Rak tarczycy – informacje ogólne

Nowotwory tarczycy stanowią 1,5% ogółu chorób nowotworowych występujących w Polsce. W zdecydowanej większości przypadków, bo w około 95% – nowotwór złośliwy tarczycy (rak) wywodzi się z komórek pęcherzykowych nazywanych także tyreocytami.

Nowotwory o takim pochodzeniu to:

• rak brodawkowaty tarczycy – stanowi 80-90% rozpoznawanych raków tarczycy
• rak pęcherzykowy tarczycy – odpowiada za około 10-15% raków tarczycy
• rak anaplastyczny – stanowi 2-5% przypadków nowotworów złośliwych tarczycy

W pozostałych 3,5 – 5% przypadków nowotworów złośliwych tarczycy stanowi natomiast rak rdzeniasty, który rozwija się z komórek okołopęcherzykowych tarczycy, określanych często mianem komórek C. Komórki te są odpowiedzialne, w warunkach prawidłowych, za produkcję hormonu obniżającego stężenia wapnia w surowicy – kalcytoniny. 

Należy dodać, że rak brodawkowaty, pęcherzykowy oraz rdzeniasty gruczołu tarczowego zaliczamy do tzw. nowotworów zróżnicowanych. Natomiast rak anaplastyczny nazywany jest również rakiem niezróżnicowanym. Ma to bezpośrednie przełożenie na rokowanie i przebieg choroby u pacjentów. W przypadku raka niskozróżnicowanego rokowanie do przeżycia jest o wiele gorsze.

Epidemiologia raka tarczycy

Trzy, a nawet czterokrotnie częściej raka tarczycy rozpoznaje się u płci żeńskiej, zwłaszcza pomiędzy 20 a 50 rokiem życia. Wynika to z faktu, że większość nowotworów tarczycy rozwija się na podłożu wola guzkowego gruczołu tarczowego, a zaburzenie to istotnie częściej obserwuje się właśnie u kobiet. Po 70 r.ż. rak tarczycy stwierdza się z podobną częstością zarówno u płci męskiej, jak i żeńskiej. 

Od lat 90-tych ubiegłego wieku w naszym kraju zwiększyła się wykrywalność nowotworów tarczycy, także tych w początkowym, jeszcze bezobjawowym stadium – uważa się, że wynika to zarówno z rozwoju technik diagnostyki medycznej jak i łatwiejszego dostępu do badań. Szacuje się, że łączne ryzyko obecności raka w guzku tarczycy wynosi jedynie 5%, a za resztę zmian odpowiadają m.in. torbiele i nowotwory łagodne (np. gruczolaki).

Etiopatogeneza i czynniki ryzyka raka tarczycy

Nowotwory złośliwe tarczycy rozwijają się z komórek tego gruczołu, kiedy to pod wpływem różnorodnych czynników genetycznych lub środowiskowych komórki te przestają obumierać nabywając jednocześnie zdolność do niekontrolowanego namnażania się oraz przerzutowania, zarówno drogą naczyń krwionośnych jak i chłonnych.

Wśród czynników środowiskowych zwiększających ryzyko rozwoju raka w gruczole tarczycowym należy wymienić przede wszystkim ekspozycję na promieniowanie jonizujące w przebiegu naświetlania okolicy głowy i szyi. Jest to na dzień dzisiejszy jedyny udowodniony czynnik zwiększający ryzyko rozwoju raka tarczycy, w szczególności raka brodawkowatego, zwłaszcza jeśli do ekspozycji takiej doszło w dzieciństwie (jako przykład można podać konieczność poddania dziecka radioterapii z powodu chłoniaka). Choroba ujawnia się nie wcześniej niż po upływie 4-5 lat od zakończenia radioterapii, jednak szczyt zachorowań przypada zwykle na okres 15-25 lat po leczeniu.

Wśród innych czynników, które podejrzewa się, że mogą wpływać na rozwój raka tarczycy, wymienia się także niedobór jodu. Niska podaż jodu w organizmie działa stymulująco na komórki tarczycy pobudzając ich proliferację, czyli namnażanie się. Zwiększa on także poziom substancji, określanych ogólnie mianem czynników wzrostu, których zwiększona ilość nadmiernie pobudza komórki do podziałów.

