Gospodarka hormonalna gruczołu tarczowego, podobnie jak i innych gruczołów wydzielania wewnętrznego, ulega w ciąży swoistym zmianom, które mają za zadanie sprostać wymaganiom stawianym przez stopniowo wzrastający zarodek i płód.

Zarówno niedoczynność tarczycy, jak i nadczynność tego gruczołu mogą mieć negatywny wpływ na rozwój i wzrost dziecka, szczególnie jego ośrodkowego układu nerwowego – z tego powodu tak ważna jest identyfikacja, możliwe na jak najwcześniejszym etapie, potencjalnych zaburzeń gospodarki hormonalnej tarczycy i ich ewentualne leczenie w okresie ciąży.

Czynniki ryzyka chorób tarczycy w ciąży

Amerykańskie Towarzystwo American Thyroid Association (ATA), które zajmuje się chorobami gruczołu tarczowego, ich identyfikacją oraz leczeniem określiło grupę kobiet, u której istnieje zwiększone ryzyko rozwoju nieprawidłowości w funkcjonowaniu gruczołu tarczowego w okresie ciąży.

Do tego grupy należą m.in. kobiety:

• Powyżej 30 roku życia;
• Z rozpoznaną cukrzycą typu 1 (tzw. cukrzyca insulinozależna) lub z rozpoznana inną chorobą autoimmunizacyjną;
• Z wywiadem zaburzeń funkcjonowania gruczołu tarczowego lub z dodatnimi przeciwciałami przeciwtarczycowymi;
• Po przebytym napromienianiu okolicy głowy i/lub szyi;
• Stosujące leki mogące mieć wpływ na pracę tarczycy;
• Po podaży jodowych środków kontrastowych;
• Z wolem lub objawami wskazującymi na zaburzenia funkcji gruczołu tarczowego;
• Mieszkające na terenach od umiarkowanego do ciężkiego niedoboru jodu;
• Wieloródki (co najmniej 2 przebyte wcześniej ciąże) – związane jest to m.in. ze zwiększonym ryzykiem rozwoju wola guzkowego w porównaniu z nieródkami;
• Z wywiadem w kierunku chorób tarczycy w rodzinie;
• Otyłe (Body mass index, BMI, powyżej 40);
• Z wywiadem utraty ciąży, porodów przedwczesnych lub niepłodnością

U wszystkich tych pacjentek ocena prawidłowości funkcjonowania gospodarki gruczołu tarczowego ma szczególne znaczenie zarówno dla przebiegu ciąży, jak i samego porodu.

Eutyreoza w okresie ciąży

Warto zaznaczyć, że eutyreoza, czyli stan wyrównania gospodarki hormonalnej gruczołu tarczowego, jest najczęściej obserwowaną sytuacją kliniczną u kobiet w ciąży. U zdecydowanej większości pacjentek stwierdza się prawidłowe, odpowiednie dla danego trymestru ciąży, stężenie hormonu tyreotropowego (tzw. tyreotropiny, TSH) produkowanego przez znajdującą się wewnątrzczaszkowo przysadkę, oraz prawidłowe stężenie wydzielanych przez tarczycę hormonów: tetrajodotyroniny (tzw. tyroksyny, FT4) i trijodotyroniny (FT3).

W przypadku braku opracowanych przedziałów referencyjnych dla danej populacji kobiet w ciąży, przyjmuje się, że TSH nie powinno być wyższe niż 2,5 mIU/l, niezależnie od trymestru.

Dodatkowo warto zaznaczyć, że nie wszystkie dysfunkcje tarczycy, w okresie ciąży, wymagają bezwzględnego leczenia. Część z nich może mieć charakter przejściowy, co oznacza, że po okresie zaburzeń hormonalnych, dochodzi do unormowania pracy gruczołu tarczowego i wydzielanych przez niego hormonów.

Niedoczynność gruczołu tarczowego w ciąży

Jest najczęściej obserwowaną grupą zaburzeń pracy gruczołu tarczowego w czasie ciąży. Szacuje się, że częstość niedoczynności w tej grupie kobiet wynosi około 2-3%, w zależności od badanej populacji.

Należy przy tym zaznaczyć, że wyróżnia się tzw.:

• subkliniczną niedoczynność tarczycy,
• jawną niedoczynność tarczycy.

O subklinicznej niedoczynności tarczycy mówimy w sytuacji, kiedy stężenie hormonu tyreotropowego (TSH) znajduje się powyżej górnej granicy normy, a wartości stężeń wolnych hormonów tarczycy (FT3 i FT4) zawierają się w przedziale referencyjnym. Taka sytuacja, szacuje się, że ma miejsce u około 2-2,5% kobiet.

