Nadczynność tarczycy – informacje ogólne

Nadczynność tarczycy jest zaburzeniem funkcjonowania gruczołu tarczowego, które doprowadza do wystąpienia typowych objawów klinicznych wynikających ze zwiększenia w organizmie stężenia hormonów tarczycowych, głównie tyroksyny (FT4) oraz trijodotyroniny (FT3) w następstwie ich wzmożonej syntezy oraz uwalniania. Stan taki nazywamy stanem hipertyreozy.

Nadczynność tarczycy jest stosunkowo częstym zaburzeniem funkcji tego gruczołu u młodych kobiet – nie dziwi zatem, że może pojawić się w okresie ciąży, choć badania naukowe dowodzą, że w okresie ciąży do nadczynności gruczołu tarczowego najczęściej prowadzą :

• choroba Graves-a Basedova
• wole guzkowe toksyczne
• tyreotoksykoza ciężarnych

Według dostępnych danych, częstość występowania nadczynności tarczycy wśród kobiet ciężarnych ocenia się na 0,1-0,4%.

Objawy wskazujące na wzmożoną aktywność gruczołu tarczowego to m.in.:

• tachykardia,
• wzmożona potliwość oraz wilgotność powłok skórnych,
• niepokój i nerwowość,
• drżenia.

Należy jednak podkreślić, że objawy te są niespecyficzne i mogą wystąpić także w ciąży niepowikłanej nadczynnością tarczycy, a na skutek fizjologicznych zmian związanych z wpływem hormonów ciążowych na funkcjonowanie m.in. układu krążenia.

Do objawów zwiększających jednak prawdopodobieństwo występowania u ciężarnej nadczynności tarczycy zaliczamy jednak przyspieszoną pracę serca >100 uderzeń/ min oraz utratę masy ciała bądź brak jej prawidłowego przyrostu pomimo nieobecności wymiotów oraz przy dobrym apetycie.

Choroba Graves’a Basedova

Uważa się, że choroba Graves’a Basedova odpowiada za około 85% przypadków nadczynności gruczołu tarczowego w okresie ciąży. Zaliczana jest do grupy chorób o podłożu autoimmunologicznycm, czyli charakteryzujących się produkcją przeciwciał (tzw. autoprzeciwciał) skierowanych przeciwko własnym, prawidłowym komórkom organizmu.

U pacjentek z chorobą Graves’a – Basedova stwierdza się obecność przeciwciał skierowanych przeciwko obecnemu na komórkach pęcherzowych tarczycy receptorowi dla hormonu tyreotropowego (TSH). Autoprzeciwciała te (tzw. anty -TSHR, czyli przeciwciała przeciwko receptorom dla TSH, TRAb) stymulując wspomniany receptor pobudzają komórki tarczycy do wzmożonej produkcji i uwalniania hormonów, a także zwiększenia masy samego gruczołu oraz wzrostu jego unaczynienia, co objawia się w postaci tzw. wola naczyniowego. Wole naczyniowe jest typowe dla tego zaburzenia i stwierdzenie jego obecność zwiększa znacząco prawdopodobieństwo rozpoznania choroby Graves’a Basedova – wole takie zwykle jest miękkie, pozbawione wyczuwalnych guzków, a w trakcie jego osłuchiwania można stwierdzić obecność szmeru naczyniowego, który to spowodowany jest bogatym unaczynieniem.

W przebiegu choroby Graves’a Basedova może rozwinąć się orbitopatia tarczycowa oraz obrzęk przedgoleniowy. Orbitopatia polega na występowaniu obrzęku tkanek oczodołu, co prowadzi do wytrzeszczu gałek ocznych – towarzyszy mu ból, łzawienie i pieczenie, suchość oraz uczucie „piasku pod powiekami”. W skrajnych przypadkach orbitopatia tarczycowa może doprowadzić do owrzodzenia rogówki, upośledzenia ruchomości gałek ocznych, a nawet uszkodzenia nerwu wzrokowego. Orbitopatia ma tendencję do ustępowania przy skutecznym leczeniu nadczynności tarczycy.

