Wśród nowotworów narządów pełniących w organizmie funkcję wewnątrzwydzielniczą za najczęstsze uważa się te dotyczące gruczołu tarczowego. W Polsce co roku obserwuje się około 2500 zachorowań na nowotwory tarczycy – kobiety chorują nawet 3-5 razy częściej niż mężczyźni. Dane dotyczące częstości występowania raka tarczycy u kobiet ciężarnych są dosyć ograniczone – z tego też powodu ciężko jest dokładnie określić liczbę nowych zachorowań w tej grupie chorych, co jest spowodowane najpewniej małą liczebnością dostępnych badań oraz wysoką selekcją w dotychczas badanych grupach kobiet.

Etiopatogeneza raka tarczycy w ciąży

Nowotwory tarczycy można zasadniczo podzielić na łagodne oraz złośliwe, z których znaczną część stanowią raki. Należy podkreślić, że większość zmian ogniskowych wykrywanych podczas badań w trakcie ciąży ma charakter łagodny. Rak tarczycy stwierdzany jest w zdecydowanej mniejszości przypadków. Z uwagi na brak szeroko zakrojonych badań określenie dokładnej częstości występowania raka tarczycy u kobiet w ciąży jest niezwykle trudne, a dane z poszczególnych badań i opracowań istotnie się pomiędzy sobą różnią.

Najczęstszym rakiem tarczycy, zarówno w grupie kobiet ciężarnych, jak i w populacji ogólnej, jest rak brodawkowaty, który stanowi aż około 80-90% wszystkich raków gruczołu tarczowego. Drugim co do częstości, u kobiet w ciąży, jest rak pęcherzykowy, którego stwierdza się w około 10-15% przypadków. Oba te nowotwory rozwijają się z komórek pęcherzowych tarczycy, które stanowią główną masę tego gruczołu i są miejscem syntezy i magazynowania hormonów tarczycy, tyroksyny oraz trijodotyroniny.

Rzadziej występującym nowotworem jest rak rdzeniasty, który wywodzi się z komórek okołopęcherzykowych tarczycy, nazywanych także komórkami C, które znajdują się najczęściej na obwodzie komórek pęcherzykowych i odpowiadają głównie za syntezę kalcytoniny. Wszystkie te raki zaliczamy do tzw. raków zróżnicowanych tarczycy, co oznacza, że jest możliwe ustalenie z jakiego rodzaju komórek się one wywodzą.

Najrzadszym rakiem tarczycy, także w grupie ciężarnych, jest tzw. rak anaplastyczny, inaczej niezróżnicowany. W przypadku tego raka nie jest możliwe określenie w jakich komórkach doszło pierwotnie do transformacji nowotworowej.

Przebieg kliniczny raka tarczycy u kobiety w ciąży

Wstępne podejrzenie raka tarczycy najczęściej ma miejsce podczas przeprowadzania USG tarczycy i węzłów chłonnych szyi, w którym uwidocznić można podejrzaną zmianę ogniskową. Rzadziej podejrzenie procesu rozrostowego tarczycy stawia się na podstawie wywiadu, badania przedmiotowego i wykrytego palpacyjnie guzka tarczycy.

Takiemu wykrytemu przypadkowo guzkowi rzadko towarzyszą inne objawy – do niepokojących dolegliwości zalicza się natomiast występowanie kaszlu, chrypki, duszności czy trudności w przełykaniu. Nazywa się je często objawami budzącymi tzw. niepokój onkologiczny. Należy do nich zaliczyć dodatkowo szybki wzrost guzka, jego wzmożoną spoistość i nieprzesuwalność względem podłoża, a także średnicę przekraczającą 4 cm oraz powiększone, ale niebolesne węzły chłonne szyjne.

Diagnostyka raka tarczycy w ciąży

Postępowanie diagnostyczne w przypadku podejrzenia nowotworu złośliwego u kobiety ciężarnej nie odbiega zasadniczo od diagnostyki przeprowadzanej w populacji ogólnej. Stwierdzenie obecności guzka w badaniu palpacyjnym obliguje do wykonania u takiej pacjentki badania ultrasonograficznego.

Podczas badania ultrasonograficznego ocenia się zmianę nie tylko pod kątem wielkości, ale także w celu określenia występowania ewentualnych cech świadczących o jej złośliwości. Do ultrasonograficznych cech złośliwości zmiany ogniskowej tarczycy zaliczamy m.in. nieregularny brzeg zmiany, obecność mikrozwapnień, naciekanie struktur sąsiednich czy nieprawidłowy obraz okolicznych węzłów chłonnych.

