest wczesne rozpoznawanie i leczenie zaburzeń tego gruczołu wydzielania wewnętrznego.

W przypadku chorób gruczołu tarczowego rozpoznanych przed ciążą istnieje potencjalna możliwość podjęcia działań terapeutycznych, które u kobiet w ciąży są przeciwwskazane, bądź charakteryzują się większym ryzykiem wystąpienia działań niepożądanych. Z tych właśnie powodów identyfikacja i leczenie zaburzeń funkcji gruczołu tarczowego w okresie przedkoncepcyjnym powinno stanowić tak istotne zagadnienie.

Niedoczynność tarczycy w okresie przedkoncepcyjnym

Niedoczynność tarczycy stanowi najczęstszy problem kliniczny u kobiet starających się o potomstwo – najczęstszą przyczyną tego zaburzenia jest tzw. choroba Hashimoto, która charakteryzuje się naciekami zapalnymi w gruczole tarczycowym oraz obecnością w surowicy krwi tzw. przeciwciał przeciwko tyreoperoksydazie tarczycowej (anty-TPO) i/lub przeciwciał przeciwko tyreoglobulinie (anty-Tg).

Znaczenie leczenia choroby Hashimoto w okresie przedkoncepcyjnym wynika m.in. z tego, że podwyższone miano przeciwciał przeciwtarczycowych (anty-TPO i anty-Tg) może mieć, szczególnie na początku ciąży, negatywny wpływ na stymulację pracy tarczycy przez wydzielaną, w tym czasie, ludzką gonadotropinę kosmówkową (ang. human chorionic gonadotropin, hCG). Przyjmuje, się, że w przypadku rozpoznania choroby Hashimoto docelowe stężenie hormonu tyreotropowego (tyreotropina, TSH), który stanowi pośredni wyznacznik aktywności hormonalnej gruczołu tarczowego, nie powinno być wyższe niż 2,5 mIU/l w okresie przedkoncepcyjnym i w trakcie trwania całej ciąży.

Wartości takie udaje się zazwyczaj osiągnąć poprzez odpowiedni dobór preparatów L-tyroksyny, czyli leków zawierających hormony tarczycy. Należy przy tym zaznaczyć, że z uwagi na rosnące stopniowo zapotrzebowanie na hormony tarczycy przed matkę i rozwijający się płód, dawka przyjmowanej L-tyroksyny, konieczna do utrzymania tyreotropiny (TSH) w przyjętym przedziale terapeutycznym, rośnie zazwyczaj od około 30% do nawet 50% w porównaniu z tą suplementowaną przed ciążą.

Nieleczona lub leczona w sposób nieprawidłowy niedoczynność tarczycy w okresie przedkoncepcyjnym i w ciąży zwiększa ryzyko m.in. niepowodzeń położniczych, w tym: porodów przedwczesnych i martwych urodzeń.

Nadczynność tarczycy w okresie przedkoncepcyjnym

Jedną z głównych przyczyn nadczynności tarczycy u kobiet stanowi tzw. choroba Gravesa-Basedowa, czyli nadczynność tarczycy wywołana obecnością w surowicy krwi przeciwciał przeciwko receptorowi dla TSH (TRAb), które poprzez pobudzanie receptora dla tyreotropiny (TSH) na komórkach tarczycy, stymulują gruczoł do produkcji nadmiernej ilości hormonów (trijodotyroniny – FT3 i tetrajodotyroniny, inaczej tyroksyny – FT4).

Należy zaznaczyć, że główny szczyt zachorowań na chorobę Gravesa-Basedowa przypada na późniejsze dekady życia kobiet, ale w wieku okołokoncepcyjnym ta jednostka choroba ciągle stanowi główną przyczynę jawnych nadczynności tarczycy. U około jednej czwartej pacjentek, poza samą nadczynnością gruczołu tarczowego, ma miejsce również rozwój tzw. orbitopatii, czyli nacieku zapalnego tkanek miękkich oczodołu, który powoduje m.in. zaburzenia widzenia (nieostre widzenie, dwojenie obrazu), łzawienie czy światłowstręt.

W skrajnych, ciężkich czy nieleczonych przypadkach powikłania związane z rozwojem orbitopatii grozić mogą trwałym uszkodzeniem wzroku lub nawet jego utratą.

Leczeniem pierwszego rzutu w chorobie Gravesa-Basedowa jest terapia lekiem przeciwtarczycowych – najczęściej tiamazolem, który, poprzez swoje biologiczne działanie, hamuje syntezę hormonów (trijodotyroniny – FT3 i tyroksyny – FT4) w gruczole tarczowym. Leczenie takie trwa z reguły od jednego do dwóch lat (optymalnie około 18 miesięcy) – po tym czasie dokonuje się oceny skuteczności terapii, oceniając m.in. stan gospodarki hormonalnej oraz stężenie przeciwciał przeciwko receptorowi dla TSH (TRAb). Niestety, z uwagi na dosyć częste występowanie nawrotów nadczynności tarczycy konieczne nierzadko bywa zastosowanie bardziej agresywnych metod leczenia tej formy nadczynności tarczycy.