Obrzęk przedgoleniowy polega natomiast na gromadzeniu się w skórze tzw. związków śluzowatych – jest to objaw patognomomiczny (czyli tak typowy dla danego zaburzenia, że stwierdzenie jego obecności upoważnia do postawienia rozpoznania), ale bardzo rzadki (występuje u zaledwie około 1-2% pacjentów z chorobą Graves’a Basedova).

W przypadku pacjentek, u których choroba została rozpoznana już przed ciąża typowe jest nasilenie jej objawów w I trymestrze z następującą znaczną poprawą lub nawet remisją w II i III trymestrze. Po okresie ciąży zwykle dochodzi do zaostrzenia dolegliwości.

Wole guzkowe toksyczne

Wole guzkowe toksyczne, zwane także wolem guzkowym nadczynnym jest sytuacją, w której dochodzi do zwiększenia syntezy hormonów tarczycy na podłożu rozrostu guzkowego gruczołu. Zaburzenie to nie posiada podłoża autoimmunologicznego. Cechą charakterystyczną jest stwierdzenie obecności pojedynczego guzka lub guzków posiadających autonomiczną zdolność produkcji i wydzielania hormonów tarczycy w sposób niepodlegający regulacji przez hormon tyreotropowy (TSH).

Jest stosunkowo rzadką przyczyną nadczynności tarczycy u kobiet w ciąży. Choroba ta najczęściej rozwija się powoli, a pojawienie się wola lub guzka jest niezauważalne przez chorą. Dopiero przy znacznym zwiększeniu objętości gruczołu pojawić się mogą objawy takie jak uczucie ucisku w szyi, zaburzenia oddychania, chrypka i kaszel, trudności w połykaniu.

Tyreotoksykoza ciężarnych

Uważa się, że tyreotoksykoza ciężarnych jest przyczyną nawet 70% przypadków rozpoznania nadczynności tarczycy w I trymestrze ciąży.

Jest to zjawisko polegające na tymczasowym zaburzeniu funkcjonowania gruczołu tarczowego, które wynika z całokształtu fizjologicznych zmian zachodzących pod wpływem hormonów w organizmie kobiety w czasie ciąży. Warto zatem podkreślić, że tyreotoksykoza ciężarnych nie ma w rzeczywistości związku z chorobą samego gruczołu.

Zaburzenie to jest uwarunkowane znacznym podobieństwem budowy molekularnej cząsteczek hormonu tyreotropowego (TSH) oraz ludzkiej gonadotropiny kosmówkowej (B-hCG), której to stężenia w pierwszym trymestrze ciąży znacząco wzrastają. Z tego powodu B-hCG może stymulować komórki pęcherzykowe tarczycy mobilizując je do wzmożonej produkcji i uwalniania hormonów odpowiedzialnych za kliniczne objawy nadczynności tarczycy – taki wpływ B-hCG na pracę tarczycy określa się jako tyreotropipodobne.

W przebiegu tyreotoksykozy ciężarnych nie stwierdza się nigdy zaburzeń takich jak orbitopatia, obrzęk przedgoleniowy czy wole, a w surowicy krwi nie wykazuje się obecności przeciwciał – są to cechy pozwalające różnicować tyreotoksykozę ciężarnych z innymi zaburzeniami pracy gruczołu tarczowego przebiegających z jego nadczynnością.

Co istotne, tyreotoksykoza ciężarnych w odróżnieniu od innych przyczyn prowadzących do nadczynności tarczycy nie wymaga leczenia – jej samoograniczający przebieg ma tendencję do samoistnego ustępowania.