Z kolei jawna niedoczynność tarczycy, która dotyczy, w przybliżeniu, 0,1-0,4% wszystkich kobiet w ciąży, to stan, w których przy jednocześnie zbyt wysokich wartościach hormonu tyreotropowego (TSH) obserwuje się obniżone, poniżej dolnej normy przyjętego przedziału referencyjnego, stężenie wolnych hormonów tarczycy (FT3, FT4).

Zarówno jawna, jak i subkliniczna niedoczynność tarczycy mogą być przyczyną zaburzeń wzrostu i rozwoju płodu w okresie ciąży – przy czym większe niebezpieczeństwo stanowi jawna niedoczynność tarczycy.

Do możliwych przyczyn niedoczynności tarczycy w ciąży zalicza się m.in.:

Choroby autoimmunizacyjne

Choroba Hashimoto, czyli niedoczynności tarczycy z dodatnimi przeciwciałami przeciwko tyreoperoksydazie tarczycowej (anty-TPO) i/lub z dodatnimi przeciwciałami przeciwko tyreoglobulinie (anty-Tg). Choroba Hashimoto stanowi jedną z najczęstszych przyczyn subklinicznej i jawnej niedoczynności tarczycy w ciąży.

Niedobór jodu w diecie

Jod jest niezbędnym pierwiastkiem służącym do syntezy hormonów tarczycy (FT3 i FT4). Jego niedobór w diecie prowadzić może do zwiększenia stężenia hormonu tyreotropowego (TSH) we krwi, co ma za zadanie pobudzić gruczoł tarczowy do wzmożonej produkcji hormonów. Tyreotropina (TSH) prowadzić może również do nadmiernych podziałów komórek tarczycy – konsekwencją tego procesu jest wole, czyli nadmierne zwiększenie objętości tarczycy.

Od 1997r. w Polsce obowiązuje program  jodowania soli kuchennej, co ma za zadanie ograniczyć niedobór jodu w populacji. Zaleca się, aby kobieta w ciąży przyjmowała łącznie 250 ug jodu/dobę. W przypadku podejrzenia niedoboru jodu w diecie przydatnymi badaniami są: badanie palpacyjne gruczołu tarczowego, badanie ultrasonograficzne (USG) tarczycy oraz ocena wydalania jodu w moczu, czyli ocena tzw. jodurii.

Niedoczynność jatrogenną tarczycy

Tym mianem określa się grupę niedoczynności tarczycy, która została wywołana przez interwencje medyczne. Do niedoczynności jatrogennej zalicza się m.in. operacje resekcyjne tarczycy z powodu wola guzkowego, raka tarczycy, czy choroby Gravesa-Basedowa (nadczynność tarczycy wywołana tzw. przeciwciałami przeciwko receptorom dla TSH, TRAb). Dodatkowo również leczenie jodem promieniotwórczym w przebiegu wola guzkowego nadczynnego, pojedynczego guzka autonomicznego czy choroby Gravesa-Basedowa może być przyczyną poterapeutycznej niedoczynności tarczycy.

W pewnym sensie odrębną sytuację kliniczną stanowi tzw. izolowana hipotyroksynemia, czyli taki stan, w którym obserwuje się obniżone stężenie tyroksyny (FT4) w surowicy, przy jednocześnie prawidłowym stężeniu hormonu tyreotropowego (TSH). Znaczenie tego stanu klinicznego nie jest w pełni jasne. Ocenia się, że taka sytuacja może być wynikiem zwiększenia całkowitej ilość krążącej krwi w okresie ciąży.

Niedoczynność tarczycy w ciąży – leki

Lekiem z wyboru, w leczeniu niedoczynności tarczycy, są preparaty L-tyroksyny. W przypadku kobiet, u których stwierdzono niedoczynność tarczycy przed ciążą, najczęściej zaleca się zwiększenie dawki przyjmowanych hormonów tarczycy o około 30% do nawet 50%, tak aby utrzymać stężenie hormonu tyreotropowego (TSH) w zalecanym przedziale terapeutycznym. Nierzadko, wraz z rozwojem ciąży, konieczne bywa dalsze zwiększenie dawki L-tyroksyny w drugim i trzecim trymestrze.

W przypadku kobiet, u których niedoczynność tarczycy rozpoznano po raz pierwszy w ciąży, ocenia się, że początkowa dawka L-tyroksyny, która należy włączyć, wynosi około 1-2/ug/kg masy ciała/dobę, przy czym ocena leczenia i ewentualna korekcja dawki powinna mieć miejsce po około 4 tygodniach.