Na rozwój raków tarczycy mogą mieć wpływ również czynniki genetyczne. Większość z nich to tzw. mutacje de novo, co oznacza, że mutacje nie są dziedziczne, a powstają w komórkach spontanicznie, upośledzając ich dotychczasowe funkcjonowanie. W niektórych postaciach raka tarczycy wyróżnia się także postacie dziedziczne. Szacuje się, że około 25% przypadków raka rdzeniastego tarczycy, związanych jest z dziedziczną mutacją genetyczną.

Przebieg raka tarczycy

Przebieg, oraz rokowanie zależą zasadniczo od rodzaju nowotworu jednak w przypadku raków zróżnicowanych tarczycy obraz kliniczny jest dość zbliżony.

Wraz z upływem czasu i postępem choroby nowotworowej zaczynają powiększać się okoliczne węzły chłonne, nie stwierdza się jednak ich bolesności – zdarza się, że to właśnie powiększone węzły chłonne stają się pierwszym niepokojącym objawem, który skłania chorego do wizyty u lekarza.

Raki zróżnicowane tarczycy, a więc rak brodawkowaty, pęcherzykowy oraz rdzeniasty, rosną zwykle stosunkowo wolno i rzadko towarzyszą im inne objawy. Natomiast w przypadku raka anaplastycznego, czyli niezróżnicowanego, zdecydowanie częściej obserwuje się gwałtowny wzrost guzka z szybkim dołączaniem się objawów świadczących o naciekaniu lokalnych struktur takich jak kaszel, chrypka lub zmiana barwy głosu, duszność, zaburzenia połykania czy dolegliwości bólowe okolicy szyi.

Charakterystycznym, ale występującym bardzo rzadko, objawem świadczącym o rozwoju raka rdzeniastego tarczycy jest występowanie biegunki. Jest ona wynikiem wzmożonej sekrecji przez guz kalcytoniny. Kalcytonina jest typowo produkowana przez komórki okołopęcherzykowe (a więc te, z których wywodzi się rak rdzeniasty).

Objawy kliniczne i diagnostyka ultrasonograficzna raków tarczycy

Objawy raka tarczycy są mało specyficzne – zwykle w miąższu gruczołu tarczowego wyczuć można niewielkich rozmiarów guzek, ale nie jest to regułą ponieważ zmiany ogniskowe tarczycy mogą być zlokalizowane w głębi gruczołu, co w znacznym stopniu ogranicza możliwości badania palpacyjnego. Z tego też powodu podstawę diagnostyki stanowi badanie ultrasonograficzne (USG), które pozwala na ocenę  budowy gruczołu tarczowego oraz obecność w nim guzków tarczycy, ich charakteru, przepływów naczyniowych i okolicznych węzłów chłonnych i tkanek miękkich.

Każdy pacjent z wykrytym guzkiem tarczycy powinien mieć wykonane oznaczenie stężenia:

• tyreotropiny (TSH),
• trijodotyroniny (fT3)
• tyroksyny (fT4).

Pomiar poziomu kalcytoniny należy wykonać w razie uzasadnionego występującymi objawami (głównie występującymi biegunkami) podejrzenia raka rdzeniastego tarczycy oraz przed planowaną operacją usunięcia gruczołu tarczowego. W przypadku niskich wartości TSH przy współistniejących podwyższonych wartościach wolnych hormonów tarczycy (fT3, fT4) wskazane jest wykonanie scyntygrafii tarczycy – takie objawy wskazywać mogą, iż zmiana obecna w gruczole tarczowym ma charakter guzka autonomicznego pojedynczego będącego przyczyną jawnej, bądź subklinicznej (czyli takiego rodzaju nadczynności, w której nie stwierdza się jeszcze jawnych objawów klinicznych) nadczynności tarczycy. 

Scyntygrafia tarczycy jest badaniem, które pomaga nie tylko ocenić budowę gruczołu, ale także jego funkcje. Jest to możliwe dzięki wprowadzeniu do gruczołu substancji wyznakowanych związkiem radioaktywnym, którego rozpad jest następnie rejestrowany i przedstawiony w postaci graficznej pozwalającej na ocenę aktywności danego narządu.

Pojedynczy guzek autonomiczny tarczycy, który w USG nie budzi ‘’niepokoju onkologicznego’’ i charakteryzuje się wzmożonym gromadzeniem znacznika w scyntygrafii, nie wymaga najczęściej przeprowadzenia biopsji (komórki raka tarczycy bardzo rzadko produkują hormony), gdyż ryzyko rozwoju raka tarczycy w takiej zmianie jest zdecydowanie niższe w stosunku do guzków, które nie produkują hormonów tarczycy.