Diagnostyka i rozpoznanie nadczynności tarczycy w ciąży

Rozpoznanie nadczynności tarczycy opiera się na stwierdzeniu biochemicznych cech tyreotoksykozy, czyli typowych odchyleń w badaniach laboratoryjnych. Zaliczamy do nich podwyższone stężenie hormonów tarczycowych z towarzyszącym – najczęściej– obniżonym poziomem hormonu tyreotropowego (TSH). Cechom biochemicznych towarzyszą kliniczne objawy nadczynności oraz typowy obraz ultrasonograficzny gruczołu tarczowego ciężarnej.

W przypadku choroby Graves’a Basedova w badaniach laboratoryjnych stwierdza się zmniejszone stężenie tyreotropiny (TSH) w surowicy oraz zwiększenie (choć może być też prawidłowe) stężenie wolnych hormonów tarczycowych. Dodatkowo, są tu obecne autoprzeciwciała skierowane przeciwko receptorowi dla tyreotropiny (TSH), czyli anty-TSHR. W badaniu USG za rozpoznaniem przemawia jednorodny obraz gruczołu pozbawiony guzków z charakterystycznym wzmożonym przepływem naczyniowym.

W przebiegu wola guzkowego toksycznego w badaniach laboratoryjnych nie stwierdza się obecności autoprzeciwciał, za to typowe jest znaczny wzrost stężenia hormonów tarczycy przy wyraźnie stłumionym poziomie tyreotropiny (TSH). Badanie USG umożliwia dokładny pomiar wielkości wola oraz ocenę liczby i wielkości guzków.

Postępowanie terapeutyczne przy nadczynności tarczycy w ciąży

Według zaleceń Polskiego Towarzystwa Endokrynologicznego głównym celem postępowania leczniczego z wykorzystaniem farmakoterapii u pacjentek ciężarnych z rozpoznaną nadczynnością tarczycy jest normalizacja stężeń wolnych hormonów tarczycy, a więc tyroksyny (FT4) i trijodotyroniny (FT3) oraz utrzymanie ich w górnej 1/3 przedziału normy. Stan taki należy osiągnąć przy zastosowaniu możliwie najmniejszej dawki leku przeciwtarczycowego.

W okresie rozpoczynania leczenia zaleca się, aby stan pacjentki monitorować co 2 tygodnie, a po normalizacji stężeń hormonów tarczycowych, czyli uzyskania eutyreozy – co 2-4 tygodnie.

W I trymestrze ciąży za lek tzw.pierwszego rzutu, inaczej pierwszego wyboru, uważany jest propylotiouracyl (PTU), ponieważ – jak podaje Polskie Towarzystwo Endokrynologiczne – nie wykazuje on działania teratogennego na procesy organogenezy, czyli kształtowanie się głównych układów narządowych, które ma miejsce właśnie w I trymestrze ciąży. Początkową dawkę preparatu ustala się w oparciu o stan kliniczny pacjentki oraz badania laboratoryjne oceniające stan gospodarki hormonów tarczycy.

W II oraz III trymestrze ciąży Polskie Towarzystwo Endokrynologiczne zaleca zmianę propylotiouracylu (PTU) na metizol ze względu na pojawianie się doniesień o potencjalnie niekorzystnym wpływie propylotiouracylu na aktywność wątroby. Jest to lek, którego działanie polega zasadniczo na blokowaniu aktywności peroksydazy tarczycowej a więc hamowaniu syntezy hormonów tarczycy. Warto podkreślić, że metizol nie posiada wpływu na istnienie już uwolnionych hormonów tarczycy,a więc jego działanie pojawia się po upływie kilku dni.

Tyreoidektomia, czyli operacyjne usunięcie gruczołu tarczowego jest u kobiet ciężarnych metodą leczenia zarezerwowaną wyłącznie dla sytuacji wyjątkowych. Zaliczamy do nich m.in. występowanie alergii na leki przeciwtarczycowe lub pojawienie się innych udokumentowanych działań niepożądanych po ich stosowaniu, obecność bardzo dużego wola, konieczność stosowania dużych dawek leków przeciwtarczycowych, oporność na stosowane leczenie i wynikający z niej brak poprawy klinicznej, brak współpracy ze strony pacjentki. Operację taką najlepiej jest przeprowadzić w II trymestrze ciąży.