W obu powyższych przypadkach decyzje odnośnie leczenia preparatami hormonów tarczycy powinny być podjęte możliwie jak najwcześniej.

Po rozwiązaniu, w okresie połogu, przyjmuje się, że należy powrócić do dawki L-tyroksyny stosowanej przed ciąży – po urodzeniu dziecka dochodzi do naturalnego spadku zapotrzebowania na hormony tarczycy (FT3 i FT4) w ciele matki. Ocenia się, że kontrolny pomiar stężenia hormonu tyreotropowego (TSH), w przypadku zaobserwowania zaburzeń pracy gruczołu tarczowego w ciąży, powinien mieć miejsce około 6 tygodni po rozwiązaniu – jego wynik decyduje o ewentualnych dalszych zmianach/włączeniu preparatów L-tyroksyny.

Dodatkowo należy zaznaczyć, że preparaty L-tyroksyny przenikają do mleka matki, jednak ocenia się, że ich stężenie jest zbyt niskie by mogło wływać szkodliwe na wzrost i rozwój dziecka. Z tego powodu przyjmowanie preparatów L-tyroksyny, podczas karmienia piersią, nie jest przeciwwskazane.

Nadczynność gruczołu tarczowego w ciąży

W porównaniu z niedoczynnością tarczycy, nadczynność gruczołu tarczowego jest zaburzeniem rzadziej obserwowanym w grupie kobiet będących w ciąży.

Podobnie jak w przypadku niedoczynności tarczycy można wyróżnić subkliniczną i jawną nadczynność gruczołu tarczowego.

Subkliniczna nadczynność tarczycy to stan, w którym stwierdza się obniżone, poniżej dolnego przedziału wartości referencyjnych, stężenie hormonu tyreotropowego (TSH) przy jednocześnie prawidłowych stężeniach hormonów tarczycy (FT3 i FT4). Szacuje się, że subkliniczna nadczynność tarczycy w ciąży występuję nawet u około 1,7% pacjentek.

Z kolei jawna nadczynność tarczycy to sytuacja, w której zbytnio obniżonemu stężeniu hormonu tyreotropowego (TSH) towarzyszą jednocześnie zbyt wysokie, powyżej górnego przedziału normy, stężenia wolnych hormonów tarczycy (FT3 i FT4). Ocenia się, że jawna nadczynność tarczycy występuje, w zależności od populacji, u około 0,1-0,4% kobiet będących w ciąży.

Należy w tym miejscu zaznaczyć, że problem kliniczny stanowi głównie jawna nadczynność tarczycy w ciąży, w przebiegu której stwierdza się zwiększone ryzyko m.in. martwych porodów, porodów przedwczesnych, zaburzeń pracy serca, wewnątrzmacicznego zahamowania wzrostu płodu czy rozwoju stanu przedrzucawkowego.

Subkliniczna nadczynność tarczycy, u kobiet będących w ciąży, nie jest, na dzień dzisiejszy, uznawana za czynnik zwiększający ryzyko niekorzystnego przebiegu ciąży i porodu. Tym niemniej wymaga ona okresowej kontroli i oceny stanu gospodarki hormonalnej (TSH, FT3 i FT4).

Do możliwych przyczyn niedoczynności tarczycy w ciąży zalicza się m.in.:

Choroba Gravesa-Basedowa

Główna przyczyna ciężkich nadczynności tarczycy w ciąży (stanowi około 85% nadczynności w tym okresie). Związana z obecnością przeciwciał przeciwko receptorowi dla TSH (TRAb), które stymulują komórki tarczycy do zwiększonej produkcji hormonów (FT3 i FT4). Przeciwciała te mają zdolność do przekraczania tzw. bariery łożyskowej, co przy wysokim ich mianie (około 3-5 krotności normy) może prowadzić do rozwoju płodowej i noworodkowej nadczynności tarczycy.

Wole guzkowe toksyczne i pojedynczy guzek autonomiczny

Rzadka przyczyna jawnej nadczynności tarczycy w ciąży. Choroby te związane są z obecnością pojedynczego lub mnogim guzków tarczycy, które mają zdolność niezależnej (autonomicznej) od stężenia hormonu tyreotropowego (TSH) produkcji hormonów tarczycy (FT3 i FT4).

