Ciąża a guzy tarczycy

Szacuje się, że zmiany ogniskowe gruczołu tarczowego w okresie ciąży stwierdza się nawet u jednej trzeciej wszystkich kobiet. Należy przy tym zaznaczyć, że ryzyko wykrycia guzków tarczycy jest nawet 2,5-krotnie wyższe u kobiet, które są po raz kolejny w ciąży, niż u pierworódek. Dalsze postępowanie w takich przypadkach zależy m.in. od wyników badań dodatkowych, obrazu ultrasonograficznego guzka lub guzków tarczycy oraz zaawansowania ciąży i samego stanu ogólnego pacjentki. 

Zmiany ogniskowe tarczycy są powszechnie występującą w populacji ogólnej nieprawidłowością. Szacuje się, że w zależności wieku, płci czy miejsca zamieszkania danej populacji guzki tarczycy można uwidocznić z wykorzystaniem badania ultrasonograficznego (USG) nawet u 76% wszystkich pacjentów.

Z tego powodu guzki tarczycy można także zaobserwować u części młodych kobiet w okresie ciąży i okresie prekoncepcyjnym. Na wstępie należy zaznaczyć, że dalsze postępowanie diagnostyczno-terapeutyczne u kobiet w ciąży, poza decyzją o ewentualnym leczeniu operacyjnym oraz ograniczeniami w zastosowaniu badań z wykorzystaniem znaczników promieniotwórczych w tym okresie, nie różni się w znaczący sposób od postępowania u pacjentek niebędących w ciąży.

Badanie ultrasonograficzne gruczołu tarczowego w ciąży

Podstawowe znaczenie przy wykryciu zmian ogniskowych tarczycy w okresie ciąży ma ocena ich charakteru ultrasonograficznego (USG), a przez to ustalenie wskazań do ewentualnej biopsji aspiracyjnej cienkoigłowej pod kontrolą ultrasonografii (BACC) celem cytologicznej weryfikacji zmiany (określenia charakteru komórek tarczycy pod mikroskopem świetlnym).

Za typowe niekorzystne cechy wyglądu guzka tarczycy w ultrasonografii (USG) przyjmuje się m.in.:

• jego hypoechogeniczność (ciemniejszy kolor zmiany w porównaniu z otaczających ją miąższem),
• obecność mikrozwapnień,
• nieostry obrys,
• większą zmierzoną wysokość od szerokości czy tzw. centralny przepływ w obrębie zmiany w badaniu dopplerowskim.

Biorąc pod uwagę wygląd guzka, jego rozmiar (wyjątkowo duże zmiany mogą powodować m.in. chrypkę, problemy z oddychaniem czy z przełykaniem), wyniki badań hormonalnych oraz zaawansowanie ciąży lekarz podejmuje decyzję o wykonaniu:

• BACC w trakcie trwania ciąży (m.in. duże zmiany o wysokim ryzyku złośliwości,  z towarzyszącymi podejrzanymi węzłami chłonnymi);
• Odroczeniu BACC do czasu rozwiązania ciąży (w tym m. in. zmiany najczęściej powyżej 1cm, w większości przypadków bez towarzyszących niekorzystnych czynników)
• Zaniechaniu BACC, co wiąże się z dalszymi okresowymi kontrolami ultrasonograficznymi guzków tarczycy (najczęściej zmiany o średnicy nieprzekraczającej paru milimetrów, ultrasonograficznie niepodejrzane – w takich przypadków nadrzędną rolę odgrywa ocena ewentualnej dynamiki wzrostu guzka i ponowna ocena wskazać do BACC w przyszłości).

Czynność hormonalna gruczołu tarczowego

Poza oceną wyglądu zmian tarczycy w badaniu ultrasonograficznym (USG) ważna jest również ocena gospodarki hormonalnej gruczołu tarczowego. Podstawowym badaniem przesiewowym w wykrywaniu zaburzeń pracy tarczycy stanowi hormon tyreotropowy (TSH). W okresie ciąży jednakże jego oznaczenie, pomimo wielu zalet, może nie zawsze w sposób dokładny odzwierciedlać stan gospodarki hormonalnej pacjentki.