W przypadku, gdy wielkość zmiany ogniskowej przekracza 10mm lub, gdy guzek jest mniejszy ale towarzyszą mu ultrasonograficzne cechy zwiększające ryzyko złośliwości pacjentka zostaje zazwyczaj zakwalifikowana do biopsji aspiracyjnej cienkoigłowej.

Polskie Towarzystwo Endokrynologiczne zaleca, aby w miarę możliwości biopsję aspiracyjną cienkoigłową (BAC) przeprowadzić u pacjentki przed upływem 20 tygodnia ciąży, gdyż stwarza to warunki do przeprowadzenia w razie konieczności zabiegu tyroidektomii, czyli całkowitego usunięcia tarczycy, która nie powinna być wykonywana po upływie 24 tygodnia ciąży.

Kryteria rozpoznania raka tarczycy u ciężarnej

Jedynym kryterium umożliwiającym rozpoznanie u ciężarnej raka tarczycy jest wynik badania histopatologicznego materiału, który został pobrany w trakcie zabiegu operacyjnego usunięcia tarczycy. Wynik biopsji aspiracyjnej cienkoigłowej (BAC) pozwala jedynie, z większym bądź mniejszym prawdopodobieństwem, na wstępne rozpoznanie raka tarczycy.

Wyniki biopsji aspiracyjnej cienkoigłowej (BAC) i badania histopatologicznego w dużej części są zgodne, ale biopsja aspiracyjna cienkoigłowa (BAC) ma swoje ograniczenia. W badaniu tym można ocenić jedynie wygląd (morfologię) pojedynczych komórek, które zostały pobrane podczas nakłuwania podejrzanej zmiany ogniskowej tarczycy. Nie istnieje m.in. możliwość oceny obecności ewentualnego naciekania komórek nowotworowych na naczynia krwionośne czy przyległe tkanki. Z tego powodu dopiero badanie histopatologiczne pooperacyjnego materiału tkankowego pozwala w ostateczny sposób ocenić charakter wykrytej zmiany i w związku z tym zaplanować i podjąć odpowiednie leczenie.

Leczenie raka tarczycy u kobiety w ciąży

Postępowanie terapeutyczne u pacjentek z podejrzeniem nowotworu złośliwego tarczycy zależy zasadniczo od wyniku biopsji aspiracyjnej cienkoigłowej (BAC) i powinno uwzględniać zarówno ryzyko progresji choroby nowotworowej w przypadku odroczenia tyreoidektomii do czasu rozwiązania jak i ewentualne wystąpienie powikłań pooperacyjnych, gdy zabieg uzna się za konieczny.

Polskie Towarzystwo Endokrynologiczne zaleca, aby przy rozpoznaniu raka brodawkowatego – a więc najczęstszego raka tarczycy – o niskim stopniu zaawansowania postępowanie w pierwszej kolejności opierało się na monitorowaniu guzka za pomocą ultrasonografii. Jeżeli obraz zmiany ogniskowej w II trymestrze ciąży będzie stabilny operację odracza się aż do okresu poporodowego, natomiast w przypadku zaobserwowania progresji choroby nowotworowej tyreoidektomię należy przeprowadzić optymalnie przed upływem 24 tygodnia ciąży.

W przypadku wykrycia raka rdzeniastego tarczycy przed upływem 24 tygodnia ciąży Polskie Towarzystwo Endokrynologiczne zaleca, aby operację usunięcia tarczycy przeprowadzić przed końcem II trymestru. Jeżeli rak rdzeniasty rozpoznany jest po 24 tygodniu ciąży tyreoidektomię odracza się na okres po porodzie.

Podejrzenie raka pęcherzykowego tarczycy zwykle upoważnia do odroczenia tyreoidektomii do czasu rozwiązania – operować należy niezwłocznie w przypadku stwierdzenia obecności klinicznych cech świadczących o zaawansowaniu choroby nowotworowej (wspomniane wyżej m.in. duszność, chrypka, kaszel, trudności w przełykaniu).

Rozpoznanie raka anaplastycznego w trakcie ciąży stanowi wskazanie do przeprowadzenia u pacjentki tyreoidektomii bez względu na trymestr ciąży.

Należy podkreślić, że w każdym przypadku raka tarczycy o znacznym stadium zaawansowania decyzję o operacji należy podjąć niezwłocznie, bez względu na wiek ciążowy.

W populacji ogólnej postępowaniem po zabiegu tyreoidektomii jest, u wyznaczonych chorych, leczenie uzupełniające z wykorzystaniem jodu promieniotwórczego. W okresie ciąży i karmienia piersią jest ono jednak bezwzględnie przeciwwskazane.