Wśród objawów, które powinny zdecydowanie wzbudzić „niepokój onkologiczny” oraz skłonić do wdrożenia pilnej diagnostyki, należy wymienić:

• obserwowany w USG szybki wzrost podejrzanej o proces nowotworowy zmiany przy czym szybki wzrost definiujemy jako zwiększenie wielkości guzka o 20% w każdym wymiarze w ciągu 12 miesięcy (kryterium to nie odnosi się jednak do guzków o średnicy mniejszej niż 1cm), 
• zwiększoną spoistość zmiany 
• nieprzesuwalność zmiany względem otaczających tkanek
• stwierdzenie obecności guzka o średnicy przekraczającej 4cm
• pojawienie się zmiany przed 20. lub po 60 r. 

Do ultrasonograficznych cech zwiększających prawdopodobieństwo złośliwości zmiany zalicza się:

• zmiany ogniskowe lite cechujące się tzw. hypoechogenicznością. Echogeniczność w ultrasonografii, to parametr, który odzwierciedla zdolność danej tkanki do odbijania fal dźwiękowych o wysokiej częstotliwości. W obrazie uzyskanym w trakcie badania USG echogeniczność determinuje jasność odpowiedniej struktury. Obszar o nieprawidłowej budowie jest odpowiednio ciemniejszy (hipoechogeniczny) lub jaśniejszy (hiperechogeniczny) w stosunku do otaczającego, prawidłowego miąższu tarczycy.
• obecność mikrozwapnień (widoczne w badaniu ultrasonograficznym jako ogniska hiperechogeniczne, czyli jaśniejsze od otoczenia)
• wysokość zmiany ogniskowej większa niż jej szerokość
• nieregularne granice zmiany
• zwiększony i „chaotyczny” przepływ naczyniowy widoczny wewnątrz zmiany
• obecność przerzutów w węzłach chłonnych szyi
• naciekanie lokalnych struktur okolicy szyi

Z kolei do ultrasonograficznych cech mogących wskazywać na ewentualną obecność przerzutów w węźle chłonnym należą:

• okrągły kształt
• brak typowej wnęki tłuszczowej
• obecność zwapnień
• chaotyczny układ naczyń krwionośnych we wnętrzu węzła
• wymiar poprzeczny węzła chłonnego większy niż 5mm

Głównym celem badania USG tarczycy i okolicznych węzłów chłonnych jest wytypowanie i kwalifikacja podejrzanych o proces nowotworowy zmian do dalszej, pogłębionej diagnostyki opartej na przeprowadzeniu biopsji aspiracyjnej cienkoigłowej.

Biopsja aspiracyjna cienkoigłowa w raku tarczycy

Biopsja aspiracyjna cienkoigłowa (BAC) jest badaniem, w którym za pomocą cienkiej igły pobiera się z gruczołu tarczowego komórki, z miejsc przypuszczalnie objętych procesem chorobowym, do dalszej diagnostyki cytologicznej. Cytologia to dziedzina zajmująca się biologią komórek – ich budową oraz funkcją z wykorzystaniem mikroskopu.

Nie zawsze jednak biopsja aspiracyjna cienkoigłowa (BAC) daje ostateczną odpowiedź na pytanie, czy dana zmiana jest zmianą łagodną czy złośliwą (rakiem). Ma to związek z tym, że w badaniu uzyskuje się jedynie zassane grupy pojedynczych komórek, a nie fragmenty tkanki. Nie pozwala to na realną ocenę budowy przestrzennej zmiany, w tym np: ocenę naciekania okolicznych naczyń krwionośnych czy podścieliska. Sprawia to szczególne trudności diagnostyczne w różnicowaniu np. pomiędzy łagodnym gruczolakiem pęcherzykowym tarczycy, a rakiem pęcherzykowym tarczycy, w których to komórki charakteryzują się prawie identyczną morfologią. W raku pęcherzykowym tarczycy, w przeciwieństwie do gruczolaka, obserwuje się m.in. naciekanie naczyń krwionośnych i okolicznych tkanek. Jest to możliwe do stwierdzenia dopiero w przeprowadzonym pooperacyjnie badaniu histopatologicznym.