Związane jest to m.in. z wpływem gonadotropiny kosmówkowej (β-HCG), której rosnące stężenie wpływa w sposób fizjologiczny na zmniejszenie stężenia hormonu tyreotropowego (TSH) w tym okresie – z tego powodu w celu potwierdzenia m.in. nadczynności tarczycy w przebiegu choroby guzkowej konieczna jest ocena wolnych hormonów tarczycy (wolnej trijodotyroniny-FT3 i tyroksyny-FT4) i nierzadko przeciwciał przeciwtarczycowych (głównie przeciwciała przeciwko receptorom TSH-TRAb oraz immunoglobulin stymulujących tarczycę-TSI). W przypadku stwierdzenia istotnych nieprawidłowości początkowo stan pacjentki monitoruje się zazwyczaj co około 2 tygodnie. Po unormowaniu funkcji tarczycy, czyli osiągnięciu tzw. eutyreozy, częstość kolejnych ocen ma miejsce najczęściej co 2-4 tygodnie i jest ustalana przez lekarza w zależności m.in. od obecności chorób współistniejących czy przyjmowanej dawki leku.

 Biorąc pod uwagę czynność hormonalną gruczołu tarczowe, dalsze postępowanie zazwyczaj wygląda następująco: 

• W przypadku współistnienia autoimmunizacyjnej niedoczynności tarczycy (choroba Hashimoto, czyli niedoczynność tarczycy z dodatnimi mianami przeciwciał przeciwko tyreoperoksydazie tarczycowej – anty-TPO i/lub przeciwciał przeciwko tyreoglobulinie – anty-Tg) z przebudową guzkową gruczołu o niepodejrzanym charakterze dalsze postępowanie ogranicza się zazwyczaj do suplementacji hormonów tarczycy i okresowego monitorowania zmian ogniskowych celem oceny ich wielkości wraz z upływem czasu.
• W przypadku obecności niepodejrzanych guzków tarczycy niepowodujących zaburzeń hormonalnych dalsze postępowanie najczęściej polega na okresowym monitorowaniu ich wymiarów w badaniu ultrasonograficznym (USG). Aktualnie, w takich sytuacjach, nie zaleca się suplementacji hormonów tarczycy celem spowolnienia wzrostu zmian ogniskowych tarczycy. Przyjmowało się w przeszłości, że włączenie preparatów hormonów tarczycy, poprzez obniżenie stężenia hormonu tyreotropowego (TSH) zmniejszy lub zahamuje tempo wzrostu guzka. Jednakże potencjalne korzyści, w takich przypadkach, nie zawsze przewyższają ryzyko potencjalnych działań niepożądanych będących wynikiem takiego postępowania – m.in. jatrogennej (wywołanej przez leki) nadczynności tarczycy czy zaniechania lub odroczenia decyzji o ewentualnym leczeniu operacyjnym tarczycy.
• W przypadku guzków tarczycy produkujących hormony i wywołujących w ten sposób nadczynność tarczycy (wole guzkowe toksyczne, guzek autonomiczny) celem jest normalizacja i utrzymanie stężenia wolnych hormonów tarczycy, najczęściej, w  jednej trzeciej górnego przedziału referencyjnego za pomocą leków przeciwtarczycowych w tzw. najmniejszej skutecznej dawce (propylotiouracylu w I trymestrze ciąży i tiamazolu w II i III trymestrze ciąży). Należy w tym miejscu zaznaczyć, że zarówno badania diagnostyczne, jak i leczenie w ciąży takich przypadków z wykorzystaniem jodu promieniotwórczego jest bezwzględnie przeciwwskazane, przy czym podobne obostrzenia dotyczą kobiet, które urodziły dziecko i planują karmienie piersią (przyjmuje się, że badania radioizotopowe z jodem promieniotwórczym I-131 można wykonać najwcześniej 3 tygodnie po zakończeniu karmienia piersią). Warto przy tym wszystkim zwrócić uwagę, że główną przyczyną nadczynności tarczycy u kobiet w ciąży jest choroba Gravesa-Basedowa, a wole guzkowe toksyczne i guzki autonomiczne odpowiadają za zdecydowanie mniejszą częstość zaburzeń gospodarki hormonalnej tarczycy w tym czasie (ich udział jest większy m.in. na terenach, na których występował niedobór jodu).