Tyreotoksykoza indukowana ciążą

Określana inaczej mianem tyreotoksykozy ciężarnych. Najczęstsze, nieautommunizacyjne zaburzenie pracy gruczołu tarczowego w ciąży, w przebiegu którego dochodzi do przejściowego wzrostu stężenie tyroksyny (FT4), okresowych wymiotów, nudności i nieznacznego spadku wagi ciała. Tyreotoksykoza indukowana ciążą rozwija się w pierwszym trymestrze ciąży i ma tendencję do ustępowania w drugim trymestrze (około 15 tygodnia ciąży). Związana jest ze wzrostem ludzkiej gonadotropiny (hCG) na początku ciąży, ponieważ hormon ten wykazuje ograniczoną zdolność do pobudzania pracy gruczołu tarczowego.

Nadczynność tarczycy w ciąży – leki

Lekami z wyboru, w leczeniu jawnej nadczynności tarczycy, są tiamazol i propylotiouracyl (PTU), które hamują syntezę hormonów tarczycowych (FT3 i FT4) – przyjmuje się, że początkowo, skuteczność ich działania należy oceniać co 2 tygodnie w kontrolnych badaniach. Po unormowaniu się funkcji tarczycy kontrolne badania wykonuje się zazwyczaj w odstępach 2-4 tygodniowych. Z uwagi na profile bezpieczeństwa i minimalizację ryzyka wystąpienia działań niepożądanych w pierwszym trymestrze ciąży lekiem z wyboru jest propylotiouracyl, a w drugim i trzecim trymestrze tiamazol. U niektórych pacjentek, z uwagi na nasilenie dolegliwości (takich jak: kołatania serca, drżenia kończyn, nadmierna potliwość) konieczne może okazać się dołączenie tzw. B-blokera, czyli leku, który służy właśnie m.in. ograniczaniu objawów towarzyszących rozwojowi jawnej nadczynności tarczycy.

Na dzień dzisiejszy, ocenia się, że stosowanie leków przeciwtarczycowych w okresie karmienia piersią jest bezpieczne przy stosowaniu umiarkowanych dawek tych leków (mniej niż 150-200 mg/dobę propylotiouracylu lub 10-20 mg/dobę tiamazolu). Przyjmuje się, że lekiem z wyboru, w trakcie karmienia piersią, jest tiamazol.

Dodatkowo warto zaznaczyć, że leczenie jodem promieniotwórczym w okresie ciąży i karmienia piersią jest bezwzględnie przeciwwskazane.

Bibliografia

1. Pietro Cignini, Ester Valentina Cafà, Claudio Giorlandino, Stella Capriglione, Anna Spata and Nella Dugo. Thyroid physiology and common diseases in pregnancy: review of literature. J Prenat Med. 2012 Oct-Dec; 6(4): 64–71.
2. Shikha Singh and Sartaj Sandhu. Thyroid Disease And Pregnancy. Treasure Island (FL): StatPearls Publishing; 2020 Jan-.
3. Onyebuchi E Okosieme and John H Lazarus. Hypothyroidism in Pregnancy. South Dartmouth (MA): MDText.com, Inc.; 2000-.
4. Pietro Cignini, Ester Valentina Cafà, Claudio Giorlandino, Stella Capriglione, Anna Spata, and Nella Dugo. Thyroid physiology and common diseases in pregnancy: review of literature. J Prenat Med. 2012 Oct-Dec; 6(4): 64–71.
5. Alexander EK, Pearce EN, Brent GA, Brown RS, Chen H, Dosiou C, Grobman WA, Laurberg P, Lazarus JH, Mandel SJ, Peeters RP, Sullivan S. 2017 Guidelines of the American Thyroid Association for the Diagnosis and Management of Thyroid Disease During Pregnancy and the Postpartum. Thyroid. 2017 Mar;27(3):315-389.
6. Alicja Hubalewska-Dydejczyk, Andrzej Lewiński, Andrzej Milewicz et al. Management of thyroid diseases during pregnancy. Polish Journal of Endocrinology, Volume 62; Number 4/2011.
7. Alexander M. Goldman and Jorge H. Mestman. Transient Non-Autoimmune Hyperthyroidism of Early Pregnancy. J Thyroid Res. 2011; 2011: 142413.
8. Artak Labadzhyan, MD, Gregory A. Brent, MD, Jerome M. Hershman, MD and Angela M. Leung, MD, MSc. Thyrotoxicosis of pregnancy. J Clin Transl Endocrinol. 2014 Dec; 1(4): 140–144.
9. Chang Hoon Yim. Update on the Management of Thyroid Disease during Pregnancy. Endocrinol Metab (Seoul). 2016 Sep; 31(3): 386–391.
10. Paul Glendenning. Management of Thyroid Dysfunction during Pregnancy and Postpartum: An Endocrine Society Clinical Practice Guideline. Clin Biochem Rev. 2008 May; 29(2): 83–85.