Z tego też względu pozytywny wynik biopsji aspiracyjnej cienkoigłowej umożliwia jedynie wstępne, przedoperacyjne rozpoznanie raka tarczycy, na podstawie którego kwalifikuje się pacjenta do zabiegu resekcji (usunięcia) gruczołu tarczowego.

Ostateczne potwierdzenie rozpoznania jest możliwe dopiero po przeprowadzeniu badania histopatologicznego gruczołu tarczowego usuniętego podczas operacji.

Wśród wskazań do biopsji aspiracyjnej cienkoigłowej (BAC) należy wymienić:

• obecność zmiany ogniskowej o przynajmniej jednym wymiarze ≥ 10 mm i pozostałych wymiarach ≥5 mm, jeżeli nie ma w tarczycy innych zmian ogniskowych o wyższym ryzyku złośliwości;
• obecność zmiany ogniskowej tarczycy o największym wymiarze < 10 mm w przypadku obecności nasilonych klinicznych lub ultrasonograficznych cech złośliwości (takich jak m.in. kaszel, duszność, znaczna spoistość guzka, powiększenie węzłów chłonnych szyi itd.) 
• zmianę ogniskowa tarczycy bez względu na jej wielkości, jeśli stwierdzono przerzuty raka tarczycy do węzłów chłonnych lub odległe

Zmiany o wielkości nieprzekraczającej 10 mm, przy niewielkim klinicznym ryzyku nowotworu (brak wspomnianych wyżej objawów świadczących o obecności nowotworu takich jak m.in. kaszel, duszność, znaczna spoistość guzka, powiększenie węzłów chłonnych szyi itd.) należy regularnie monitorować przeprowadzając okresową ocenę ultrasonograficzną co 3-6 miesięcy i kwalifikować zmianę do biopsji aspiracyjnej cienkoigłowej (BAC) wówczas, gdy średnica guzka przekroczy 10mm lub pojawią się cechy kliniczne zwiększające ryzyko złośliwości.

Zazwyczaj w przypadku zmian ogniskowych tarczycy o średnicy mniejszej niż 5mm z biopsji aspiracyjnej cienkoigłowej (BAC) można zrezygnować, gdyż badania naukowe wykazują, że ryzyko złośliwości w nich jest niewielkie – zmiany takie podlegają najczęściej okresowej obserwacji ambulatoryjnej.

W każdym przypadku należy ocenić przestrzenne położenie zmiany ogniskowej w gruczole tarczowym i wynikające z tego techniczne możliwości rzetelnego przeprowadzenia biopsji i uzyskania wartościowego materiału do analizy i dalszych badań – biopsja zmiany ogniskowej jest trudniejsza do wykonania m.in. w przypadku zmian położonych grzbietowo czy zlokalizowanych poniżej wcięcia mostka. Dodatkowo wpływ na jej wynik mogą mieć inne choroby tarczycy, jak np. choroba Gravesa-Basedowa, w której z powodu m.in. zwiększonego ukrwienia gruczołu tarczowego częściej uzyskuje się podczas biopsji aspiracyjnej cienkoigłowej (BAC) materiał niediagnostyczny.

Leczenie raka tarczycy

Postępowanie terapeutyczne w przypadku rozpoznania raka tarczycy jest postępowaniem złożonym i wielodyscyplinarnym obejmującym leczenie chirurgiczne, leczenie jodem promieniotwórczym oraz farmakologiczne z wykorzystaniem tyroksyny (L-T4). Postępowanie ustala się indywidualnie w każdym przypadku w zależności od rodzaju nowotworu, zaawansowania choroby oraz ogólnego stanu zdrowia chorego.

Bibliografia

1. „Zarys Endokrynologii Klinicznej” pod redakcją A.Syrenicza, wyd. Pomorskiego Uniwersytetu Medycznego w Szczecinie, 2017r.
2. „Interna Szczeklika 2017/18. Mały podręcznik”wyd. Medycyna Praktyczna, Kraków 2017.
3. „Wielka Interna. Endokrynologia” W.Zgliczyński, wyd. Medical Tribune Polska, Warszawa 2012.
4. Rekomendacje Polskich Towarzystw Naukowych „diagnostyka i leczenie raka tarczycy”. Aktualizacja na rok 2018. praca zbiorowa, Endokrynologia Polska 2016;67(1):74-145