Leczeniem drugiego rzutu nadczynności tarczycy w przebiegu choroby Gravesa-Basedowa jest leczenie z wykorzystaniem jodu promieniotwórczego. Pierwiastek ten gromadzi się w gruczole tarczycowym, który z uwagi na to, że potrzebuje znacznym ilości jodu do dalszej, nadmiernej, syntezy hormonów tarczycy ’’chętnie’’ wychwytuje go z krwi. Zgromadzony w komórkach tarczycy jod, poprzez swoją promieniotwórczość, uszkadza nieodwracalnie okoliczne komórki zatrzymując w ten sposób dalszą produkcję hormów tarczycy (trijodotyroniny – FT3 i tyroksyny – FT4). Należy podkreślić, że leczenie z wykorzystaniem jodu promieniotwórczego jest w okresie ciąży i karmienia piersią bezwzględnie przeciwwskazane.

W przypadku nasilonej orbitopatii, utrudniającej codzienne funkcjonowanie i/lub grożącej uszkodzeniem narządu wzroku zastosowanie znajdują dożylne, zazwyczaj cotygodniowe, pulsy tzw. metyloprednizolonu, który jest sterydem, czyli lekiem charakteryzującym się m.in. zdolnością do wygaszania reakcji układu odpornościowego skierowanym przeciwko komórkom własnego organizmu. Leczenie z wykorzystaniem pulsów metyloprednizolonu w okresie ciąży, nie jest bezwzględnie przeciwwskazane, ale wymaga regularnej, dokładnej i wnikliwej oceny stanu pacjentki przez m.in. ginekologa, endokrynologa i okulistę. Z uwagi na diabetogenne (sprzyjające zwiększonemu stężeniu glukozy w surowicy i przez to rozwojowi cukrzycy) działanie sterydów i jednoczesne wydzielanie przez łożysko hormonów zwiększających stężenie glukozy we krwi (m.in. tzw. laktogenu łożyskowego, ang. human placental lactogen, hPL) takie leczenie, w okresie ciąży, zwiększa ryzyko rozwoju cukrzycy, która wpływa niekorzystnie na zdrowie matki oraz dobrostan i rozwój płodu.

Operacyjne leczenie nadczynności tarczycy, polegające na całkowitej resekcji gruczołu z następczym substytucyjnym leczeniem z wykorzystaniem preparatów L-tyroksyny pod kontrolą hormonu tyreotropowego (TSH) jest leczeniem ostatecznym, zarezerwowanym zazwyczaj dla pacjentek, m.in.: które są uczulone na leki przeciwtarczycowe, u których nie uzyskano poprawy wyrównania hormonalnego pomimo stosowania leków przeciwtarczycowych w wysokich dawkach, u których stwierdzono zmiany ogniskowe o wysokim podejrzeniu obecności raka czy niezgadzających się na inne formy leczenia. Należy przy tym zaznaczyć, że okres przedkoncepcyjny jest najbardziej optymalnym momentem, w którym taka decyzja o ewentualnej resekcji gruczołu tarczowego powinna być podjęta – nie istnieje wówczas ryzyko niekorzystnego wpływu operacji na rozwój ciąży. Dodatkowo operacja podjęta w okresie przedkoncepcyjnym stwarza możliwość oraz daje czas na optymalne dobranie i ewentualne późniejsze dostosowanie, pod kontrolą hormonu tyreotropowego (TSH), koniecznej dawki L-tyroksyny. 

Kolejną, rzadszą przyczynę nadczynności tarczycy przed ciążą stanowi wole guzkowe toksyczne i pojedynczy guzek autonomiczny. Choroby te charakteryzują się obecnością pojedynczej (pojedynczy guzek autonomiczny) lub mnogich (wole guzkowe toksyczne) zmian ogniskowych tarczycy, które w sposób niezależny od innych bodźców syntetyzują nadmierne ilości hormonów tarczycowych (trijodotyroniny – FT3 i tyroksyny – FT4).

Metody leczenia nadczynności tarczycy w przebiegu zmian ogniskowych gruczołu obejmują głównie terapię z wykorzystaniem jodu promieniotwórczego oraz leczenie operacyjne. Należy przy tym zaznaczyć, że leczenie operacyjne jest częściej wybieraną metodą leczniczą m.in. u osób z wolem znacznych rozmiarów, u osób starszych czy u osób obciążonych chorobami sercowo-naczyniowymi.

Choroba guzkowa tarczycy w okresie przedkoncepcyjnym

Stan, w którym przy jednocześnie prawidłowej funkcji hormonalnej tarczycy obserwuje się zmiany ogniskowe w obrębie samego gruczołu określamy mianem choroby guzkowej tarczycy. Zmiany ogniskowe tarczycy (w badaniu palpacyjnym określane jako guzki) wykrywa się i następnie monitoruje z wykorzystaniem badania ultrasonograficznego (USG). W zależności m.in. od wielkości zmiany i jej charakteru może być wskazane przeprowadzenie biopsji aspiracyjnej cienkoigłowej celowanej (BACC) takiego guzka celem jego cytologicznej weryfikacji – czy mamy do czynienia ze zmianą o charakterze łagodnym czy też obraz komórek (obraz cytologiczny) przemawia za zmianą o charakterze złośliwym. Zazwyczaj zmiany podejrzane to zmiany np. powyżej >1cm średnicy, nieregularne, z obecnością mikrozwapnień czy też charakteryzujące się tzw. centralnym przepływem naczyniowym.