Powikłania nadczynności tarczycy w okresie ciąży

Nieleczona bądź leczona nieprawidłowo nadczynność tarczycy w czasie ciąży stanowi realne zagrożenie zarówno dla matki jak i rozwijającego się płodu.

Na podstawie wyników badań naukowych ustalono, że stan hipertyreozy u ciężarnej wiąże się ze zwiększonym ryzykiem przedwczesnego zakończenia ciąży pod postacią poronienia bądź też porodu przedwczesnego.

Nadczynność tarczycy częściej doprowadza także do wystąpienia ciężkiego stanu przedrzucawkowego – jest to stan, który charakteryzuje się wzrostem ciśnienia tętniczego z towarzyszącym zaburzeniem funkcji nerek doprowadzającym do białkomoczu oraz objawami takimi jak ból głowy, ból nadbrzusza czy nieostre widzenie. Bezpośrednio poprzedza on stan rzucawkowy, w którym dochodzi dodatkowo do wystąpienia u ciężarnej drgawek toniczno-klonicznych i śpiączki – jest to stan bezpośredniego zagrożenia życia.

Wyniki badań naukowych opublikowane na łamach magazynu Obstetrics and Gynecology już w latach 90-tych jednoznacznie wskazywały, że ryzyko wystąpienia stanu przedrzucawkowego można obniżyć dzięki właściwemu leczeniu przeciwtarczycowemu. Badanie to wykazało także obniżenie ryzyka niskiej masy urodzeniowej noworodka przy dobrej kontroli nadczynności tarczycy u ciężarnej.

Niekontrolowana nadczynność tarczycy u ciężarnej niesie ze sobą także ryzyko wystąpienia przełomu tarczycowego u kobiety w trakcie porodu, choć – jak podaje Polskie Towarzystwo Endokrynologiczne występuje ono rzadko. Do czynników zwiększających ryzyko przełomu tarczycowego należy zaliczyć rzucawkę i stan przedrzucawkowy, konieczność indukcji porodu oraz obecność łożyska przodującego.

Przełom tarczycowy jest to kulminacyjny efekt wynikający z nadmiaru hormonów tarczycy i zarazem jest to stan bezpośrednio zagrażający życiu. Do typowych objawów zaliczamy tu zwłaszcza wysoką gorączkę oraz znaczną tachykardię, a więc przyspieszenie pracy serca, nawet powyżej 140 uderzeń/ min – tachykardii może towarzyszyć również migotanie przedsionków oraz inne zaburzenia rytmu, które doprowadzić mogą do załamania wydolności układu krążenia. U pacjentki w przełomie tarczycowych wystąpić mogą ponadto zaburzenia świadomości – w postaci niepokoju, majaczenia a nawet śpiączki, wymioty, biegunka, drżenia ciała i osłabienie siły mięśniowej, żółtaczka.

Bibliografia

1. A. Syrenicz „Zarys endokrynologii klinicznej”, wyd. Pomorskiego Uniwersytetu Medycznego w Szczecinie, Szczecin 2017.
2. A.Szczeklik „Interna Szceklika”, wyd. Medycyna Praktyczna, Kraków 2017
3. „Low birth weight and preeclampsia in pregnancies complicated by hyperthyroidism.” Obstetrics and Gynecology, Dec 1994, 84(6):946-949
4. „Postępowanie w chorobach tarczycy u kobiet w ciąży. Zalecenia postępowania w chorobach tarczycy w ciąży przygotowane przez Zespół Ekspertów do spraw Opieki Tyreologicznej w Ciąży pod auspicjami Polskiego Towarzystwa Tyreologicznego, Polskiego Towarzystwa Endokrynologicznego, Polskiego Towarzystwa Ginekologicznego i Konsultantów Krajowych w dziedzinie Endokrynologii oraz Położnictwa i Ginekologii”, Endokrynologia Polska, Tom 62; Numer 4/2011.