Leczenie radykalne nadczynności tarczycy w okresie ciąży i laktacji

W większości przypadków dalsze decyzje terapeutyczne dotyczące zmian ogniskowych tarczycy podejmuje się, u pacjentek, po rozwiązaniu ciąży i zakończeniu karmienia piersią. Istnieją jednakże sytuacje, w których ewentualna zwłoka w podjęciu decyzji o potrzebie pilnego leczenia operacyjnego może zagrażać zdrowia matki i/lub dziecka, jak np.:

• Uczulenie na leki przeciwtarczycowe (tiamazol lub propylotiouracyl);
• Wystąpienie ciężkich i rzadkich powikłań związanych ze stosowaniem wyżej wymienionych leków (ciężkie uczuleniowe reakcje skórne czy m.in. tzw. agranulocytoza – czyli skrajnie obniżenie jednego rodzaju leukocytów, czyli tzw. krwinek białych, które odpowiadają za prawidłowe funkcjonowanie układu odpornościowego);
• Brak skuteczności leczenia ciężkiej nadczynności tarczycy, pomimo włączonych leków przeciwtarczycowych w dużych/maksymalnych dawkach;
• Ogromne wole dające wyraźne objawy uciskowe (m.in. chrypka, duszność, problemy z przełykaniem) i/lub podejrzane zmiany tarczycy o znacznych wymiarach z towarzyszącymi podejrzanymi węzłami chłonnymi.

W tych rzadkich sytuacjach klinicznych, o ile istnieje taka możliwość, leczenie operacyjne należy przeprowadzić optymalnie w II trymestrze ciąży, po ewentualnych wstępnym leczeniu farmakologicznym.

Bibliografia

1. Geanina Popoveniuc and Jacqueline Jonklaas. Thyroid Nodules. Med Clin North Am. 2012 Mar; 96(2): 329–349.
2. Madhusudan Upadya, PJ Saneesh. Anaesthesia for non-obstetric surgery during pregnancy. Indian J Anaesth. 2016 Apr; 60(4): 234–241.
3. A. Hubalewska-Dydejczyk, A. Lewiński, A. Milewicz et al. Management of thyroid diseases during pregnancy. Endokrynologia Polska 2011;62(4):362-381.
4. Angela M. Leung. Thyroid function in pregnancy. J Trace Elem Med Biol. 2012 Jun; 26(0): 137–140.
5. Stine Linding Andersen, Peter Laurberg. Managing hyperthyroidism in pregnancy: current perspectives. Int J Womens Health. 2016; 8: 497–504.
6. Miho Inoue,  Naoko Arata, Gideon Koren, Shinya Ito. Hyperthyroidism during pregnancy. Can Fam Physician. 2009 Jul; 55(7): 701–703.
7. Aynadis Alemu, Betelihem Terefe, Molla Abebe, Belete Biadgo. Thyroid hormone dysfunction during pregnancy: A review. Int J Reprod Biomed (Yazd). 2016 Nov; 14(11): 677–686.
8. Hussein Khaled, Nasr Al Lahloubi, Noha Rashadb. A review on thyroid cancer during pregnancy: Multitasking is required. J Adv Res. 2016 Jul; 7(4): 565–570.
9. Necati Bulmus, Isik Ustuner, Emine Seda Guvendag Guven, Figen Kir Sahin,Senol Senturk, Serap Baydur Sahin. Thyroid diseases in pregnancy: The importance of anamnesis. Pak J Med Sci. 2013 Sep-Oct; 29(5): 1187–1192.