W zależności od wyniku biopsji aspiracyjnej cienkoigłowej celowanej (BACC) może zostać podjęta decyzja o dalszej, okresowej obserwacji i kontroli zmiany w badaniu ultrasonograficznym (USG) lub też może zostać podjęta decyzja o leczeniu operacyjnym.

Rak tarczycy w okresie przedkoncepcyjnym

Wstępne rozpoznanie raka tarczycy opiera najczęściej na wyniku przeprowadzonej biopsji aspiracyjnej cienkoigłowej celowanej (BACC).

Należy w tym miejscu zaznaczyć, że biopsja aspiracyjna cienkoigłowa celowana (BACC) tarczycy nie zawsze daje odpowiedź na pytanie czy dana zmiana jest złośliwa i podejrzana o rozwój raka. W zależności od całego obrazu klinicznego może zostać podjęta decyzja o resekcji całej tarczycy lub tylko jednego z jej płatów, a ewentualne dalsze decyzje terapeutyczne podejmowane są dopiero po otrzymaniu wyniku badania histopatologicznego (badania resekowanego materiału), który zazwyczaj w sposób szczegółowy określa charakter zmiany.

Warto też zaznaczyć, że w przypadku wysokiego prawdopodobieństwa raka tarczycy, zakres operacji często różni się od tego stosowanego m.in. w wolu guzkowym toksycznym – poza gruczołem tarczowym resekuje się też najczęściej określone regiony okolicznych węzłów chłonnych, które mogą stanowić potencjalne miejsce występowania przerzutów.

Dodatkowo, w przypadku dwóch najczęstszych typów raka tarczycy – brodawkowatego i pęcherzykowego, istnieje możliwość zastosowania uzupełniającego leczenie z wykorzystaniem jodu promieniotwórczego u wybranych grup chorych. Z uwagi na stosowanie pierwiastków promieniotwórczych, po raz kolejny należy zaznaczyć, że jest to forma leczenia bezwzględnie przeciwwskazana w okresie ciąży i karmienia piersią. Na dzień dzisiejszy zaleca się, aby kobieta, po przebytym leczeniu uzupełniającym z wykorzystaniem jodu promieniotwórczego, stosowała antykoncepcję przez okres 6-12 miesięcy.

Bibliografia

1. Tamaryn J. Fox and Catherine Anastasopoulou. Graves Orbitopathy. Treasure Island (FL): StatPearls Publishing; 2020 Jan-.
2. Geanina Popoveniuc and Jacqueline Jonklaas. Thyroid Nodules. Med Clin North Am. 2012 Mar; 96(2): 329–349.
3. Pekonen F, Alfthan H, Stenman UH, Ylikorkala O. Human chorionic gonadotropin (hCG) and thyroid function in early human pregnancy: circadian variation and evidence for intrinsic thyrotropic activity of hCG. J Clin Endocrinol Metab. 1988 Apr;66(4):853-6.
4. Barbara Jarząb, Marek Dedecjus,Dorota Słowińska-Klencka et al. Guidelines of Polish National Societies Diagnostics and Treatment of Thyroid Carcinoma 2018 Update. Endokrynologia Polska, Volume 68;Number 1/2018
5. A. Hubalewska-Dydejczyk, A. Lewiński, A. Milewicz, et al. Management of thyroid diseases during pregnancy. Volume 62; Number 4/2011.
6. Menaka Ramprasad, Shaila Shamanur Bhattacharyya and Arpandev Bhattacharyya. Thyroid disorders in pregnancy. Indian J Endocrinol Metab. 2012 Dec; 16(Suppl 2): S167–S170.
7. Pietro Cignini, Ester Valentina Cafà, Claudio Giorlandino, Stella Capriglione, Anna Spata, and Nella Dugo. Thyroid physiology and common diseases in pregnancy: review of literature. J Prenat Med. 2012 Oct-Dec; 6(4): 64–71.
8. Chang Hoon Yim. Update on the Management of Thyroid Disease during Pregnancy. Endocrinol Metab (Seoul). 2016 Sep; 31(3): 386–391.
9. Alexander EK, Pearce EN, Brent GA, Brown RS, Chen H, Dosiou C, Grobman WA, Laurberg P, Lazarus JH, Mandel SJ, Peeters RP, Sullivan S. 2017 Guidelines of the American Thyroid Association for the Diagnosis and Management of Thyroid Disease During Pregnancy and the Postpartum. Thyroid. 2017 Mar;27(3):315-389.10.   L D K E Premawardhana and J H Lazarus. Management of thyroid disorders. Postgrad Med J. 2006 Sep; 82(971): 552–558.