Podjęcie decyzji o odroczeniu tyreoidektomii do czasu zakończenia ciąży stanowi wskazanie do wdrożenia postępowania zachowawczego, które polega na stosowaniu supresyjnych dawek L-tyroksyny. Suplementacja L-tyroksyny w odpowiednich dawkach ma zapewnić utrzymanie poziomu hormonów tarczycy poniżej górnej granicy normy, co z kolei sprzyja supresji wydzielania tyreotropiny (TSH), która jest uznanym czynnikiem stymulującym rozrost nowotworowy – w tym mechanizmie hamowany jest postęp choroby nowotworowej podczas leczenia zachowawczego. Zaleca się, aby w takim postępowaniu stężenie hormonu tyreotropowego (TSH) utrzymywało się <0,1 mIU/L.

Rokowanie

Tyreoidektomia u kobiety ciężarnej obarczona jest dwukrotnie większym, niż w populacji ogólnej ryzykiem rozwoju powikłań pooperacyjnych – dla wystąpienia komplikacji nie ma znaczenia bezpośrednia przyczyna tyreoidektomii, a więc nieistotna jest w tym przypadku klasyfikacja histopatologiczna raka.

Do jednych z najczęstszych powikłań tyreoidektomii zalicza się porażenie nerwu krtaniowego wstecznego, które objawiać się może chrypką lub nawet całkowitym bezgłosem, dusznością lub zaburzeniami połykania oraz niedoczynność przytarczyc. Pooperacyjna niedoczynność przytarczyc może być wynikiem ich usunięcia wraz z gruczołem tarczowym, przypadkowe uszkodzenie bądź niedokrwienie.

Leczenie chirurgiczne u kobiet ciężarnych jest obarczone bezpośrednim jego wpływem na przebieg samej ciąży. Operacja przeprowadzona w pierwszej połowie ciąży może doprowadzić do poronienia samoistnego lub też zaburzenia organogenezy i uszkodzenia rozwoju płodu z powodu konieczności zastosowania do zabiegu leków anestezjologicznych. Z kolei wykonanie zabiegu w drugiej połowie ciąży wiąże się z ryzykiem jej przedwczesnego zakończenia.

Ciąża u kobiet z rakiem tarczycy w wywiadzie

U pacjentek leczonych przed zajściem w ciążę z powodu raka tarczycy z wykorzystaniem supresyjnych dawek L-tyroksyny leczenie należy kontynuować także w ciąży. Rekomenduje się, aby stężenie hormonu tyreotropowego (TSH) mieściło się w granicach 0,1 – 0,4 mIU/L natomiast u pacjentek należących do grupy wysokiego ryzyka <0,1 mIU/L. Stężenie tyroksyny (fT4) powinno mieścić się w górnej granicy normy. Utrzymanie takich wartości wymaga najczęściej zwiększenia dawki L-tyroksyny o około 10-30% w stosunku do dawki sprzed ciąży, ze względu na fizjologiczne zmiany w funkcjonowaniu gospodarki hormonalnej i metabolizmu w czasie ciąży.

Bibliografia

1. „Rekomendacje Polskich Towarzystw Naukowych „Diagnostyka i leczenie raka tarczycy” Aktualizacja na rok 2018”, Endokrynologia Polska 2018; 69 (1): 34–74
2. „Postępowanie w chorobach tarczycy u kobiet w ciąży. Zalecenia postępowania w chorobach tarczycy w ciąży przygotowane przez Zespół Ekspertów do spraw Opieki Tyreologicznej w Ciąży pod auspicjami Polskiego Towarzystwa Tyreologicznego, Polskiego Towarzystwa Endokrynologicznego, Polskiego Towarzystwa Ginekologicznego i Konsultantów Krajowych w dziedzinie Endokrynologii oraz Położnictwa i Ginekologii” Endokrynologia Polska 2011; 62 (4): 362–381
3. A.Syrenicz „Zarys Endokrynologii Klinicznej” Wydawnictwo Pomorskiego Uniwersytetu Medycznego w Szczecinie, 2017.
4. J.Chudek, J.Ficek „Pooperacyjna niedoczynność przytarczyc po zabiegach na tarczycy”, Medycyna po Dyplomie, 2016 (06).
5. Sophia S. Yu Lindsay A. Bischoff „Thyroid Cancer in Pregnancy” Seminars in Reproductive Medicine 2016; 34(06): 351-355
6. Peter C. Morris „THYROID CANCER COMPLICATING PREGNANCY”, Obstetrics and Gynecology Clinics, June 1, 1998, Volume 25, Issue 2, Pages 401–405